食品流通许可申请书(范本

1、NO： 35X X X X X X X X食品流通许可申请书名 称：市鼓楼IX二食朵店申请日期：XX年x月x日敬 告1、申请人应了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真 实性负责。3、提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注 明与原件一致，并由申请人或被委托人签字（盖章）。4、提交的申请文件、证件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，应当使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应认真阅读申请书及其填报说明。如有疑问，请登录，查询相关容。国家工商行政管理总局

2、监制填报说明1、主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：(1)资企业：国有企业，集体企业， 股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份，个人独资企业，合伙企业，其他企业;(2)港、澳、台商投资企业：合资经营企业(港或澳、台资)，合作经营企业(港或澳、 台资)，港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份；(3)外商投资企业：中外 合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份；(4)个体工商户；(5) 农民专业合作社。2、本申请书所称负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业或个人独资企业分支机构的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);个体工商户本人；

3、农民专业合作社的法定代表人或其他组织的主要负责人；3、本申请书所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检査等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。4、名称应当与名称预先核准通知书中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致;5、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号或房间号。如无门牌号或房间号 的，要明确参照物。6、外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。7、申请人自愿选择食品经营项目和经营方式，并在中打经营方式只能选择其中

4、的一种。经营项目允许兼项选择。经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复 印件以及出租房的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交 房地产管理部门的证明或竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋 的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复 印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。食品流通许可申请表名称市鼓楼区三食杂店经营场所X X 省(区、市)X X 市(地、区)XX县 X X X X住所XX 省（区、市）XX 市（地、区）XX县 XXXX负责人三联系电话固定

5、0591-移动138-主体类型个体工商户申请副本 数 he1份经营面积180平方米产权人三房屋使用 期限X年房屋使用方式自有E3租赁口无偿使用口E-mail邮政编码35 X XXX许可围经营项目：1、预包装食品2、散装食品3、13预包装食品兼散装食品4、13乳制品（含婴幼儿配方奶粉）5、乳制品（不含婴幼儿配方奶粉） 经营方式：1、批发2、零售3、13批发兼零售本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 三指定代表或委托代理人签字（盖章）：年 月 日年 月 日负责人情况登记表三性别男民族汉族户籍登记 住址X X 省 X X r|j X X 区

6、 X X 号件剑称及35 X X X X X X X X职务负责人任免单位联系固定:0591-移动：13-（件复印件粘贴处）负责人签字：三年 月 日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关重声明：过去五年，本人押任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销 食品生产、流通或餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款 的规定。谨此承诺，本表所填容不含虚假成分，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：三年 月 日注：负责人用请参照第二页填报说明第2项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员 分

7、类性 别民 族品全业术员 食安专技人n男汉族XX|XXkHXX省XX号X XX XX XX X K XXX 35X Xn男汉族XX 区XXXX 省XX号X XX XX XX X KXXX35X Xn性 别民族KM品全理员 食安管人n男汉XX |XXVXX ftXX号X XX XX XX X K XXX 35X Xnnn男汉XX 区XXXX 省XX号X XX XX XX X K XXX 35X Xnnnnn注 备 锚 日 单 釘 三月 訓 睚 和年指定（委托）书兹指泄（委托）三（代表或代理人）向工商行政管理机关办理 XX市XX区XX食朵丿占（名称）的食品流通许可申请相关手续。委托事项及权限：1、

8、回同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、口同意不同意修改自备材料中的填写错误：3、口同意不同意修改有关表格的填写错误：4、G同意不同意领取食品流通许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指泄或者委托的期限：自20XX年X月X日至20XX年X月X日指宦代表或委托代理人签字：匚指定代表或委托代理人联系方式：固定：0刃】-移动：3（指左代表或委托代理人明复印件粘贴处）指左（委托）人签字或加盖公章:三年 月 日注：1.指左（委托）人是指申请人。申谙人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2.委托事项及权限，由指左（委托）人选择“同意”或“不同意S并在中打第5项按授权容自行填写。食品流通许可申请审核意见表名称负责人经营场所许可围审査意见经审査，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法 第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。建议准予许可。受理审查人员签字：年月日核准意见经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法 第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证