急诊室心律失常处理要点

1、急诊室心律失常处理要点,急性心律失常的特点,所有医生都会遇到急性心律失常，急诊室尤甚 可突然发生，且危及生命 诊断治疗要有应急反应的能力 权衡效益与风险是永恒的主题,急诊心律失常的识别,首先识别有无血流动力学障碍 意识不清？ 低血压？休克？ 心肌缺血症状？ 急性心衰,急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍,有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常 多采用电复律,急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍,无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多,急诊心律失常的识别,识别是否伴有器质性心

2、脏病？ 识别是否存在心肌缺血或心功能不全,急诊心律失常的识别,识别是否存在诱发因素 电解质紊乱？低血钾？ 血气和酸碱平衡紊乱？ 医源性因素？（致心律失常的药物，致长QT的因素等,基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系,凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理 急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等 要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序,急诊心律失常的处理风险与效益之比,对危及生命的心律失常： 多考虑对患者的主要效益维持生命 采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常： 多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙

3、,心律失常本身的处理,终止心律失常： 本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速 有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止,心律失常本身的处理,改善血流动力学状态： 快速心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑 心动过缓的处理,窦性心动过速,窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次/分，无法识别P波，易被误为室上速 有逐渐加快和减慢的特征 一般由原因，如心衰，发热等 若原因未除，一般不可强行减慢心率 强行减慢心率可带来不利后果,房颤长期处理：自然进程和处理,ESC房颤指南处理

4、流程,急性房颤的处理原则,急诊处理的目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.改善患者的症状 根据症状确定房颤治疗策略 1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者） 2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者,急性心房颤动的血栓栓塞预防,以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝 考虑复律（无论电复律还是药物复律） 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮） 瓣膜病伴心房颤动 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等,2010年ESC房颤指南房颤复律抗凝流程图,主要变化： 紧急转复，无论房颤发生多长时

5、间，都要抗凝（肝素或LMWH,引自2011年8月欧洲心脏病大会的发言,ESC2010房颤指南节律控制还是室率控制,ESC2010房颤指南心房颤动的症状EHRA分级,I级：无症状 II级：轻度症状；日常活动不受影响 III级：严重症状；日常活动受限 IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动,ESC2010房颤指南急性控制心室率,I类适应症： 急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A） 在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B） 在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C,心房颤动患者的转律流程

6、,近期发作的心房颤动,血液动力学不稳定,急诊,择期,直流电复律,患者/医生的选择,器纸性心脏病,静脉给药胺碘酮,静脉给药： 伊布利特a 普罗帕酮 普罗帕酮顿服b,静脉给药胺碘酮,存在明显的左室肥厚(1.4cm)时，不应使用伊布利特 在不同临床情况，评估患者用药的安全性,是,否,有,无,药物转复,抗心律失常药的治疗原则,1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状 2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的 3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除 4.若单一药物治疗失败,用另一种药物则可能会达到治疗目的 5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见 6.选用抗心律失常药物应

7、首先考虑其安全性，其次是疗效,药物转复AF2006与2010年指南推荐级别,药物推荐级别变化的原因,所有改变都是出于节律控制时安全性考虑 氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用 伊布利特级别下降：扭转性室速 胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率,胺碘酮使用方法与剂量的建议2008年胺碘酮指南,室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大： 静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！） 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.21.8g/d,2012E

8、SC指南：维纳卡兰,在一系列与安慰剂或其他抗心律失常药比较的试验中，维纳卡兰的转复率为50-60% 房扑效果不好 副作用有味觉改变（30%），打喷嚏（16%），感觉异常（10%），恶心（9%）。低血压（5-7%），心衰者明显。心衰患者非持续室速发生较多（7.3%） QTc延长20-25ms,宽QRS心动过速处理程序 不稳定：电复律 （2010年心肺复苏指南,心律失常处理程序稳定：12导联心电图，用药（2010年心肺复苏指南,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,在急诊情况下的诊断: 病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑 12导联心电图和/或食

9、管心电图：主要是寻找室房分离的证据 不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可,血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律 也可用抗心律失常药 建议使用胺碘酮 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内

10、用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速 不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,Tdp持续发作,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： 有诱发因素 部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制,发生获得性长

11、QT的危险因素,老年 女性 心脏和其他基础疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） 肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的QT间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致,获得性长QT的危险因素：疾病,心脏病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤） 可卡因或有机磷化合物中毒 酗酒 甲状腺功能低下 液体蛋白饮食 感染性疾病和肿瘤等,可延长QT的药物,可延长QT的药物,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱穷追不舍 静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克

12、硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴 静脉补钾，最好补到4.5-5.0 心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素 胺碘酮等药物属于禁忌,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有QT延长，没有短长短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,多形性室速,QT=400ms,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，当血流

13、动力学不稳定时及时考虑电转复,心脏骤停,包括以下四种心律失常： 心室颤动 无脉搏室速 无脉电活动（PEA） 心脏停搏（心室停搏） 成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤。其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据,心脏骤停的抢救,启动CPR并持续进行 给氧，监测 核实心律 电击（最大电量） 药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮 气管插管 治疗可逆原因 基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响,2010年AHA心肺复苏指南中对药物治疗,在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的 虽然有报道早用抗心律失常药似可增加复苏成功率，但此点尚需

14、证实 外周静脉用药后应该给20ml液体快速静注，以利药物尽快到达中心循环,室颤/无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁（III, LOE A,心肺复苏指南中关于利多卡因的意见,利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，即刻副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用 但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 (IIb ,LOE B) 起始剂量1-1.5mg/kg，无效再给0.5-0.75mg/kg，最大3mg/kg,胺碘酮在

15、室性心律失常中的应用方法,抗心律失常联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药,抗心律失常联合用药,静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量 顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果 -阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔 长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用,急诊心律失常的处理,改善血流动力学是最重要的目标 根据不同的基础疾病情况进行处理 从急诊开始关注改善