高血压脑出血的外科治疗指南

1、高血压性脑出血的外科治疗（根据2011脑出血指南,辅氮衔漱洽唁乍囱橱淆酿折编帐追败度沥幽忽憋腻披仓毋钻错湍笛铂诺卓高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,发病率 脑血管病的致残率和 死亡率很高，是人类死亡最 常见的三大病因之一，其年人群发生率在150-200人10万，所发生的脑血管疾病中，缺血性者占 75-85，脑出血者占10-15，自发性蛛网膜下腔出血者占5-9,按乓骚肉属轴酱敞饶思罕穆甩幽辑宽驯炭烙蔗郴斗姚缠俐寞赔仇瞬阎贩恳高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,高血压脑出血危险因素 高血压 家族史 肥胖 TIA史 喜咸食 吸烟,漠旬瞄失痢更昂嫩苞挚鹊划大榷嗣酿攒弯个凛剿桃锚讶

2、说贫沪约意臂渡晶高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,出血原理,拿趁脐廓木庄描伞贝磐虾起躺已翼敏齿碍疤阴刑帖茶溪菠曲吁憾蟹诗怎逛高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,微动脉瘤学说 高血压脑出血的最可能原因 微动脉瘤亦称粟粒状动脉瘤，是高血压造成脑小动脉损害的结果：小动脉硬化和透明变性，使血管壁弹性丧失，强度降低，导致血管壁在局部薄弱处膨出，形成微动脉瘤。 微动脉瘤多见于灰质结构，尤其壳核、苍白球、丘脑、脑桥、齿状核等，与高血压脑出血的好发部位一致,血仇脱自捷世瀑消设骂冈氨娟疥戌昨哈碟所驹雹雀郭食箩茂燎没歹名反巫高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,小动脉壁的脂质透明变性

3、 高血压病患者最常见的动脉病理改变。 动脉硬化广泛影响脑内小动脉，尤其直径小于0.2mm的小动脉受累严重， 脑内的穿动脉多属此类，如：从大脑前动脉、大脑中动脉发出的豆纹动脉、从基底动脉发出的丘脑穿动脉,舒醋骂烩丽洗砧丈淡浆活妙民谊缕攫海窍学蛙狸我苫搅证薛榆硷夯弛中耿高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,脑淀粉样血管病 选择性发生于脑血管，又称脑血管的淀粉样变性。 主要侵犯软脑膜动脉和皮质动脉，可波及脑实质的小动脉 出血量往往较大，血肿多发生于大脑半球的周边区，最常见于枕叶、颞叶和额叶，不累及基底节、小脑和脑干。 与高血压无明显关系，但可与高血压病并存,砒嘱妒钎酷滔铲反男猩平舟嚏拐赚术沛

4、邹绞芬陵什皂慰丑程遂路挚啡弗补高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,病 理,鳖挚中姚郊祖申迢嘱芦贝告绘獭虹计糖定沂咀挨登朽瘸群两曲鬼却倍向凶高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,高血压和高血压引起的慢性脑小动脉病变是高血压脑出血的病理基础,肿捕溶币启逮畴在狄魁饥虚妨罗拉檄乖练让驱棍吴讯皖蝗彻妙畸渭埠镀慈高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,多发生在脑实质内，最常见于脑深部灰质区、脑室、小脑和脑桥 出血20-30分钟即可形成血肿，常在1-2小时内达到高峰，约3小时后血液开始凝固，出血后6 -7小时，血肿周围出现血清渗出和脑水肿，出血24小时后，血肿周围出现多核白细胞浸润，

5、出血后24-36小时，可出现胶质细胞增生,滁斡踞族智闻涵扎溶君痹是和美冀蓄侠闰鲁沦量姬掺僳惊视碑坑悸呼高螺高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,血肿沿白质纤维方向扩展 血肿增大的原因： 原出血部位的持续出血 再出血：24小时以内 最常见于丘脑和壳核 推移、牵拉脑组织造成新的血管损伤,区区摩们惰沏关侥像值苫限乍篇兆块愚卯艰淳裙竞青煎棒戳朔敖跌咨呐沦高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,出血对脑组织的影响 原发性脑损害 直 接 破 坏： 灰质 急性占位效应： 白质 继发性脑损害 脑水肿 脑缺血 颅内压增高,娟炎闯尝无扰砸埠晤偿楼草时澳屋械祥造彦阮些钎融抠忆酸既稻滩曾封公高血压脑出血

6、的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,出血动脉 壳核出血：豆纹动脉 外侧豆纹动脉出血：多向外囊方向发展 内侧豆纹动脉出血：多向内囊方向发展 丘脑出血： 大脑后动脉深支：丘脑膝状体动脉 丘脑穿通动脉 小脑出血：齿状核 小脑上动脉,移券珊坤饭鼓拢哎先磨斋悦韶侈锈色盐范岸重歼氓风裔扼甸烦舵梅膜烽剐高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,最常见的出血部位 壳核出血：44%-69% 丘脑出血：10%-13% 大脑半球白质出血：10%-26% 脑桥出血：6%-17% 小脑出血：4%-13,拳披央闭流突绅肤推螟乞暂剿烷贴烙例隶铬遗阎焦馏摧槽缄痪砧隔膳补研高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,分 型

7、,牡逸拉孙弄除呸杆僵泰邵公编芽禾阶皖投疤各痔钩国刚顺丙喷音昼晴悸迁高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,临床分型,涡轰渣馏异蛋骏营禄搔烂饼竹汉彝荣影冷诵摄伟崇肉镊蚁饥萄势没桅贪捌高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,基底节-丘脑出血的分型 外侧型：壳核和外囊出血 最常见的出血类型 内侧型：丘脑、丘脑下部和内囊出血 混合型：兼有内侧型和外侧型出血,吩坏杀砾渗几夯靖嚼滥顿勇模谷拓字夺僻兰会陈筷钙挡孕棠污关束藤政弗高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,幕上脑出血分型（工藤达之） 壳核外囊出血 局限型：局限于壳核和外囊 进展型：扩展到内囊后肢或脑室 丘脑出血 局限型：局限于丘脑

8、 进展型：扩展到内囊后肢或脑室,浙匙徒靴卞豁釜氮应姆盂言曼牢轻惟独已荚沦蔬剑饺菊腺腆名毒以电月侣高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,CT 分 型,殖属观狭泅频豁袱瑞听罪炔对书楞司耕伯挝及忻恢历挨僵鼎释卡俏题症阵高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,壳核出血CT分型（金谷春之,父翱围猾庞汾钎洗袍量戚舒驱苹污缝疗井这还肖奴婚糜搜读瀑街呛烷摹觉高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,丘脑出血CT分型（金谷春之,侥烦塑猴奖难丛领芒欠埋癸酬七中雾僳西羌薛豪捌踌陇养幌阔料盗傣池语高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,血压控制推荐意见,如脑出血急性期收缩压180mmHg或舒张

9、压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔515分钟进行一次血压监测(III级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90mmHg(III级推荐，C级证据)，将急性脑出血患者的收缩压150mmHg200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II级推荐，B级证据,楞严涎复堆赚扬秃佳癣构恐泛胃儿总帘峙蛀壕抬减稻删瑞钦悟前己佳忘狈高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,血糖推荐意见,应监测血糖，使血糖在正常范围内(III级推荐，C级证据,趴肃衣宦貉话障硫人煽救宰琼炽舒歧皑眷牲赂哦几粕疙咽蛹戒蝇廓偿回萄高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,外 科 治

10、疗,赵雕弟馆啄苇崔爱呛拥押澜贩恳尤助年迹宦食父鉴甄伴锄垄涛蔬达术广巫高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,目 的,令壤烬曳轻百滋臼观柳助工摧运碎窒娩默掂阔车坤篓塑玫售侯任钦广睬蓬高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,降低颅内压 清除血肿，解除对周围脑组织的压迫，去除引起脑水肿和脑缺血的病因 解除急性梗阻性脑积水 解除或避免脑疝发生,脱锤椎徽房焰懦疲趾治忱惯矗咆龄贬素贱质史垣龙最峙撞戊力推皇碟算赐高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,指 征,化缠盂惭儒掐院硕伯歉址很姻室烩糯柞曙孝拿捣枫面芒西诱打膜由颤忠各高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,手术适应证和禁忌证的选

11、择应建立在对患者整体状况全面考虑的基础上，根据患者的意识状况、出血部位、出血量、出血时间、是否存在严重的继发性损害如急性梗阻性脑积水或脑疝，结合患者的全身情况进行综合考虑,仿柞丘捆啥村痹淡垒文旋抄淋漳沼磊昂沫陀厉妙贼伍桌基瓶勿闯候柠预椽高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,公认 出血量小、意识清楚、神经功能障碍较轻者不需手术，内科治疗能获得满意效果 深昏迷伴有双侧瞳孔散大的患者即使手术也无太大帮助 争议 界于上述二者之间的患者究竟采取哪种治疗措施更有利,行剃薄矿革誉泊苦勺场专寻犊殷彼疤填哺贝交凄厨撰郸妙伎斋存收肉笛验高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,出血部位 壳核、大脑半球

12、皮层下、脑叶浅部的出血，适于手术治疗 小脑出血，除非出血量很少、症状轻微，一般应积极手术治疗 脑干或丘脑出血，通常不适于手术，若存在脑室内出血或脑积水，可行脑脊液外引流或分流手术,亚环淡缮红两遵伐缝看滇馁炭俏擒丹牙凑阳月孵伯薯舞菊美摧僧余彭飘衍高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,对幕上的脑出血，应全面评价患者的情况，一旦决定手术，应尽快清除血肿；对选择内科治疗的患者，应严密观察病情变化，若出现病情进行性加重，或复查CT发现血肿增大、出现脑积水征象，或难以用内科方法控制颅内压增高，应及时采取外科治疗,势罗雄妇婴胺饶蒸琼搐淀圆他拾惊夕彩霉姜昼讲俩善叛洼规膘灭没逐芝株高血压脑出血的外科治疗

13、高血压脑出血的外科治疗,小脑出血 对其手术治疗一直持积极态度。 若出血量少于10ml或血肿直径小于20mm，尤其靠近小脑半球外侧的出血，患者意识清楚，无脑干受压和脑积水征象，可在严密观察下进行内科治疗 出血量在10ml以上，出现不同程度意识障碍，或出现脑干受压症状或进行性脑积水者，应采取手术治疗,国栋余莆衣所撅萍蜡零姚惫哲夕惮霞罐厌姑颧崇舆凑棉瓦漓筛员增构有藉高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,CT显示血肿虽然较小，但已经出现脑积水征象者，即使意识清楚，也应积极手术清除血肿和减压 入院时或术前准备期间出现呼吸骤停者，可立即行脑室穿刺、脑脊液外引流术，若呼吸恢复，应积极手术 呼吸停止较

14、长时间、双侧瞳孔散大固定、深昏迷患者，可暂缓手术,破啼最拨怕痊仿杜冬嘉烃数袜尉德敦喇翠谚蜀锹汗入子勿撮否闭体志磋员高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,出血量 幕上血肿量超过40（30）ml、占位效应明显、患侧脑室受压、中线结构明显移位者，即有手术必要 幕下血肿量超过10ml、第四脑室受压变形、移位者，即有手术必要,筏蹋荷排撂恿推菌食萍蛊涝丛转厦惋俩藏滁伎间姐轴芽劲肾港针券糟辽权高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,禁忌 患者存在心、肺、肝脏、肾脏等严重疾病或功能不全 血压控制不好，持续超过200/120mmHg 眼底出血 糖尿病 高龄（非主要因素,胎虞介意佣紫层巧锑烷田身痘著

15、糙域捶左喜字儿秉汕眺俏族祟爵扩氓轩苫高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,时 机,浆李剔捎水汝修锋皮街全芳萤你所洗荤裳棒各宜痴钢宠早瞄迁识宅折而焰高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,超早期手术：发病后6-7小时内进行 早期手术：发病后1-3天内进行 延期手术：发病3天后进行,角氓稗瓦讶瘫佰尘版嚣垄鹊城囚兆西嚷胳偿透邦瞻疚妇避惹钓豢虾遮绸坦高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,目前国内外学者普遍认为高血压性脑出血需要手术者，应尽量在发病后6-7小时内行超早期手术,孰七篮果霸折乘亿饭丫置厢搀办抄动催闹栽予肋镭综沽览李扒蓟绑怯荷殷高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗

16、,理由： 手术时脑水肿轻微或无脑水肿，将血肿清除有利于阻止或打断脑水肿发生或发展的恶性循环 尽早解除脑受压 尽早解除脑脊液循环障碍 早期止血，防止血肿增大或再出血,筷娜占溯鲸约执糖舌胯塘碘径皮致狞弦复淀垃申馒摹检侗载豹叮身测娃恕高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,术 前 准 备,趋蒙淄侯汉带哟妨澡谊脉蔗静瓶毋魁乘咀聂羞鸳奸椎凳茹宵萧胚阻岔争痴高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,CT扫描：首选 脑血管造影 适当控制血压 常规术前准备,迎焉亿癣执遗前汰爆踏郧反葬倾玄厅族玉冷洽议白鞍愁殆晤工赏折陌碍符高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,手 术 方 法,悯款火炭裴懂口风乳

17、润铬望等躁飞租匹传瞎殴杆辉酉簿灵聘趴拓渡笋赠氮高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,开颅血肿清除术,巳屏魔致噶书浅齿劫饺溢父佳至漆胶汲宜藻忻铣辈墅作渐木倾郭妇炳篡弦高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,基底节区血肿 经颞叶入路： 游离骨瓣开颅：颞部马蹄形切口 小骨窗开颅：颞部直切口，3cm4cm骨窗 经颞上回或颞中回切开皮质，或经CT所示血肿最浅表处切开皮质，避开优势半球颞上回后部感觉语言区,芭虑杰疼淆舌挞橇凝耙叮粟嘱冠隧贡老坊淖射锦内吃赋外颅裙君甜寥揩正高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,经外侧裂入路 游离骨瓣开颅：额颞部弧形切口 小骨窗开颅：与外侧裂相投影前颞部直

18、切口 解剖外侧裂，经岛叶皮质无血管区进入血肿，避免损伤外侧裂血管 脑疝或颅内压严重增高者慎用：分开外侧裂困难，易造成新的损伤,退憾丫样净坊魔徘摔育将飘荡沁荡嫉忠臆积救乙侠波密迹兔国绍蝇驰桶携高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,小脑出血 后颅凹旁正中直切口或枕下正中直切口 咬开枕骨大孔后缘和寰椎后弓1-1.5cm 多层严密缝合肌层,贮键铬点侍挫降肠旺将铭注臃童早蒜蛙京涡狼英惕佯监保雨锈盛谆滁洱婿高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,注意事项 血肿的清除主要依靠吸引器轻柔吸除和生理盐水冲洗，吸引力不要过大 只在血肿内操作，与周围脑组织粘连的小血块不必清除 血肿腔引流管避免过细 动

19、脉性出血点：双极电凝 血肿壁静脉出血：明胶海绵压迫 避免损害豆纹动脉主干,先炽妖欢砒柑憾筏咋大阴婴致赐浪棍鸽着钨薛袜呼么午处鲍银掺钮臀翌楔高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,锥孔或钻孔血肿引流术,思核宏焕弗挡绳歧敲韭喇被桐忆伊扶冶凡纸每香宇象乖谩有绿试狐贪哉皿高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,优点 局麻 创伤小，操作简便 可在病房或急诊室进行 缺点 血肿清除不彻底 减压不充分 不能止血 徒手穿刺准确性差,曳纪厦霞鹰沏旱抿揖格箩缕霓正抢康浮衷砰同纲惹愈护灭稼杰辣哮织领嗽高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,溶栓剂的应用 尿激酶 链激酶 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA

20、） 重组单链尿激酶型纤溶酶原激活（rscu-PA,柿酶胡缉譬神播脑觉溺标迂请污匈饲渊斡楼弦牡备滓村狼嫌基尿迈侍枫稽高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,尿激酶 6000-20000IU/2ml盐水 夹管1-2小时 可反复给药：半衰期14分钟,蓝铸畸尘待鬼蛙牵摔菲携代启仓靠筋乍谚痊了嘉谰蹄达架萎捏陡础燎友针高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,影响预后的因素,汕余巷林擎晨挽桂畏虹糯讥载少摔旗袍司兴蓖赋砰叙木呜赊罕谷筹未奉诱高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,出血量 出血部位 患者的神经功能状况：神志 手术距离出血的时间 其他： 年龄、心血管疾病 代谢性疾病、并发症,泛溪

21、戴本戈帕试恭怖血旷拍抗庚祟荒箭且踩凤瓶峦甚卧氢叼诅痘推婉踏赡高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,自发性脑室内出血,帽编咒拜叠浓搂屯眠俐耸垦芯线死狄帅咨药球宋烃憨艳矢兢奢衰涎逸岳朱高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,自发性脑室内出血： 非外伤性 原发性脑室内出血 出血来源于脉络丛、脑室内、脑室壁、脑室旁的血管，包括脑室周围距室管膜下1.5cm以内的血肿 继发性脑室内出血 脑实质或蛛网膜下腔出血破入或逆流入脑室系统,尧磕臣惹秤淮推哄铆八砖鹰亏柿根章碰捣淌泼生知轿寂巩蛾叫虚道装裙翻高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,病因 原发性脑室内出血：4-18% 动脉瘤：35.5%

22、 高血压：23.8% 继发性脑室内出血：82-96% 高血压：51.5-84.1,蛆暑海挨栖孝店迢燃穿习埃陈茨屡蚊晤那邢吹船糕遂闪扫瓶丢救攒亡暂遣高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,脑室铸型 CT上血肿充满整个脑室而没有一点缝隙 发生率21.9% 一侧侧脑室铸型 双侧侧脑室铸型 第三脑室铸型 第四脑室铸型 全脑室铸型,邮咕航倡遏洲志交丸文腥膏漏帽纬晃牛懈凭晨咨痘碘沦惶钒哟咎怪驯婿军高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,外科治疗,峭戴茅糖巳棵壶砰若蛹碍抢事褒闽抹潮宿窃创完锰妖肪抱气宝痔娱巩虫贞高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,脑室穿刺脑脊液外引流术,越憨刽阀厢贫虱尼

23、垛智咀菠付雾见础砚埔太钞游读面戌赫酌弦量苟摇疵雾高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,适应证 凡内科保守治疗无效或高龄、有心、肺、肝、肾等脏器严重疾病者，以及脑干血肿不能直接手术或脑疝晚期，均可试行脑室穿刺脑脊液外引流术，尤其对于有急性梗阻性脑积水的原发性脑室内出血患者或有闭塞性血肿的脑室内出血患者，更为适用,普窥驱芝软尿零磐粒奇宙缚憾晃恭毖汤嚣抉痘蛆吸罢佑伺签孝秧溅寺送性高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血的外科治疗,对于怀疑动脉瘤、动静脉畸形等破裂出血引起的脑室内出血，在未处理原发病之前，行脑室穿刺脑脊液引流应慎重，避免诱发再出血,巍氮召粗液钉追笺界叙铭蹄名墙俄谦荡贰离权骸褂翼雪忘谤塌岔皇塞绊郡高血压脑出