抗细菌药物的合理应用

1、抗细菌药物的合理应用,抗微生物化疗的应用和疗效,每100，000人口感染性疾病的死亡率,磺胺,青霉素,头孢和半合成青霉素,氨基甙和抗结核药物,二、三代头孢和喹诺酮,碳青霉烯类,耐药菌株的发生率,一.基本概念,抗菌药物（antibacterial agents）：指由生物包括微生物植物和动物在内，在其生命活动过程中产生的，能在低微浓度下有选择地抑制或影响其他生物功能的有机物质抗生素及由人工半合成全合成的一类化学药物的总称。抗菌药物属抗微生物药物，对病原菌具有抑制或杀灭作用 抗菌谱：指药物抑制或杀灭病原微生物的范围,基本概念,杀菌剂（bactericidal）：具有杀灭微生物能力的药物，称为杀菌剂

2、如：青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素、利福平、甲硝唑等。能够杀灭培养基内细菌的最低浓度称最低杀菌浓度（MBC). 抑菌剂（bacteriostatic）：能抑制微生物生长、繁殖能力的药物称为抑菌剂。如大环内酯类、四环素、氯霉素、磺胺类、克林霉素等。能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度称最低抑菌浓度（MIC,二.抗菌药物的作用机制,抑制细胞壁的合成。如-内酰胺类、万古霉素,影响细胞膜的通透性如多粘菌素、制霉菌素,抑制蛋白质的合成。如氨基糖苷类大环内酯类和四环素类,抑制核酸代谢。如喹诺酮类、利福平等,影响叶酸代谢。如磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇,三.抗生素的发展史,1929-Alex

3、ander Fleming发现青霉素； 1940-Florey 对军团菌、衣原体、支原体无效； 对嗜麦芽假单胞菌无效,大环内酯类,窄谱，仅对G+球菌有效，与青霉素G相似，但较弱，适于青霉素G过敏者； 对支原体、衣原体、军团菌有强大的抗菌活性； 耐药比例逐年增加（金葡菌为6070%） 分类： 14员大环内酯类：红霉素、罗红霉素、克拉霉素 15员大环内酯类：阿奇霉素 16员大环内酯类：白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素,各种大环内酯类抗生素的特点,氨基糖苷类,主要对G-杆菌敏感（绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、粘质沙雷氏菌等）。 庆大霉素对部分敏感的金葡菌有效； 主要副作用为耳毒性和肾毒性； 肾毒

4、性：卡那霉素=西索米星庆大霉素=丁胺卡那妥布霉素链霉素。 耳毒性：卡那霉素链霉素庆大霉素丁胺卡那妥布霉素。 具有抗生素后效应（post antibiotic effect, PAE）：血药浓度低于MIC后仍有抑菌作用，也可见于喹诺酮类和大环内酯类。 因血药浓度低，除尿路感染外，一般都与-内酰胺类或大环内酯类联合应用,喹诺酮类,抗菌谱广，对大部分G-杆菌有良好的抗菌活性，且对G+菌也有效，一些品种对分枝杆菌、军团军、支原体、衣原体也有效； 作用机制是抑制细菌的DNA促旋酶；天然耐药率很低； 口服生物利用度好；毒副反应小 对组织和吞噬细胞有较强的渗透性，体内分布广；可日一次或两次给药。、与-内酰胺

5、类和其他药物相比，对G+球菌的抗菌活性较低； 由于广泛使用，耐药速度加快，特别是对MRSA、肠球菌、淋球菌和假单胞菌属； 致承重关节病，孕妇、儿童、青少年禁用,常用喹诺酮类药物的分类及特点,七.合理使用抗菌药物1.及早确立病原学诊断,血培养 用药前多次抽血培养； 成人标本不少于10ml ； 注意无菌观念。 尿培养 .外阴部清洁消毒； 留取中段尿； 必要时导尿和膀胱穿刺。 痰培养 漱口、留取深部痰； 镜检：中性粒25/LP ，上皮细胞10/LP 生理盐水冲洗标本，取中心部标本接种,合理使用抗菌药物2.掌握选用药物的抗菌作用和药动学特点,喹诺酮类对G-杆菌具有高度的抗菌活性，而对溶血链球菌、肺炎链

6、球菌则较差，对于急性的呼吸道感染，如扁桃体炎、急性鼻窦炎，CAP等不适宜，而对于COPD、支扩继发感染则适用； 三代头孢菌素对G-杆菌作用强，但对金葡菌等球菌作用较差，因此对于金葡菌感染及预防均不使用； 绿脓杆菌和克雷伯杆菌对氨苄青霉素天然耐药； 氨基甙类对G+球菌作用差，显然不能用于急性呼吸道感染的治疗。 -内酰胺类抗生素除头孢曲松（68H）外，T1/2都很短在1H左右，而且此类药物的杀菌作用为时间依赖性，为保证MIC应间断给药，而不能日一次或两次给药,合理使用抗菌药物3.按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药,老年人： 胃肠粘膜萎缩，口服药物吸收减少; 体力活动减少，肌注药物吸收液减少；

7、肝肾功能减退，药物半衰期延长,妊娠期,A类：已证实对胎儿无不良影响； B类：动物实验及在人类未证实对胎儿有害； C类：对动物及人无充分研究；或动物有害， 人无报道； D 类：对胎儿有危害迹象； X类：已证实对胎儿有危害,可使用B类（青霉素类、头孢类、非酯化大环内酯类、林可霉素类、磷霉素,妊娠期,血浆容量增加，肌酐清除率增加，通过肾脏排出的药物需略高于一般常用量； 肝负荷增加，易遭受药物损害，避免使用四环素、红霉素酯化物； 避免使用喹诺酮类、SMZ-TMP、甲硝唑、氯霉素； 可使用B类（青霉素类、头孢类、非酯化大环内酯类、林可霉素类、磷霉素,肝功能减退时,不需调整用量：青霉素G、头孢唑林、头孢他

8、定、氧氟沙星、氨基糖甙类、万古霉素； 禁用：氯霉素、利福平、异烟肼、红霉素酯化物、二性霉素B、四环素、磺胺类; 肝肾两途径排泄，需减量应用：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、培氟沙星、环丙沙星； 虽经肝脏排泄，肝病时清除减少，但无明显毒副作用，可减量使用：大环内酯类（非酯化物）、林可霉素、克林霉素,肾功能减退时,维持原量：大环内酯类、利福平、多西环素； 轻度减退时维持原量：中、重度需减量：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟，可给原量的2/3； 主要经肾排泄，对肾脏无明显毒性或轻度毒性，剂量需适当调整：青霉素、头孢他定、头孢唑林、氧氟沙星； 剂量必须严格减量：主要经肾排泄且有

9、明显肾毒性：氨基甙类、万古霉素、多粘菌素； 避免使用四环素、呋喃类、磺胺类、氯霉素：四环素加重氮质血症，呋喃类产生神经毒性，磺胺类易发生结晶尿和血尿，氯霉素的代谢物具有骨髓抑制作用,目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物,八.预防用药在外科领域的应用(1,1.清洁手术：(1-5%)手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损 伤，也不涉及呼吸道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。（1）一般不要预防用药；（2）在特殊情况下可考虑预防：手术范围大、时间长，污染机会增加；手术涉及重要脏器，

10、如头颅、心脏、眼内；异物植入手术：心瓣膜植入、起搏器、关节置换；高龄或免疫缺陷者等高危人群,2.清洁污染手术：(8-15%)上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道，或经以上器官的手术，如：经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、开放性骨折或创伤手术。本来就存在寄殖菌群，故需预防用药,3.污染手术:(15-20%)由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类需要预防用药。 4.术前已存在细菌性感染的手术:(30-40%)属于治疗性应用抗菌药，不属于预防应用范畴。如，腹腔脏器穿孔腹膜炎，脓肿切除术、气性坏疽截肢术等要规范治疗,外科手术预防用药

11、（2,抗菌药物的选择：切口感染葡萄球菌一代头孢。 手术部位或全身加用甲硝唑 给药方法： 类手术：术前0.52小时或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。 类手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 类手术：可依据患者情况酌量延长,预防用药在外科领域的应用(3,预防用药在外科领域的应用(4,Thank You,九.社区获得肺炎的经验性治疗,主要病原体2004年国内资料： 支原体 20.7% 肺炎球菌 10.3% 流感嗜血杆菌 9.2% 衣原体 6.6% 肺炎克雷白 6.1% 军团菌 5.1,一)社区获得性肺炎（community acquired pneumonia) ,CAP门诊治疗（轻度-中度,二)需住院治疗但无需进住ICU的CAP患者,三) 重症CAP需入住ICU治疗,无绿脓杆菌感染的危险因素（近期抗菌药物治疗；激素治疗；支扩；免疫抑制）- IV-内酰胺类（头孢曲松、头孢噻肟、四代头孢、碳青霉烯类、特治星）加大环内酯类或新