神经系统疾病的重症监护和治疗

1、1,神经系统疾病的重症监护和治疗,2,那些神经系统疾病需要重症监护和治疗,1、蛛网膜下腔出血 出现意识障碍；神经系统症状不断恶化；并发癫痫和神经源性肺水肿；出现吸入性肺炎和心律失常。 2、脑出血 出现意识障碍；CT发现脑干受 压；反复癫痫发作；心律失常；需要机械通气。 3、脑静脉血栓 出现意识障碍；CT发现出血 性梗死；癫痫；怀疑肺栓塞。 4、基底动脉栓塞 出现意识障碍；需要机械通 气。 5、颅内感染 出现意识障碍；癫痫；休克,3,那些神经系统疾病需要重症监护和治疗,6、癫痫持续状态 出现意识障碍；需要气管插管或机械通气；抗癫痫药物控制不理想；躁动。 7、格林巴利综合征 肺活量18ml/kg，

2、或下降50%；呼吸困难；临床快速进展；进行血浆置换；肺部感染。 8、重症肌无力 胆碱能危象；肌无力危象；球肌无力,4,基本设备,诊断设备 1、经颅多普勒 用于蛛网膜下腔出血后血管痉挛、急性缺血性卒中和脑死亡的判定。 2、脑电图 用于脑血管病、癫痫和脑死亡的监测。 3、诱发电位 主要是BAEP和SSEP，BAEP反映脑干完整性，如V波异常提示脑干受压,5,基本设备,监测设备 1、生命体征监测 心电图、血压、呼吸、和体温。 2、颅内压监测 。 3、血流动力学监测和脑氧供监测。 4、凝血和纤溶状态监测,6,基本设备,治疗设备 1、呼吸机。 2、血滤机。 3、支气管镜。 4、输液泵。 5、脑室外引流装

3、置。 6、腰大池引流装置,7,昏迷的监护和治疗,严重的神经系统疾病往往伴有意识障碍，意识的完全丧失就是昏迷。昏迷是临床的常见危重症，昏迷的出现提示病情凶险，病死率高。如能对昏迷患者迅速作出正确的诊断和及时果断的处理，患者才有转危为安的可能,8,昏迷程度的监测,格拉斯哥昏迷评分 睁眼动作 自动睁眼4言语呼唤后睁眼反应3疼痛刺激后睁眼反应2对疼痛刺激无睁眼反应1 言语反应 有定向力5 对话混乱4 不适当的用语3 不能理解语言2 无言语反应1 运动反应 能按吩咐做肢体活动6 肢体对疼痛有局限反应5 肢体有屈曲逃避反应4 肢体异常屈曲3 肢体直伸2 肢体无反应1,9,昏迷的定位诊断,与其它神经系统征候

4、一样，先要根据临床表现判断导致昏迷的病变部位，也就是昏迷的定位诊断。在昏迷的定位诊断中，除了影像学可以提供清晰的图像看到明确的病灶外，也可以根据临床表现来判断，这些临床表现包括呼吸类型、瞳孔变化、眼球活动压眶引起的肢体运动,10,昏迷的治疗,病因治疗 针对病因采取及时果断的措施是治疗昏迷患者的关键，一定要及早明确病因，尽可能去除病因,11,昏迷的治疗,中枢神经系统苏醒剂 选用对脑干网状结构上行激活系统有兴奋作用的药物，常用的药物包括氯醋醒、克脑醚、胞二磷胆碱以及中药醒脑静,12,昏迷的治疗,保护脑细胞 降低脑部代谢、保护神经细胞是维持生命和减少后遗症的措施，常用的方法包括人工冬眠和头部物理降温

5、,13,昏迷的治疗,处理并发症 主要的并发症包括脑水肿、癫痫、水电解质平衡紊乱、感染、循环衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭，一定要针对具体并发症，采取不同的手段，以挽救昏迷患者的生命,14,颅内压增高的监护和治疗,概念 正常人颅内有一定的压力，称之为颅内压，维持颅内压其主要是液体静力压和血管因素。一般用在平卧腰穿时测得的压力代表颅内压，成人正常参考值是8.024.0kPa，如果压力超过26.7Pa时即认为是颅内压增高,15,颅内压增高的监护和治疗,发病机制 颅内容物主要是脑、脑脊液和血液，其总容量是近于恒定不变的，当某种原因导致颅内容物增加而不能用其它部分减少来代偿时，就可引起颅内压增高。导致颅内压

6、增高的情况常见有四种,16,颅内压增高的监护和治疗,1、脑组织增加脑组织对各种损伤性因素出现反应性水肿，包括血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿和间质性脑水肿。 2、脑脊液增加脑脊液分泌增加、脑脊液循环受阻以及脑脊液吸收障碍都会导致颅内脑脊液增多，颅内压增高。 3、颅内血液容积增加颅内动脉和静脉血压增高都会造成颅内压增高，以颅内静脉压增高对颅内压影响较大。如：颅内静脉病变造成静脉回流受阻可以引起颅内血液容积的增加，导致颅内压增高。 4、颅内出现新的成份出现占位性病变，使得颅内容物增多，也会使颅内压增高。这种情况包括脑肿瘤、脑脓肿、脑内血肿、肉芽肿和寄生虫病等,17,颅内压增高的监护和治疗,临床表现

7、3.1头痛头痛呈持续性，以前额为重，卧位和用力时明显。 3.2呕吐一般不伴恶心，多在清晨空腹或剧烈头痛时出现，有时呈喷射状。 3.3眼底变化静脉迂曲；视乳头水肿、渗出和出血。 3.4抽搐急性颅内压增高或颅内压增高的后期频繁出现抽搐，可为局限性发作或全身发作。 3.5外展神经麻痹出现一侧或双侧外展神经麻痹。 3.6意识障碍由于大脑皮层缺氧和脑干网状结构受损，出现不同程度的意识障碍。 3.7瞳孔变化早期瞳孔缩小或忽大忽小。，当脑干损害时出现变大，且固定不变。 3.8肺水肿由于中枢神经血管调节障碍，出现肺水肿。 3.9生命体征变化早期血压升高，晚期血压下降。急性颅内压增高还可以伴有心率减慢和呼吸不规

8、整,18,颅内压增高的监护和治疗,脑疝 严重的颅内压增高可以导致脑疝形成。当颅内压增高明显，使得脑组织的某一部位移位，受到挤压，并被挤人附近的硬脑膜裂隙或枕骨大孔中，发生嵌顿，压迫神经组织，产生一系列紧急的临床综合征，称为脑疝。临床上常见的脑疝有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝,19,颅内压增高的监护和治疗,脑疝 1、小脑幕切迹疝又称天幕疝、天幕裂孔疝和颗叶沟回疝。指颅内压增高时，脑组织向下移位，颞叶的海马沟回被挤入小脑幕裂孔形成的脑疝。临床表现为意识障碍，患侧瞳孔开 始缩小随后散大，对光反应消失。有的可以出现对侧肢体瘫痪、去大脑强直发作、高热和生命体征变化。 2、枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，指小脑扁

9、桃体及延髓疝入枕骨大孔及椎管内。急性枕骨大孔疝表现为中枢性呼吸衰竭。慢性枕骨大孔疝表现为颈部疼痛，强迫头位，某些诱因如剧烈咳嗽、脑穿放脑脊液时可突然出现呼吸骤停死亡,20,颅内压增高的监护,颅内压增高的监护除了监测生命体征和瞳孔变化外，最为核心的监护是颅内压的监测。尽管腰穿可以测定出颅内压力但是不能作为监测的手段，目前的监测是采用传感器和监护仪连续监测颅内压，根据传感器放置的部位不同，把颅内压监测分为以下几种方式,21,颅内压增高的监护,1、脑实质监测 从右侧额区穿刺一个细小的孔，把纤维状的传感器刺入脑实质内23cm。这种方式的优点是操作简便，容易保持，不易移动。因此，这是目前应用最多的方式。

10、缺点是费用大，不能取脑脊液，拔出后不能重新放回原处,22,颅内压增高的监护,2、脑室内监测 选择右侧侧脑室额角穿刺，置入传感器。由于脑实质监测的应用，脑室监测使用相对较少。因为脑室传感器即可以监护颅内压，又可以留取脑脊液，因此在脑室梗阻的患者和需要反复留取脑脊液时，可以考虑使用脑室内颅内压监护,23,颅内压增高的监护,3、硬膜下和硬膜外监测 硬膜下监测方法是把传感器置入硬膜下，有时也称之为脑表面液压监护。此方法操作简便，免予脑穿刺。但是不容易固定，并且容易导管堵塞和感染。目前用于有凝血障碍而又必须进行颅内压监护的患者。 硬膜外监测将光学和电子传感器直接置入硬膜外，直接与硬膜接触。这种方法的感染

11、率低，监护时间长。但是由于硬膜的影响，有时显得不够敏感,24,颅内压增高的治疗,1、病因治疗 及时查明和治疗导致颅内压增高的病因是治疗的根本。 2、一般治疗 颅内压增高的患者要注意休息，抬高头位，限制液量和补盐量。保持生命体征的平稳,25,颅内压增高的治疗,3、高渗性脱水剂。这种药物只能适用于血脑屏障相对完整的患者，对于血管源性脑水肿来说，对其病变部位不能起到脱水的作用。 甘露醇是最为常用的高渗性脱水剂，一般为20的溶液。常用剂量是每次125250m1，快速静滴，根据情况可以每4h,6h和8h各1次。用药的间隔时间不得长于每8h1次。最大的副作用是肾脏损害。 甘油复方甘油注射液一般使用6-磷酸

12、果糖液体作为溶剂，目的是保护细胞膜，减少甘油的细胞膜毒性而导致的红细胞溶解。一般使用10的溶液，每次使用500m1,12/d。 甘油较甘露醇的脱水作用弱，但是作用时间长。 白蛋白以上两种脱水剂主要提高血液的晶体渗透压，而白蛋白主要提高胶体渗透压。白蛋白每次用量10g，23/d。此药脱水作用弱，只能作为以上药物的补充,26,颅内压增高的治疗,4、利尿剂 常用的利尿剂是速尿，用量是20-40mg，静脉注射，本制剂只能在颅内压急剧增高时的辅助用药。另一种在慢性颅内压增高的患者使用的利尿剂是醋唑磺胺，它可以减少脑脊液的分泌，常用量是0.250.5g，2-3/d。 5、糖皮质激素 临床和实验证明搪皮质激

13、素可以对抗脑水肿，对脑肿瘤引起的水肿效果最满意。有时用于颅内压增高的治疗，常用的激素是地塞米松和氢化可的松,27,颅内压增高的治疗,6、手术治疗 对于药物控制不满意的颅内压增高可以考虑手术治疗，包括脑室引流、去骨瓣减压和颜肌下减压、脑脊液分流等,28,癫痫持续状态的监护和治疗,概念 癫痫持续状态(statusepileptics)是指癫痫频繁发作，持续时间超过30min，在两次发作间期患者意识未恢复，症状反复发作，患者处于持续抽搐和昏迷状态,29,癫痫持续状态的监护和治疗,诊断和类型 1、全面性发作包括强直一阵挛发作和肌阵挛发作持续状态，患者表现为反复持续数分钟的抽搐，意识障碍逐渐加深，心动过

14、速，血压升高，角膜反射和瞳孔对光反射迟钝，并可出现病理反射。 2、部分性发作强直一阵挛发作或阵挛发作局限于单个肢体或单侧肢体或者面部，如果不继发全面性发作，一般不会有意识障碍,30,癫痫持续状态的监护和治疗,诊断和类型 3、非抽搐性发作包括失神发作和复杂部分性发作持续状态，可有面部的肌阵挛，面部和双手的自动症，意识水平依发作的严重程度和持续时间变化。 尽管有以上三种类型的癫痫持续状态，但是临床上见到最多的还是强直阵挛发作继发的持续状态,31,癫痫持续状态的监护,1、脑电图 脑电图不仅为癫痫持续状态的诊断提供依据，同时也为治疗效果的评价提供客观指标。一般使用无笔脑电图进行实时监测 2、心电图 癫

15、痫持续状态的患者大约50有心律失常，主要表现为窦性心动过速，也会出现房性和室性期前收缩，出现心律失常提示心室劳损或心肌缺血，这是使用阻滞剂的指征,32,癫痫持续状态的监护,3、胸部X线 胸部X线检查主要反映肺部的变化、肋骨骨折和肩关节脱位。大约1/3的癫痫持续状态患者会出现吸入性肺炎，少数患者因长时间抽搐和缺氧而并发肺水肿。 4、血气 血气监护可以及时发现酸碱平衡失调。癫痫持续状态的患者经常出现呼吸性酸中毒，有时也会并发代谢性酸中毒。大多数酸碱平衡失调在癫痫持续状态控制后24h内消失,33,癫痫持续状态的监护,5、血和尿中肌红蛋白 长时间强直一阵挛发作会使得横纹肌溶解，肌肉中的肌红蛋白大量释放

16、进人血液。并且从尿中排出产生肌红蛋白尿，肌红蛋白可以对肾脏产生损害，因此有必要监测血及尿中血红蛋白浓度床旁肌红蛋白监测一般金标免疫测定,34,癫痫持续状态的治疗,1、呼吸道管理 癫痫持续状态的患者大都有缺氧和二氧化碳贮留情况，为了改善缺氧和二氧化碳贮留、预防吸人性肺炎、防止使用安定类药物时的呼吸停止，往往需要气管插管。气管插管后，如果血氧饱和度可以改善保持正常水平，可不使用机械通气，否则使用呼吸机进行辅助呼吸,35,癫痫持续状态的治疗,2、补液 癫痫持续状态的患者要迅速开通两个静脉通道，以便于使用抗癫痫药物和补液。频繁抽搐的患者补充生理盐水，200ml/h。以防止肌红蛋白血症导致的肾功能衰竭。

17、对于有脱水征象的患者，要补充一定量的液体 、癫痫持续状态的患者很多并发代谢性酸中毒，如果血pH值低于7.0，就应该使用碱性液体，如5碳酸氢钠，以使得酸中毒得以纠正。 其他形式的水电平衡紊乱，包括钠、钾、氯代谢障碍也要纠正,36,癫痫持续状态的治疗,3、抗癫痫药物 选择合适控制癫痫的药物终止抽搐是治疗的关键，一般首选安定10mg，缓慢静脉注射。55的患者可以终止发作。另一安定类药物劳拉西泮(Lorazepam)可以4mg，静脉注射，可使80的患者终止发作。如果这两种药物不能终止发作的话，可使用其他终止发作的药物.包括苯妥英、磷苯妥英(Fosphenytoin)、咪达哇仑(Nlidazolam)、

18、戊巴比妥、利多卡因和异氟醚等,37,癫痫持续状态的治疗,4、控制脑水肿 频繁抽搐，会发生脑缺氧，脑水肿，因此需要加用脱水剂，如甘露醇和或甘油注射液。 5、抗感染 意识障碍容易并发肺部和泌尿系感染，适当加用抗生素,38,呼吸肌麻痹的监护和治疗,呼吸是维持生命的必要条件，在中枢神经、周围神经和肉病变时，可以引起服肌和肋间肌严重障碍，影响外呼吸的功能，导致通气或换气功能不全而致呼吸衰竭,39,呼吸肌麻痹的临床表现,1、呼吸困难 呼吸肌不全麻痹时，呼吸节律正常，但幅度变小，肋间肌不全麻痹时，胸廓呼吸运动减弱，呼吸频率先增快，后转为浅而慢，患者呈腹式呼吸。隔肌不全麻痹时，腹式呼吸减弱.肋间肌和肠肌广泛受

19、累时，腹式呼吸明显减弱，呼吸更为困难，辅助呼吸肌活动加强，出现抬头、伸颈、提肩等费力的呼吸动作，并且出现鼻翼煽动、紫绀、咳嗽无力、痰液瘀积等现象,40,呼吸肌麻痹的临床表现,2、低氧血症 表现为面色苍白、唇甲紫绀、呼吸困难、胸闷、心悸和心率加快.一般来讲，当血氧饱和度降至93时，心率增加40；降至72时，心率增加30。随着缺氧加重，使心搏出量减少和中枢神经系统受累，出现血压下降和精神症状。轻度低氧血症时无紫绀，此时动脉血氧分压(PaO2)6.67kPa(50mmHg)，动脉血氧饱和度(SaO2)80；中度低氧血症时有紫绀，此时PaO2为4.006.67kPa(3050mmHg)，SaO2为60

20、80；重度低氧血症时显著紫绀，此时PaO24.00kPa(30mmHg)，SaO260,41,呼吸肌麻痹的临床表现,3、二氧化碳贮留 因CO2的弥散力比O2大20-30倍，因此CO2的贮留往往发生于缺O2之后。CO2贮留时出现中枢抑制症状，同时伴有呼吸表浅，血压下降，脉压差加大，面色潮红，巩膜充血，结膜水肿。 4、酸碱失衡 正常股动脉血液pH为7.357.45，低于7.35为酸中毒，高于7.45为碱中毒。呼吸肌麻痹时，往往缺O2:和CO2贮留并存，因此出现呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒.酸中毒时表现为周围血管扩张，口唇樱红，软弱嗜睡，头痛，恶心，呕吐，尿量减少，出汗，意识障碍，呼吸深而有力,42,呼吸肌麻痹的临床表现,5、血气分析 如上所述，呼吸肌麻痹时发生缺O2、CO2贮留和酸碱平衡失调，这些情况的诊断除了依靠临床表现外，更为准确的方法是血气分析,43,呼吸肌麻痹的治疗,1、吸氧 2、机械通气 3、抗感染 4、纠正酸碱水电平衡紊乱 5、治疗原发病,44,推荐意见中华医学会重症