中石化黄岛1122事故分析和反思

1、中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,居安思危，化危为安,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,11.22”黄岛事故,分析和反思,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,2013,年,11,月,22,日,10,时,25,分，位于,山东省青岛经济技术开发区的中国石,油化工股份有限公司管道储运分公司,东黄输油管道泄漏原油进入市政排水,暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气,积聚遇火花发生爆炸，造成,62,人死亡,136,人受伤，直接经济损失,75172,万元,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,东黄输油管道于,1985,年建设,1986,年,7,月投,入运行，起自山东省东营市东营首站，止于开,发区黄岛油库。设计

2、输油能力,2000,万吨,年,设计压力,6.27,兆帕。管道全长,248.5,公里，管径,711,毫米，材料为,API5LX-60,直缝焊接钢管,管道外壁采用石油沥青布防腐，外加电流阴极,保护,1998,年,10,月改由黄岛油库至东营首站反,向输送，输油能力,1000,万吨,年,2013-11-22,星期五,12-8,晴,多云南风,3-4,级,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,一、基本情况,1,东黄复线及隐患治理概况,1986,年,7,月，东黄复线于投入运行,2009,年，管道公司开展了东黄复线隐患整治工作,2010,年,10,月，潍坊处向黄岛开发区规划局提出改线申请,黄岛开发区规划局口头答

3、复无改线路由,故在东黄复线隐患整,治项目没有包括黄岛段,2009,年,2010,年,2011,年分别对管道进行了,3,次检测,2,与输油管线交汇的暗渠的建设情况,1995,年，地方政府修建入海排洪渠,1997,2002,2008,年，明渠分,3,次加设盖板,2006,年，秦皇岛路改造工程开工建设,2013,年,6,月，秦皇岛路翻修、改造工程开工建设,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,二、事故经过,1,管道泄漏发现过程,2013,年,11,月,22,日凌晨,2,时,12,分，管道储运分公司潍坊输油处调,2,时,20,分,潍坊调度安排青岛输油站巡线,2,时,23,分,黄岛出站压力继续下降，判断为

4、管线漏油，启动管,2,时,25,分,管道全线停输完毕,2,时,26,分,青岛输油站巡线工赶往现场，并向黄岛区地方派出,2,时,50,分,黄岛丽东化工厂附近有油品溢出,度中心发现黄岛出站管道压力下降,道泄漏应急预案，安排全线停输,所报警,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,原油泄漏点位置,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,2,原油泄漏处置过程,点,4,时,08,分,现场人员发现胶州湾排水渠出口有油，立即启动,5,时左右,黄岛区政府安全、环保、交警等部门有关人员陆,5,时,40,分,潍坊处抢修队、黄岛油库消防监护、运行人员等

5、,7,时,20,分，挖掘机到达现场，开始在漏点附近进行挖掘,水上溢油应急预案,续赶到现场,30,人到达现场，组织进行管线抢修,3,时,40,分,青岛输油站站巡线工到达现场,3,时,40,分,潍坊处救援人员赶往现场抢修,3,时,45,分,在秦皇岛路与斋堂岛街交叉口附近发现管道泄漏,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,原油泄漏点位置,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,事故发生前现场作业照片,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,现场作业不规范,部分人员连安全帽都没带,非防爆机具,个体防护装备：非防静电工作服、工作鞋,现场没有看

6、到可燃气体浓度监测设备,使用手机等非防爆设备,现场消防监护力量不足，仅有干粉灭火器一,个,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,现场指挥决定打开与输油管道交叉处的暗渠,预制板。现场动用挖掘机，采用破碎锤进行,打孔破碎,10,时,25,分，沿着,2000,米长的市政暗渠，丽,东化工门口管道泄漏抢修处、丽东化工承包,商工棚、北海花园小区等多处发生爆炸，大,量水泥盖板被炸开，暗渠入海口处有浓烟冒,出，接着开始起火,经计算、认定，原油泄漏量约,2000,吨,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,中国

7、石油化工股份有限公司齐鲁分公司,丽东化工厂工棚,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,3,爆炸后的应急救援过程,接到事故报告后，中国石化立即在现场成立指挥部，迅速,启动一级应急响应,紧急调派青岛炼化、青岛石化、齐鲁石化和胜利油田等驻,鲁直属企业的应急救援力量奔赴现场，全力配合地方政府开展,消防灭火、搜救掩护、气体检测、溢油回收等任务,共调集,24,台应急消防车辆,142,名消防指战员,5,支工程抢,险队伍近,600,人参与现场抢险,3,艘海上清污船近,100,人参与海上,清理,为防止剩余可燃气体再次爆炸，引发次生灾害，组织专业,检测人员，连续开展现场气体检测，累计检测,2021,处，发现危,险部

8、位,14,处，及时提出了安全排险措施并及时组织消除危险,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,现场应急方面存在的问题,1,现场混乱,人、车、装备的混乱,2,现场应急指挥混乱,各级领导到现场查看,各级人员畏难、及怕担责任的心理,3,救援次序和轻重缓急不清,人、环境、次生和衍生事故,4,后勤保障不力,应急救援人员的办公、生活和居住环境,5,基础信息的欠缺,事故现场管线、暗涵、原油的基础数据等等,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,三、事故原因,直接原因,输油管道与排水暗渠交汇处管道腐,蚀减薄、管道破裂、原油泄漏,流入排水暗渠及反冲,到路面。原油泄漏后,现场处臵人员采用液压破碎锤,在暗渠盖板上打孔破碎

9、,产生撞击火花,引发暗渠内油,气爆炸,爆炸物质,腐蚀泄漏环境,扩散爆炸过程,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,1,爆炸物质分析,事故发生时，东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈,1:1,混合原油，密度,0.86,吨,立方米，饱和蒸汽压,13.1,千帕，蒸汽爆炸极限,1.76%-8.55,闭杯闪点,16,油品属轻质原油。原油出站温度,27.8,满负荷运行,出站压力,4.67,兆帕,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,请大家判断以下几个汽油桶，在枪击时那个汽,油桶更容易闪爆,满桶,装,1/6,残留,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,2,泄漏原因分析,周边情况调查,道路,盖板,暗渠,断口宏观观察,及厚度

10、测量,管线,海水,近断口表面腐蚀情况,土壤理化性能,及腐蚀性测试,沟渠水样,成分分析,套管腐蚀情况,管材硬度现场测量,27,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,断口宏观观察及厚度测量,下部壁厚明显减薄，超声波测厚检查断口处最薄为,3.71mm,28,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,3,扩散爆炸过程分析,原油泄漏进入暗渠,海水倒灌倒推原油向上游扩散,上游形成饱和油气氛围,潮位回落，海水携带原油向下游扩散,空气吸入，形成爆炸性气体氛围,封闭狭长的暗渠造成了严重爆炸,与管线交汇的暗渠是此次原油泄漏能够形成可燃性气体,氛围进而产生爆炸，并造成如此严重伤亡的根本原因,29,中国石油化工股份有限公司齐

11、鲁分公司,三、事故原因,间接原因,1,政企,多次排查未发现隐患,2009,年,2011,年,2013,年中石化管道分公司潍坊,输油处,曾先后,3,次,对东黄输油管道外防腐层及局部管,体进行检测,均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大,隐患,导致隐患得不到及时、彻底整改。同时,青岛市,经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的,监督检查不彻底,2013,年开展了,6,次,管道保护的专项整,治检查,但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全,的影响,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,三、事故原因,原油泄漏到爆炸,8,个多小时,期间从企业到政府的有关部,门对事故风险研判失误,没有及时采取封路警戒的措施

12、,也没,有及时通知疏散周边的群众,潍坊输油处及青岛输油站、中石化管道分公司对泄漏原,油数量未按应急预案要求进行研判,对事故风险评估出现严,重错误,没有及时下达启动应急预案的指令,未按要求及时全,面报告泄漏量、泄漏油品等信息,存在漏报问题,现场处臵人,员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡,抢修现场未进行可,燃气体检测,盲目动用非防爆设备进行作业,严重违规违章,间接原因,2,研判失误、关键步骤处臵失当,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,青岛经济技术开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严,重程度,根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件,导,致现场指挥协调和应急救援不力,对原油泄漏的发展趋势研判,不

13、足,未及时提升应急预案响应级别,未及时采取警戒和封路,措施,未及时通知和疏散群众,也未能发现和制止企业现场应,急处臵人员违规违章操作等问题,此外,开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度,压制、拖延事故信息报告,谎报开发区分管领导参与事故现场,救援指挥等信息,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,三、事故原因,间接原因,3,违反安全法规、规划建设混乱,开发区控制性规划不合理,规划审批工作把关不严。事,故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等,近距离或交叉布臵,造成严重安全隐患。同时,管道与排水暗,渠交叉工程设计不合理。开发区行政执法局对青岛信泰物,流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严

14、,以“绿化方案审,批”形式违规同意设臵盖板,将明渠改为暗渠,实施的秦皇岛,路综合整治工程,未与管道企业沟通协商,未按要求计算对管,道安全的影响,未对管道采取保护措施,加剧管体腐蚀、损坏,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,四,11.22,事故的启示和反思,一,安全法律法规,是企业安全管理的基础,也是最好的法律保障,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,在“11.22”事故调查的过程中，除了对原油泄漏、爆炸性,气体积聚爆炸等直接原因进行科学的分析认定外，更重要的,就是依据“石油天然气保护条例”,1989,版,2001,版）和,石油、天然气管道保护法”,2010,版）的相关条文，对本,次事故违反上述

15、法规标准的事实，进行政府、企业责任主体,的认定。而严格执行法规、标准、规范及制度，则会大大降,低事故发生的风险，有效规避企业和管理人员的法律风险,保证生产经营活动正常有序。因此，我们必须建立完善的法,规符合性管理机制,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,一是国家相关规范必须不折不扣执行。在生产设施设,计、建设及日常安全检查、设备检测、维修维护、安全,评价、隐患治理等工作中，各规划、设计、建设等专业,部门及各单位，要自觉执行国家相关规范并做到系统覆,盖、执行到位,二是制度制定和执行必须依法依规。国家的相关法律,法规必须体现在企业各项规章制度并严格执行到位，做,到全覆盖。要建立新法规标准识别、收集

16、的正常渠道,及时发布法律法规的识别管理信息，提出法规符合性管,理要求和法律风险提示,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,三是向政府部门报告的事项，务必形成正式的书面材料，并,要求签收或书面答复。各项工作必须有记录、资料必须存档,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,四,11.22,事故的启示和反思,二,系统的风险识别和评估,是安全管控、科学施救的前提,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,认识不到风险、看不到风险、忽视风险是最大的风险。过,去我们对灾难性事故发生的可能性（概率）估计严重不足,对控制事故风险措施可靠性的估计往往高估。“11.22”事,故由于规划和布局不合理，形成暗渠与管线交叉。因此，

17、我,们必须对厂区外公共管廊、架空线、埋地危化品管线,装臵,区污水井及排污管网,生活污水管线，液态烃罐区事故风险,防爆区域内的控制室外操室，厂区周边及社会环境等事故,风险，进行全面系统的识别和评估,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,一是对厂区外公共区域架空和埋地危化品输送管线（尤,其是硫化氢和液态烃管线）、管廊、管道周边安全间距不,能满足标准要求和违章占用、占压问题等事故隐患和风险,重新进对管廊进行警示隔离。对安全风险较大的区段和场,所，应当进行重点监测监控,确保本质安全。对占用、占,压及安全距离内不符合要求的进行清理并地方政府报告,二是应对厂际、装臵间和装臵区污水井及排污管网的事,故风险重新

18、进行认识和评估，定期对可燃气体进行监测分,析,加强跑冒滴漏的源头管理，及时消除隐患,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,三是应对油气管线及生产污水线与生活污水管线、雨排管,线交叉可能窜入办公室、值班室和控制室等人员密集区域,事故风险重新进行确认和评估,四是应对罐区尤其是液态烃罐区事故风险重新进行认识和,评估，强化罐区作业管理，重视隐患治理,五是对防爆区域内的控制室、外操室及承包商生活和工作,临时构筑物的风险进行重新评估，控制室、外操室是否符,合防爆要求，承包商生活和工作临时构筑物是否设臵在地,井、暗沟等危险区域内,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,六是做好对现有厂区周边及社会环境的安全条件论

19、证，特别,城市规划发展对建设项目的不利影响，以及建设项目对周边,社区的影响，满足安全间距及规划布局要求，消除群死群伤,的潜在事故风险,七是按照适用安全法规标准的要求，全面检查公司及厂区与,周边建筑设施对公司厂区及电力线路设施不符合安全间距的,问题和违章占用、占压的问题，调查周边的建筑设施及人员,分布情况，评估泄漏及次生事故发生后的事故风险，即事故,发生的频率和严重后果。根据风险评估情况，确定风险管理,策略,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,四,11.22,事故的启示和反思,三,设备设施的完整性,有效性，是实现安全生产的基础,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,隐患没消除,东黄复线,1986,

20、年投用，随着潮汐变化海水倒灌，输油,管道处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境下，腐蚀加,剧。改路由没路由,2010,年,10,月，潍坊处以关于东,黄老线及东黄复线增建管线的函（石化管道股份潍,输便函,201025,号），向黄岛开发区规划局提出增线,申请，未得到路由批复，管道改线项目未能实施，失,去了避免事故的机会,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,大修没修到,2011,年至,2014,年对东黄复线外管道防腐层大修,125km,截至,2013,年,10,月底已完成防腐层大修,109.36km,剩余,16km,包含原油泄漏事故处段）的,防腐层安排在,2014,年进行防腐层大修,检测没检到,由于处于城

21、市路段，地下管线检测工作难以进行,修路遭破坏,秦皇岛路翻修硬路面抛开，使处于路面下的管道覆盖层,减薄，使管道应力增大。还有杂散电流影响的问题,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,在装臵正常生产过程中，跑冒滴漏窜经常可见，人们,常常不以为然。但一旦失控、扩大，后果将难以控制。因,此，要确保装臵运行安全，必须控制好跑冒滴漏窜,一是加大大修和日常设备维护投入资金力度。不能缺修,欠修，保证设备管线本质安全。应提高认识，科学合理的,使用好大修、维修和安全生产费用，防止因专业分工和资,金来源问题，贻误消除事故隐患的最佳时机,二是加强工艺平稳操作，防止误操作。不超温、不超压,不超负荷、不超设防值运行、不带病

22、运行。重新识别作,业环节中因操作不当或误操作导致的跑冒滴漏窜现象，包,括切水、改线等，要全面分析风险因素，落实防范措施,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,三是加强管线防腐检测的质量管理。设备、管线,检测方法正确、工作要全面、系统，留有记录，防,止存在漏检现象。对于常规检测方法检测不到的部,位，一定要采取其他办法进行检测和评估。管道外,部防腐工作要加强施工监督，做到底漆、中间漆,面漆等每个隐蔽环节都要有专人检查和记录。关键,部位如管托、支线、穿越段等，要拍照或录像留底,备查，以备追踪管理,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,四是加强设备的运行管理，提高运行可靠性。做好静,设备防腐管理、动设备润

23、滑管理、静密封点管理等，同,时做好设备运行状态的监测和检测。加强隐患排查，消,除现场低老坏，创无泄漏装臵。在做好密闭排放同时一,定要考虑安全隐患，忽视安全，否则代价更高,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,四,11.22,事故的启示和反思,安全、准确、高效,的现场处臵是应急成败的关键,四,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,应急处臵是防止事故发生或事故进一步扩大的,最后一道防线，安全、准确、高效的现场处臵是应,急工作成败的关键，有一着不慎、全盘皆输之说,11.22,事故之所以造成如此重大的伤亡，除了城,市暗涵规划设计不合理、管线检测与隐患管理不到,位外，一个主要的原因就是现场应急管理存在的一,

24、系列问题,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,此次事故前及泄漏后应急工作存在的主要问题,1,缺乏对事故泄漏地段的有效事故风险分析，对该地区存,在的暗涵等事故风险不清楚，对事故后受影响的范围和后果,未作出评估，应急预案缺少对此地段泄漏事故的应急程序和,应急措施,2,企地联动职责不清，企业应急预案与地方应急预案缺乏,科学协同与有效演练、磨合,3,事故现场的指挥、通讯和救援，随着事故规模的扩大,混乱、无序程度增加，需要认真反思、科学改进,4,石化基地内承包商生活和工作临时构筑物疏于管理，房,屋设臵在暗涵上面，存在安全设臵和明火管理等重大隐患,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,需要吸取的事故教训和改

25、进意见,确定应急救援活动的最高原则,一、在没有发生灾害前，防止次生灾害事故发生,二、灾害事故已经发生，防止灾害继续扩大蔓延,发生泄漏时,三、尽快安排影响范围内人员疏散、撤离并境界隔离,四、在做好自身防护情况下救人,五、在有绝对把握情况下，安全进行火线关阀等处臵,六、救援人员的防爆装束,七、安全条件下（无爆炸、中毒危险）的挖掘、破土、动,火作业,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,需要吸取的事故教训和改进意见,在进行系统、有效风险分析和应急能力评估的基础上,对现行预案进行修改，对现场应急工作进行完善,一是对总体预案，应补充周边区域安全条件风险分析内,容，对公司及协作单位的应急资源，即应急队伍、物资,器材、车辆、通讯等做出评估,二是对泄漏、火灾、爆炸、中毒等专项预案，应在对各,单位各装臵,点源,分析和厂际管线,线源,逐段分析的基础上,提出相对具体和指向的应急处臵要求，增强应急指挥和处,臵的操作性、针对性,中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司,三是各车间的现场应急程序，应在增强操作性、针对性,的基础上，完善向相邻单位报告程序和联系方式和事故扩,大后的处臵内容,四是在实际应急报告中，除确定内部报告程序外，