早产儿动脉导管开放

1、早产儿动脉导管开放,动脉导管未闭,血液动力学改变,肺血管阻力 动脉导管关闭,右室负荷,左室输出,Prenatal,正常的导管关闭,生后1015小时功能性关闭 Rudolph 1961 Pediatrics, Moss Pediatrics 1963 50个正常新生儿 (2.6-4.6kg) ，每天两次ECHO，直到导管水平无血流 没有杂音不能作为导管关闭的证据 Gentile 1981 J Pediatric,正常新生儿的导管关闭,Gentile J Peds 1981,42,78,100,正常新生儿的导管关闭,Gentile J Peds 1981,86,38,早产儿的动脉导管关闭,Rell

2、er 1988 J Peds,Summary of Closure,生后PaO2，胎盘供应PG终止启动DA关闭 生后数小时的功能性关闭由管壁的肌肉组织介导 环形纤维缩小管腔，纵形纤维缩短DA DA关闭 Siassi 1969 J Pediatr 管腔内血流停止解剖关闭（数日起,早产儿中： 20 发病率与胎龄负相关 1750g 45 ； 1000g 80 NRDS： （1）NRDS严重程度 （2）PS治疗（PDA发生、出现更早） 液体治疗：生后最初数日内负荷增加 先心病中： 15 20 先心的一部分 先天综合征 高原地区平原地区 = 301,发 病 率,PDA发病率与海拔的关系,发 病 率,与P

3、DA发生率降低的相关因素 产前使用类固醇 IUGR 胎膜早破,PDA病理生理机制,功能性关闭：生后几小时或34天 解剖闭合：生后23周 收缩和扩张的平衡 收缩：PaO2、乙酰胆碱 扩张：前列腺素PGE1和PGE2、前列环素 胎龄越小 氧气的收缩作用越小 对PGE2扩张作用越敏感,PDA病理生理机制,影响导管分流的量和方向的因素 1. 血管大小：直径、长度 2. 主肺动脉的压差 3. 体肺循环间血管阻力之比,PDA病理生理机制,左 右分流 肺静脉回流量 左室舒张容量负荷（前负荷） 左室扩张 左室舒张末压 继发左房压 左心衰、肺水肿 右心衰 PH 导管“盗血”：分流 体循环血流再分布 肾、肠、脑血

4、流减少,临床表现,生后14d或生时出现症状 呼吸系统 1. 呼吸暂停 2. RDS患儿好转后呼吸情况恶化：数d、数hr 3. CLD患儿呼吸过程更复杂 心血管系统 左心衰、肺水肿、肝大 其它：尿少、喂养不耐受,临床表现,体 征 杂音：胸骨左缘23肋间 收缩期、连续性、间歇性 听诊时需脱离呼吸机 心前区搏动：左室血流量所致 周围血管征、脉压差：分流致舒张压 低血压：可能是最早的临床表现 “无声”PDA,诊 断,症状 体征 CXR： 早期可无明显变化 以后：肺血、肺水肿 晚期：心脏扩大 动态随访：发现心脏的逐步扩大 ECHO：最敏感 显示血流方向 评估心功能、心脏大小 排除其它先心,处 理,1.

5、呼吸支持：机械通气、调整参数、PEEP 2. 限制液量 分流 肺水肿：生后数周 3. HCT：4045 分流 、杂音消失 4. PGE合成酶抑制剂：消炎痛 疗效随生后日龄的增加而降低 生后34w后药物的作用有限,消 炎 痛,1. 预防性使用 生后16 d，伴RDS BW 1250g 或 1000g 0.1 mg/kg.次，qd 结果：PDA症状， 永久性关闭率， IVH， 手术 远期预后：无证据 40患儿可能不需治疗,消 炎 痛,2. 早期症状出现时用 出现任何临床体征（杂音），未心衰时 生后24 d 首剂 0.2 mg/kg，12hr、36hr后给第2、3剂 日龄7d或BW1250g 0.2

6、 mg/kg.次,消 炎 痛,3. 晚期症状出现时用 充血性心衰时 生后710 d 0.2 mg/kg.次 存在的问题： 再次用药成功率小，可能需手术,消 炎 痛,4. 导管再开放和消炎痛无效时 消炎痛治疗后2030可再次开放 原因：胎龄极低(26w)、输液过多、NEC、感染 胎龄越大，再开放的可能性越小 消炎痛第一疗程后复ECHO：预示再开放 再次应用消炎痛：大部分DA可关闭 Narayanan M, et al. J Pediatr,2000;136(3):330,消炎痛的并发症,肾脏 1540% 一过性GFR，尿量，24hr内恢复：入液量 胃肠出血 一过性粪OB(+)，无临床意义 NEC

7、发生率无 影响血小板功能：79 d IVH发生率无，程度无,消炎痛的并发症,脑血流 诱发脑缺血 不影响远期神经系统发育 Clyman RI, et al. N Eng J Med, 2000;343:728 Ment LR, et al. Pediatrics, 2000;105:485,消炎痛的禁忌证,血清Cr 1.7 mg/dL 明显肾脏或胃肠道出血 全身凝血功能障碍 NEC 败血症：控制后可用1次,处 理,5. 布洛芬 非选择性环氧化酶抑制剂 优点：不肠系膜和肾血流，肾脏副作用 10 mg/kg.d，qd3d 6. 手术结扎：药物治疗失败或禁忌,布洛芬,治疗： iv 首剂 10 mg/k

8、g，第2、3剂 5 mg/kg 预防：iv， 生后24hr内起用 46例31w，72hr无PDA： 预防组87 vs 对照组30.4 80例34w，72hr有PDA： 预防组8 vs 对照组53 2004年循证医学：523例，8个研究 Van Overmeire B, et al. N Eng J Med, 2000;373:674 Dani C, et al. Acta Pediatr, 2000;89(11):1369,布洛芬,口服： 22例，27.5w，伴RDS 鼻饲 首剂10mg/kg，第2、3剂5mg/kg PDA关闭率95.5 无出血倾向、肾功能好 需大规模对照研究 Heyman

9、E, et al. Pediatrics,2003;112(5):e354,Van Overmeire B, et al. N Eng J Med, 2000;373:674,文献检索,88例PDA早产儿 消炎痛 59例，其中26例最终手术；直接手术29例 消炎痛失败率44.1%，在VLBW中占83% 并发症、呼吸窘迫、死亡人数、机械通气时间、NICU住院时间： 在VLBW中均 结论：首选结扎 车成日等，延边大学医学院附属医院，胸心外科 中国胸心血管外科临床杂志，2003；10(2)：114,45th Annual Meeting of the European Society for Pae

10、diatric Research(ESPR,Stockholm, Sweden 18-21 September, 2004,心血管系统,大会发言：4篇（PDA） 贴报：13篇,PDA-1,生后6小时内动脉导管收缩不佳预示永久开放 生后12小时，若分流量大可严重影响体循环 4天以后临床体征逐渐可靠 早期有分流时无临床表现 1周内平均动脉压，脉压不变 临床体征落后ECHO 2天 N Evans, Royal Prince Alfred Hospital and University Sydney, Australia,PDA-2,PDA的治疗策略 预防性应用消炎痛 IVH、手术率 不改善神经和肺的

11、长期预后，不必要的治疗 早期治疗性用药：消炎痛、布洛芬 关闭70PDA 消炎痛：肾功、NEC、胃肠道出血 布洛芬：对肾功影响小 手术结扎：药物治疗无效或禁忌者 V Gournay, Nantes, France,PDA-3,PDA干预的并发症 死亡率：干预14.2，不干预12.7 消炎痛：51 脑、胃肠、肾血流，PLT功能 CLD，PVL和NEC：无证据 布洛芬：27 PPHN 轻微CLD ，不影响脑血流，不IVH 远期结果：无资料 手术：62 感染、气胸、出血、呼吸衰竭等 M Obladen et al. Berlin, Germany,理想的治疗策略,早期治疗新生儿PDA可以减少体循环低灌注后的不良后果和肺水肿 生后第三天仔细观察临床表现，并行心超检查，有利于发现PDA 根据超声来指导用药剂量和间隔期，可减少药物副作用 持续存在的PDA要进行结扎手术,结 论,要强调PDA对 ELBWI产生的全身反应 早期诊断的重要性 常规第三天行心超检查 早期短疗程应用消炎痛 保守治疗失败时，要手术结扎,导管依赖的先心,体循环血流 1. 主动脉瓣狭窄 2. 主动脉缩窄 3. 主动脉弓离断 4. 左心室发育不良Syn,肺循环血流 1. 肺动脉狭窄 2. 肺动脉闭锁 伴室间隔完整 3.