母婴保健技术服务执业许可校验申请书doc

1、母婴保健技术服务执业许可校验申请书申 请 单 位 （章）法定代表人 （章）（主要负责人）登 记 号： 申 请 日 期 年 月 日填 表 说 明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2表1医疗保健机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5表1服务对象填写要求同4。6表1法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7表2在每项空格

2、中填写相应的人数。8表2人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。9表3设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。表1 医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号开展产前诊断具体技术项目：遗传咨询 医学影像 生化免疫 细胞遗传 分子遗传所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他（）主管单位名称服务

3、对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员（）机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性 别男女主要负责人姓名性 别男女出生年月专 业出生年月专 业职务职 称职务职 称最高学历最高学历服务方式社区母婴保健 门诊住院家庭病床巡诊其他床 位 数备注表2 人 员 情 况申请单位：职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医

4、士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验 师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员表3 母婴保健技术服务仪器设备情况申请单位：婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称（1）妇科检查台、检查床（1）型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸镏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台（1）手

5、术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手术包（12）热循环仪、液体混合器（7）供备、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸镏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它注：栏目不够请另附页。表4 产前诊断人员变动情况

6、表申请单位：姓名年龄学历职称专长承担何种产前诊断技术项目有无该项目合格证专职/兼职专业培训时间、地点备注注：本表只填写较上次批准时变化的人员情况。没有变动的，在备注栏予以说明；人员减少的，在备注栏填写减少的人数。表5 设备配置变动情况申请单位：科室名称新增设备已报废设备设备名称数量设备名称数量B超室细胞遗传室生化免疫室其它注：本表只填写较上次批准时变化的设备情况。表6 场所变动情况申请单位：科室名称上次批准时目前面积(平方米)卫生标准(类)面积(平方米)卫生标准(类)遗传咨询门诊诊室：诊室：独立候诊室：独立候诊室：检查室：检查室：超声影像检查室诊室：诊室：诊室：诊室：生化免疫实验室检验室：检验

7、室：生化免疫室：生化免疫室：细胞遗传实验小手术室：小手术室：接种培养室：接种培养室：标本置备室：标本置备室：实验室：实验室：暗室暗室洗涤室：洗涤室：分子诊断实验室试剂贮存/准备室：试剂贮存/准备室：样本制备室：样本制备室：核酸扩增室：核酸扩增室：核酸产物分析室：核酸产物分析室：其他产科门诊室：产科门诊室：宣教室：宣教室：表7 网络组织变动情况新增协作机构名称退出协作机构名称医疗机构伦理委员会意见：负责人： 年 月 日 医疗机构意见：负责人： 公章 年 月 日 上级主管部门签署意见：负责人： 公章 年 月 日 省级专家组评审意见： 专家组签字： 年 月 日省级卫生行政部门审批意见审查人员意见 承

8、办人： 年 月 日 复核人： 年 月 日行政审批办公室负责人意见 负责人： 年 月 日核准登记事项登记号（医疗机构）： 医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人：（主要负责人）所有制形式：服务对象：服务方式：注册资金：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：母婴保健技术服务执业许可校验申请书 （示范文本）申 请 单 位 妇幼保健院 （章）法定代表人 唯一 （章）（主要负责人）登 记 号： M45010321000100001申 请 日 期 2008 年 3 月 17 日填 表 说 明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2表1医疗保健机构代码按照卫统发（

9、1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5表1服务对象填写要求同4。6表1法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7表2在每项空格中填写相应的人数。8表2人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。9表3设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。表1 医疗保健机构简况机构名称 妇幼保健院机构评审

10、批准等级：三级乙等登记号 M45010321000100001开展产前诊断具体技术项目：遗传咨询 医学影像 生化免疫 细胞遗传 分子遗传所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（1）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他（1）主管单位名称 广西壮族自治区卫生厅 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员（4）机构地址 南宁市路号电话真政编码 530028

11、法定代表人姓名唯一性 别男女主要负责人姓名唯一性 别男女出生年月1956.6专 业妇产科专业出生年月1956.6专 业妇产科专业职务院长职 称主任医师职务院长职 称主任医师最高学历本科最高学历本科服务方式社区母婴保健 门诊住院家庭病床巡诊其他床 位 数 503张备注表2 人 员 情 况申请单位：妇幼保健院职工总数 1384 其中卫生技术人员数 1031 行政后勤人员数 353妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士22521儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士32311婚检专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医

12、师医 师医 士助产士33513312儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士32632遗传主任医师副主任医师主治医师医 师医 士科室22321泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士21442检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员249105医技科室主任技师副主任技师主管技师技 师技术员323125护理专业主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员2342248316134表2 母婴保健技术服务仪器设备情况申请单位：妇幼保健院婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称(1)妇科检查台、检查床30(1)B型超声诊断仪3(2)男、女婚检常规器械40(

13、2)普通双目、三筒研究显微镜2(3)听诊器、血压、体重计30(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱2(4)化验和X光机辅助设备2(4)普通电冰箱、普通离心机2(5)其它(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器2终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台3(1)手术床、器械台、柜一套/间(7)大容量普通、台式高速离心机3(2)负压吸引器、冲洗设备一套/间(8)低温电冰箱、恒温水浴箱2(3)照明灯、紫外线消毒灯各一个/间(9)低压、高压电泳仪2(4)常用消毒药品或制剂戊二醛(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器2(5)必备抢救设施及物品一套/间(11)普通天平、分析天平3(6)手术包个(12)PCR热循环仪、液体混

14、合器2(7)供血、配血、输血设备个(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器2(8)供氧、抢救监护设备一套/间(14)三用紫外分析仪3(9)消毒设施(高压灭菌锅)2个(15)紫外分光、荧光分光光度计2(10)有关检验等辅助设施有专门的检验科(16)酶标仪、同位素检测仪2(11)转送危、重病人设备医院有救护车(17)其它注：栏目不够请另附页。表4 产前诊断人员变动情况表申请单位：妇幼保健院姓名年龄学历职称专长承担何种产前诊断技术项目有无该项目合格证专职/兼职专业培训时间、地点陈30本科主管医师超声产前诊断超声产前诊断有专职2000.1 医科大学以下空白注：本表只填写较上次批准时变化的人员情况。没有变动的，

15、在备注栏予以说明；人员减少的，在备注栏填写减少的人数。表5 设备配置变动情况申请单位：妇幼保健院科室名称新增设备已报废设备设备名称数量设备名称数量B超室无无细胞遗传室无无生化免疫室无无其它注：本表只填写较上次批准时变化的设备情况。表6 场所变动情况申请单位：妇幼保健院说明：场所无变动。科室名称上次批准时目前面积(平方米)卫生标准(类)面积(平方米)卫生标准(类)遗传咨询门诊诊室：诊室：独立候诊室：独立候诊室：检查室：检查室：超声影像检查室诊室：诊室：诊室：诊室：生化免疫实验室检验室：检验室：生化免疫室：生化免疫室：细胞遗传实验小手术室：小手术室：接种培养室：接种培养室：标本置备室：标本置备室：

16、实验室：实验室：暗室暗室洗涤室：洗涤室：分子诊断实验室试剂贮存/准备室：试剂贮存/准备室：样本制备室：样本制备室：核酸扩增室：核酸扩增室：核酸产物分析室：核酸产物分析室：其他产科门诊室：产科门诊室：宣教室：宣教室：表7 网络组织变动情况新增协作机构名称退出协作机构名称无无医疗机构伦理委员会意见：该院在母婴保健技术执业许可证有效期限内严格按照中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国母婴保健法实施办法及相关诊疗规范从事母婴保健技术报务工作，没有违反相关的法律法规及道德行为规范等，同意申请执业校验。负责人： 2008年 3 月 17 日 医疗机构意见： 同意申报。负责人：唯一 公章 2008年 3 月 17 日