冠脉搭桥术之你问我答科普版

1、冠脉搭桥术之你问我答我们在多年的临床工作中发现，很多冠心病患者和已经做了搭桥手术的患者，对冠心病和搭桥手术了解的并不多。如果病人对 所患的疾病不了解，对手术以及手术后的一些常见问题不熟悉, 仅会增加病人对手术的陌生、恐惧感，也会产生对手术后治疗、护 理等一系列问题的担忧，对病人术前、术后的心理产生非常大的不 利影响。因此我们对临床上病人经常提出的一些问题进行了总结, 编辑了一系列健康宣教材料，希望对广大患者及家属有所帮助。什么是冠心病？冠状动脉是给心脏供血的血管，如果冠状动脉发生痉挛、器 质性狭窄或堵塞，就会引起心肌缺血甚至坏死，我们称之为“冠心 病”，也称为“缺血性心脏病”。临床上病人可以出

2、现心绞痛、心 肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死等表现。那么冠心病是怎么形成和发展的呢？动脉粥样硬化是导致冠状动脉狭窄的最主要的原因。血管内脂 质、胆固醇和其他物质在血管内壁逐渐沉积，形成脂质斑块，使血 管壁内层逐渐增厚，管腔变窄，管壁变硬，血流通过减少，这个病 理过程叫做“动脉粥样硬化”，通常始于儿童期，伴随人的一生。很多病人术前进行颈动脉超声检查也会发现颈动脉或椎动脉内存 在硬化斑块甚至导致的狭窄，也是这个原因。随着斑块的逐渐增大、增厚，可能会堵塞冠状动脉，使心脏 的供血逐渐减少，当斑块堵塞冠状动脉管径达70%以上时，心肌就会发生缺血、缺氧，表现为胸痛、胸闷、憋气、心前区不适等症状， 称为“

3、心绞痛”，通常发生于用力、活动或者情绪激动的时候，休 息或舌下含化硝酸甘油可以缓解，严重时在休息状态下也会发作。这里要补充一点，很多病人说，自己从来就没有心绞痛过， 只是有点胸闷或者心前区“说不出来的不舒服”，怎么也会心绞痛呢？其实，心绞痛的发作并不一定“痛”，大多数人不“痛”，只 是上面提到的“胸闷、不适”，还有的病人表现为“胃疼”、“牙 疼”、“喉咙不适”等，甚至有的病人完全没有任何症状，只是查 体时发现有心电图或者心脏超声异常，做了冠脉造影才发现是严重的冠心病。无论症状如何各异，冠状动脉造影是诊断冠心病的“金 标准”，如果造影结果有问题，那就是冠心病。接着说，斑块还有可能破裂，形成血栓，

4、造成冠状动脉的急 性闭塞，称为“急性心肌梗死”。病人可以出现持续性胸痛或心前 区不适，向后背部、左前臂或咽喉等部位放射，休息或者舌下含化 硝酸甘油不能缓解， 如果心肌缺血超过一定的时间， 心肌细胞将发 生永久性坏死，不能再生，如果缺血面积较大，可能发生心衰或者 猝死。冠状动脉分左冠状动脉和右冠状动脉，其中左冠状动脉经较 短的左主干后分出前降支和回旋支。 我们通常所说的 “三支病变” ， 即指前降支、回旋支和右冠都发生了狭窄。而“左主干病变”为什 么都认为比较严重呢？从下图可以看出，左主干 （下图中“左冠状 动脉”所指的位置）位于左冠状动脉的源头，就像水源堵塞了，下 游所有区域都就干涸了一样，一

5、旦这里发生严重狭窄，将导致 2/3 的心脏发生缺血，所以说比较严重。什么是冠状动脉搭桥术呢？ 所谓“搭桥”，就是取病人自身其他部位的血管，例如大隐 静脉、桡动脉或者乳内动脉，作为“桥”，为心脏供血开辟一条新 的通道，跨越冠状动脉的狭窄部位， 与远端血管吻合， 使主动脉内 富含氧和营养物质的血液绕过狭窄部位， 达到远端， 使狭窄远端缺 血的心肌重新得到血液供应， 从根本上解决了心肌缺血的问题。 冠 脉搭桥术对缓解心绞痛有“立竿见影”的效果。根据病人术前的情 况不同，许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天，便能上下楼梯。若恢复良好，一周后便能上街。术后12个月，能胜任轻便工作 术后34个月，基本复原。

6、冠状动脉搭桥手术，是目前国际上公认的外科治疗冠心病最 有效、最可靠的方法，手术成功率可以达到98%以上。可以有效的缓解病人心绞痛， 提高病人的活动能力，改善生活质量，并且减少 心肌梗死、恶性心律失常和猝死的发生，延长病人的生存寿命。搭桥手术以后是不是就不会再犯心绞痛了呢？ 冠脉搭桥手术只是解决了病人当前心肌缺血的问题，并没有 完全治愈冠心病，也并不能阻止冠状动脉粥样硬化的进一步发展， 也就是说， 搭桥手术以后， 原先没有发生狭窄的血管以及所搭的桥 血管都有再次发生狭窄或者堵塞的可能， 从而导致心绞痛复发。 但 这种再次心绞痛的几率是很低的。发生再狭窄的时间间隔因人而异。主要与病人是否合并其他

7、基础疾病， 以及冠状动脉本身病变的程度有关， 极少数病人术后数 月就可能发生再狭窄， 而绝大多数病人可以延长至数年甚至数十年。 因此，冠脉搭桥手术后仍然需要长期服药。 针对冠心病的易患因素， 例如吸烟、过量饮酒、肥胖、高血脂、糖尿病、高血压等进行积极 的控制，可以有效预防冠心病的进一步发展，避免心绞痛复发。一般认为，静脉桥的 10 年通畅率为 60，动脉桥的远期通 畅率会更高。 但由于人体可用于搭桥的动脉数量有限， 且有些动脉 因容易痉挛、 管腔太细或有病变，不适合搭桥。即使发生了桥血管 堵塞，也不必过于担心，有的病人搭了 4 根桥，术后堵了 3根，只 有一根动脉桥通畅， 也不一定能危及生命。

8、 而且随着医疗技术的发 展，即使心绞痛复发，也有相应的治疗措施应对， 比如桥血管内放 支架，或者再次手术等，都是可以的。腿部取血管搭桥会不会影响下肢功能？大隐静脉， 是人体最长的浅静脉， 自脚踝处延伸至大腿根部。 由于其弯曲度小， 具有足够的长度， 血管口径与冠状动脉比较匹配， 是冠脉搭桥手术中最为常用的“桥” 血管材料之一。人体的下肢有 深静脉和浅静脉两套静脉回流系统， 它们之间有较为丰富的交通侧 枝。取除浅静脉即大隐静脉，术后经过足够长时间的恢复，深、浅 静脉侧枝循环会更加丰富， 起到代偿作用， 对下肢静脉血的回流不 会有太大影响，也不会影响下肢的运动功能。腿部取血管后为什么会肿胀、麻木？

9、如上一问题所述，由于腿部去掉了大隐静脉，原先需经大隐 静脉回流的静脉血需要经过深部静脉回流， 建立新的侧支循环， 这 个过程需要一段时间，通常为数月。 在此期间，取血管的下肢会有 不同程度的肿胀。 经常抬高患肢可以促进血液回流消除肿胀。 下地 行走时穿戴张力较高的医用长筒弹力袜， 可以在一定程度上减轻肿 胀，但不要长时间穿戴，平卧时要脱掉。另外，由于获取大隐静脉需要切开皮肤以及皮下组织，在此 区域内的神经、 淋巴管等都会被切断而损伤， 因此手术后也会有不 同程度的麻木感，这是正常现象，不必担心。大隐静脉的取材方法有两种：一种是全程切开方法：根据所 需要大隐静脉的长度， 在小腿部采用全程切开皮肤

10、的方法取材， 一 般需要 20 到 40 厘米长的切口。 创伤相对较大， 手术后腿部浮肿比 较明显，有一定的感染几率，而且瘢痕增生可能引起患者不舒适， 影响美观， 术后肿胀的时间要长一些。 手术后下肢的活动能力仍不 受影响。由于取材方法简单，是国内应用最为普遍的方法。另一种方法是微创内窥镜取大隐静脉。就是在小腿部切开 2 到 3处 1-2 厘米长的小孔，利用内窥镜，使用特殊的器械，在皮下 组织中分离并完整取出大隐静脉。 在保证静脉质量的同时， 大大减 少了创伤，降低了手术后病人下肢肿胀、皮肤麻木、坏死和感染的 发生几率。减轻术后切口疼痛、 活动不便， 愈合快，而且更加美观。 这种方法在欧美国家

11、使用较为广泛。搭桥手术前需要进行哪些准备呢？首先进行必要的术前检查，包括验血、心电图、胸片、心脏 彩超、颈动脉彩超和冠状动脉造影，必要时还需要其他特殊检查。 其次术前需要停用口服抗凝药， 例如波立维等， 并等待一定的时间。 等这些药物在体内代谢消除， 以免增加出血风险， 但急诊手术时例 外。还要减少活动，卧床休息，避免精神紧张、情绪激动等，不要 进食过饱和用力排便，保持大便通畅，必要时可以药物协助排便。 同时为了预防术后呼吸道并发症，还要戒烟，练习深呼吸、咳嗽动 作，避免感冒。保证良好的睡眠，必要时可以服用安眠药。如果您 以前做过其他手术或服用过其他药物， 以及曾患过其他疾病， 例如 青光眼、

12、消化道溃疡、严重的痔疮、脑栓塞等，请务必告诉您的主 管医生，这一点非常重要！搭桥手术是如何进行的呢？ 冠状动脉搭桥术是取一段位于腿部的自体大隐静脉或其他 血管， 在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端之间搭桥 （见病房内展 板），使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端，以 恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血状态，解除心绞痛症状。 简单地说，就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道， 使血液绕过狭窄部位而达远端。 整个手术过程一般需要 4 个小时左 右，手术期间病人处于全麻、 睡眠状态，不会有任何不舒适的感觉。手术后病人会被送到监护室进行进一步治疗。 在监护室， 会有医护 人员 24

13、 小时全天候守护在您的身边，时刻观察您的病情变化。心外科术后什么时间能够苏醒？ 心外科手术绝大多数都是在全麻下进行，一般情况会在术后 6-8 小时以后逐渐苏醒，这与病人的年龄、循环状态、手术时间、 代谢状态、肝肾功能等多种因素有关，个别病人可能苏醒的较慢， 请不必担心。 极少数病人可能会出现脑部并发症， 完全苏醒需要较 长时间。术后醒来会有什么感觉？ 手术后醒来时，病人就已经在监护病房了。病人会感觉意识 模糊不清，有想动的感觉， 还会有口渴的感觉。 由于采用全身麻醉， 病人一开始自主呼吸功能还没有恢复， 需要呼吸机帮助呼吸。 嘴里 有一根管子，叫“气管插管”，会感觉很不舒服，但大多数都是可 以

14、耐受的。另外， 术后早期病人不能自行排尿，尿道里会留置一根 导尿管，用来引流产生的尿液。尿管会对尿道产生一点刺激反应， 使病人感觉有种尿憋、想排尿的感觉，这是正常现象。 待病人可以 自行控制排尿时就可以拔除了。 还有， 病人醒来时马上会有医护人 员发现，并与您进行交流，例如呼喊您的名字、睁开眼、点点头、 握握手、抬腿等。如果您能够听得清楚，请尽量配合做出反应，这 样有助于我们对您意识状态进行准确的判断。 以上所提到的这些不舒适感很快就会消失， 也是整个治疗过程不可缺少的一部分， 请您 不必担心和忧虑。很多病人都会担心麻醉苏醒了以后刀口疼痛怎么办。请您和 您的家人放心， 我们会根据病人疼痛的程度

15、进行针对性的治疗， 必 要时也可以进行持续镇痛治疗（镇痛泵）， 以减轻病人术后的疼痛 不适。术后第一次下床活动应该注意哪些问题？ 术后第一次下床活动之前，需要在病床边坐位适应一会，不 要由平卧直接过渡到下床，以免引起头晕、心慌等不适。第一次下 床活动， 不宜走出病房， 仅需要在床边站立或者在家人的搀扶下沿 床边慢步行走，持续时间不宜过长，一般 5-10 分钟即可。若有不 适，需要及时坐下休息或卧床。 如果病人感觉良好，可以到病房走 廊行走，如果是去厕所，必须要有家人陪护。另外，病人下床前需 要检查与病人身体相连的各类管道和导线， 尤其是起搏器导线， 切 勿牵拉。起搏器一定要保护好， 避免摔碰损

16、坏，有的病人术后早期 心率完全由起搏器起搏，一旦损坏将发生严重后果。搭桥术后需要长期服药么？ 冠脉搭桥手术只是解决了病人当前心脏缺血的问题，缓解了 心绞痛。并没有改变冠心病的致病因素，例如：肥胖、高血脂、糖 尿病等因素， 因此，搭桥术后仍需要长期规律服药。例如终生服用阿司匹林；根据血脂控制情况需要长期服用降脂药；控制好血压、 血糖；硝酸酯类需要服用 3 个月，根据术后症状恢复情况继续服用 或停药；倍他乐克有时也需要长期服用；等等。这些药的调整剂量 或者停药时间需要到医院复查，由医生为您调整，切勿自行停药。 有的药物之间有配伍禁忌或相互作用， 再加服其他药物时， 也建议 您到医院就诊， 在医生的

17、指导下用药。 药物治疗是冠心病的基础治 疗，需要长期坚持。搭桥术后饮食注意什么？ 在接受冠状动脉搭桥手术后的恢复期（一般是指手术后 1 个 月以内），通常需要增加热卡 , 蛋白质以及维生素的摄入，以促进 手术后的尽快康复。但在这以后，对冠心病患者而言， 膳食治疗即 控制高血脂症则是一项长期的任务。 因为冠状动脉搭桥手术只是治 疗了冠状动脉堵塞造成的心肌缺血， 而不是针对冠心病病因的治疗。 因此， 在饮食方面， 注意控制高脂血症的发生是预防和减缓冠状动 脉或术后再堵塞的重要措施之一。心脏手术后可以翻身么？ 很多病人因为手术后胸部有刀口，不敢翻身，身体很僵直， 家属帮忙也无从下手，这样是不对的。心

18、外科手术后， 无论是正中 切口还是侧切口， 卧床休息时病人可以仰卧位， 也可以左侧卧位或 者右侧卧位，可以变换体位。但是也不能过度， 一定不要频繁翻身、 起身坐下等，这样会增加胸部切口处受力，影响切口愈合。另外， 手术后早期胸部会有 1-3 跟引流管， 用来引流出胸腔内残留的血液。 病人在翻身的时候注意避免牵拉这些管道就可以。出院回家以后，卧床休息时病人可以翻身，选择一个比较舒服 的姿势，有助于睡眠。术后刀口问题手术后刀口问题非常常见， 也最容易被发现， 咨询的也比较多， 这里我们详细解答一下。心脏外科的手术切口通常是胸部正中切口，也有的胸部侧切口， 如果是搭桥手术，还有腿部取大隐静脉的切口等

19、等。手术后切口周围会有轻度红肿、皮肤麻木，感觉异常，肿胀， 甚至疼痛，这是正常现象，随着皮肤以及皮下组织的愈合，这些症 状一般会逐渐减轻消失。 术后早期如果切口周围疼痛， 可以服用止 痛药缓解症状， 也可以服用安眠药改善睡眠， 这些对刀口的愈合是 没有影响的。采用胸部正中切口的病人，手术中胸骨是被从正中锯开的，手 术后用钢丝重新固定起来。 一般手术后三个多月， 胸骨可以完全愈 合，年龄大的老年病人或患有糖尿病的病人，愈合时间要长一些。 在手术后早期， 如果病人活动时不够注意， 例如单手用力支撑身体、 抱小孩、移动家具或者提重物， 使固定的胸骨发生松动，病人在活 动上肢或咳嗽的时候会感觉胸前 “

20、咯噔咯噔”的响，称为“骨擦感”， 严重时钢丝可以把胸骨切断， 导致刀口不愈合甚至感染， 需要二次 手术。因此在手术后早期，积极预防胸骨松动和切割非常重要。那 么怎么预防呢？病房宣教视频里我们介绍了术后病人正确的咳嗽方法，咳嗽时 病人要将双手捂在前胸， 双上臂夹紧胸廓， 咳嗽的同时胳膊用力夹 紧，可以减轻咳嗽动作对胸部切口的冲击。另外，病人躺下、坐起 来，一定要有家人帮助，如果两个家属，两人扶住患者的肩膀和手 就可以；如果是一个家属，家属一只手握住病人的双手，置于患者 胸前， 另一只手放在病人颈部靠下的位置， 病人的双手同时握住家 属的手，对称用力，就可以帮助病人坐起来，躺下亦然。如果您感觉到上

21、面说的那种咯噔咯噔的响的感觉，您就应该格 外注意了。必须严格限制上肢的用力活动，同时把胸带打得更紧， 原则上感觉到吸气时发紧， 但不影响呼吸就可以。 还要将您的感觉 及时告诉您的主管医生。 如果发现包扎胸部切口的纱布已经被渗液 湿透，也需要您及时通知医生。一般手术后 7-9 天，病人出院前，医生会检查您刀口的愈合情 况，并给您拆线。手术后 7-9 天，只能判断切口的初期愈合情况， 不能确保以后没有问题。 您回家以后需要保留切口纱布 1 天就可以 拆掉了， 还要继续保持切口以及周围皮肤的清洁干燥， 出汗多的需 要及时到医院换药更换纱布， 并观察， 刀口周围是不是又出现新的 红肿，有没有流水或者流

22、脓等等，时间长了还有可能有线头冒出 出现这些情况，不必惊慌，可以联系您的主管医生，或者直接到医 院检查。不要自行处理，避免增加感染风险。如果伤口结痂还没有 脱落，不要强行揭掉，待其自然脱落就可以，如果刀口跟胸带摩擦 不适， 可以贴身穿一件不带扣子的体恤， 减轻胸带和刀口的直接摩 擦。胸部切口上方的颈部肿块 ：很多病人都会发现开胸手术后，脖 子下面有一块皮肤会比较突出， 用手摁上去是软软的感觉， 疼痛不 是很明显， 这是正常现象。 什么情况下不正常呢？如果您发现这个 位置肿的一天比一天厉害， 而且按上去不是软的， 而是有一定的张 力，像里面有水一样，甚至有触痛，这时需要您及时到医院检查。肩颈疼痛

23、 ：另外，很多病人出院回家以后，会有肩部、后背、 脖子和前胸处疼痛， 因个人的感觉不同表现也不同， 一般疼痛不严 重，属于正常现象， 这些不适多与手术过程中病人较长时间被动的 体位，以及手术牵开胸骨对周围组织、肋骨损伤有关， 病人需要调 整胸带的松紧、睡眠时的姿势， 适当减少卧床时间，适当室内步行 活动，调整好心态等等不必因此过分忧虑。如果疼痛影响睡眠，可 以服用止疼药或安眠药帮助睡眠， 如果长时间疼痛不适或者逐渐加 重，需要及时到医院就诊。瘢痕 ：还有的病人有瘢痕体质，胸部切口瘢痕愈合后瘢痕十分 明显，高出周围皮肤，形成突起，突起的瘢痕和衣服相摩擦，就会 导致疼痛，刺痛样的感觉。出现这样的情

24、况，尽量穿棉质的不带扣 子的内衣，减少摩擦。一般不需要特殊处理。腿部肿胀： 搭桥病人腿部取完血管后， 都会有不同程度的肿胀， 需要 2-3 个月甚至更长时间的恢复。 手术早期， 卧床时病人需要将 下肢太高 20-750px ，以促进下肢静脉回流，减轻下肢肿胀，促进 切口愈合。如果长时间水肿不消除， 会导致切口营养不良， 不愈合， 甚至因为皮肤张力过大导致切口裂开，导致感染等。糖尿病患者， 尤应注意。或者使用医用弹力袜， 在下地活动时穿上， 卧床后脱下， 避免长时间穿戴。线头问题 ：无论是胸部切口还是腿部切口，都是使用缝线缝合 的，考虑到缝线的材料、张力等因素，只有最浅的一层皮内组织是 使用可吸

25、收缝线， 皮肤以下的组织使用的缝线均不可吸收。 这部分 缝线随着组织的愈合可能移位到皮下， 尤其是线结部分， 有可能露 出皮肤看得到。 遇到这种情况不必担心， 到我院或者当地医院及时 处理就可以， 1-2 天就可以长好。个别人没有注意，会发生线头周 围感染、流脓，切勿自行挤压，必须到医院进行消毒换药，避免感 染加重或扩散。关于胸口疼痛需要注意的问题 ：一般切口周围疼痛，有按压局 部疼痛，坐位较长时间起身时， 有胸部切口出牵拉疼痛感，这些都 是正常现象。 如果术后出现的胸痛跟术前相似， 或者跟活动劳累有 关的胸痛，需要引起注意，最好到医院就诊。心脏手术后什么时间可以洗澡？如果伤口已愈合，可以开始

26、洗澡，一般在术后2 周以后，这时候胸部切口上的结痂已经褪除，切口没有红肿、 渗液，即可洗澡 淋浴。在医生没有允许之前不要在浴缸、游泳池中直接浸泡伤口。 不要使用过热的水， 那会感到头晕， 并且要避免直接用高速的水流 喷洒在伤口上。不要摩擦伤口， 清洁伤口时要使用中性肥皂，动作 轻柔， 然后用干毛巾轻轻沾干伤口。 这也是检查伤口变化的一个较 好的时间，如有红肿、渗出情况，及时和医生取得联系。搭桥的病 人腿部伤口可能恢复较慢， 一般术后 3-4 周结痂才能退去， 有的时 间还长，淋浴时应采取措施保护切口， 避免浸泡。若切口仍有渗液、 红肿、结痂未褪掉，请不要洗澡，以免感染，并及时与医生联系或 复诊

27、。心脏术后如何进行锻炼？ 心脏术后应该在自己能力的范围内适当活动，有助于早日康 复。最初可以在室内和房子周围走动，走动时要扶着东西。然后， 感觉没有困难时， 可以开始散步， 这是一个很好而且有效的锻炼方 法，这个方法可以改善血液循环，增加肌肉和骨骼的力量，开始行 走的速度、步伐以感觉舒适为标准。以后，逐渐加快步伐，以增加 心率和呼吸频率。 可以每天三次， 每次五分钟，从舒适的散步开始， 然后逐渐增加散步的时间和距离， 以自己能够耐受为准， 一天多散 步几次，比一次长距离散步更有益一些，坚持每天散步，并且把每 天的散步距离逐渐增加，只要能够耐受，可以慢慢的上楼梯，上小 山坡，在运动和锻炼的过程中

28、，如果出现胸疼，就应立即停止，出 现气短、哮喘和疲劳，也应立刻停止，如果这些症状消失了，可以 较慢地速度继续活动，然后逐日增加。在完全恢复体力之前，疲劳 是不可避免的，活动时您会感到自己的心脏跳动非常强 , 但只要心 跳规则不特别快，这是正常的，不要有顾虑。少数情况下，有人感 到心脏突然失控或跳数过快，可能感到轻度头晕、 乏力、脉搏不规 则，如果有以上情况，请和你的医生联系。以下是训练推荐。第一周 :每天二次 , 每次五分钟散步。第二周 :每天二次 , 每次十分钟散步。第三周 :每天二次 , 每次二十分钟散步。第四周 : 应该增加到每天散步一公里。 在冬季或炎热的夏天，可能无法在户外散步，如果这样，你可 以租用或买一个室内自行车或健身器，每天锻炼二次，每次30 分钟，可以代替你在户外的运动， 你可以在你的慢步机 （健身器 ）上慢心脏术后可不可以饮酒？饮酒对一个心脏病人来说，到底是有好的作用还是坏的作用， 不可绝对而论，适量饮酒是可行的， 但对有糖尿病、高甘油三脂或 心功能差的病人要完全避免饮酒， 因饮酒会加重已存在的病情。 瓣 膜手术服用华法林的病人切勿大量饮酒， 因为大量饮酒会增加心脏 的负担，同时会影响肝功能，对华法林的代谢产生影响，从而影响抗凝效果。 如果不存在