外科学2胸部损伤

1、胸 部 损 伤,医学5年制教学目的要求,了解胸伤的伤因谱 介绍有关胸伤的最新科研成果1：胸伤流行病学 掌握胸伤分类（将一次受伤看作一个病，多器官伤看成一个病多样表现） 伤因分类、伤道分类、器官部位分类 掌握不同类型胸伤的共同内容(总论, 作为一个病串讲) 病理生理改变、诊断、急救原则 掌握代表性类型-表现、诊断、治疗原则方法(各论,选讲) 代表性：肋骨折-连枷胸、血气胸(对比)、心刀伤-血心包 了解创伤性窒息的病因、临床表现及治疗(选讲) 补充研究成果2：当代胸伤临床特点 胸伤伴多发伤：全局观点，统筹救治 心脏刀伤“三期四型”，配套处理,当代胸伤伤因特点,特点 1：时代性 1949-1966，

2、经济欠发达，和平 1960-1969，越战/文革胸伤特点，火器/钝器伤 1970-1983，和平/经济落后/社会安定、胸伤较少 1983-1990，经济发展/社会活跃，创伤增加 1990-now，车祸、建筑业和乡村工业、治安环境 特点2：社会性 1990，交通事故 、工伤事故、治安事件 构成胸伤原因的 85% 特点3：严重性 三高：发病率升高, 高能量致伤, 多发伤比例高,返回,五年制 2 学时讲题菜单,总论 胸伤分类 分类1-病因 分类2-伤道 分类3-部位 器官病理 诊断方法 胸伤急救 思路 程序ABC,各论 肋骨折 外固定:压迫/牵引;内固定 连枷胸-肺挫伤-RDS -窒息 气胸和血胸

3、气胸对比 血胸病生、进行血胸 心脏锐器伤 多发伤和胸腹联合伤,胸伤总论,分类 病生 急救,胸伤范畴,扩展范畴（多发伤观点） 横膈损伤和胸腹联合伤 头胸合并伤 全身多发伤 除外 胸段脊柱伤 上肢带（肩胛与锁骨,基本范畴 颈根 - 肋缘之间 两肩关节之内,病例思考,2001-9-14，23:00pm, 急诊室电话，胸伤会诊。 26岁藏族男，15分钟前在武侯祠与体院学生酒后斗殴，被大砍刀砍伤左胸背。BP60/40mmHg, HR150/分。苍白意识模糊烦躁。呼吸急促鼻翼扇动大张大合但鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及凝块。 左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷，膈大幅度上下抽动，随呼吸大量气体从伤口内扑

4、面而来伴血液溢出。立即急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、1分钟内完成气管插管人工呼吸。 撤除伤口纱垫，见肩胛下角断裂、成排肋骨横断、胸壁哆开、戴无菌手套胸内触探，左下肺断裂脱落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、心尖少量喷血,返回,问题,致伤原因？ 生命体征是否稳定？ 有无威胁生命的问题需紧急处理？ 循环还是呼吸问题？ 如何急救处理？ 胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？ 如何梳理思路？组织这些诊断？ 从而合理、系统地安排治疗？ 涉及到 治疗结果 ,胸伤的分类,按病因分类 按伤道分类 按部位分类,胸伤分类1：按病因分类,常见原因 锐器stab、钝器blunt、火器fire-arm /gang-shot

5、、机器machine 爆震Explosive /blasting、碾压Crush、跌倒tumble、高坠falldown 交通事故 Traffic、其它,原因分类 钝伤 blunt 碾压、跌倒 、高坠、交通事故 穿入伤 penetrating 锐器、钝器 冲击（爆震伤）impact 致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体 特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血ARDS 复合伤 compound，例：烧-冲复合伤,常见伤因示例,华西:胸伤研究和论文著作,华西胸外伤研究成果,分类2：按伤道分类,开放伤 vs. 闭合伤 开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通 类比：开放性骨折 要点 主语

6、：胸膜腔 伤道：经胸壁与否（壁层胸膜 - 皮肤） 意义：生理学、细菌学 区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因,闭合伤-开放伤的特点和区别,闭合伤 Closed 胸腔-外界交通非经胸壁 损伤机制复杂、诊断困难 多为挫伤、挫裂伤 损伤面广，合并伤多见 多有肋骨折 危害因素：钝伤所致水肿 伤情恢复较慢（天） 多不需手术 死亡较晚，循环呼吸衰竭,开放伤 Open 胸腔借胸壁通向外界 损伤机制清楚、诊断较易 多为组织器官裂伤 损伤面窄，合并伤较少 可无肋骨折 危害因素：裂伤所致出血 伤情进展快（小时） 需手术者相对多 死亡早，失血性休克,分类3：按损伤器官分类,胸伤 每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分

7、： 骨折 Fracture 左右何肋、单根/多根、单处/多处 挫伤 Contusion 胸壁软组织、肺、心肌挫伤 裂伤 rupture 皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂 穿孔 perforation / rupture 室间隔穿孔 从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领） 不会遗漏、逻辑清楚、身临其境,胸壁损伤,胸膜腔损伤,胸部脏器损伤,返回,其他器官,心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂,心脏破裂（血心包,心脏损伤,支气管断裂或破裂,肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震,肺脏损伤,胸 器 官 伤,血胸,气胸,胸 腔 损 伤,胸骨折,肋骨折,骨性胸廓

8、伤,裂伤,挫伤,软组织损伤,胸 壁 损 伤,部位分类,小量中量大量；单纯性 / 进行性,闭合性、开放性、张力性,按损伤部位对诊断内容条理化,原因分类 伤道分类 部位分类,主动脉损伤、食管穿孔 膈肌损伤等,病 理 学,病理解剖学：器官病理 病理生理学：四大改变,器官病理1 ：胸壁伤,胸壁软组织伤： 挫伤 挫裂伤,骨性胸廓损伤 肋骨折： 单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸) 双侧和双测多发性 胸骨折,血胸 定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上） 计量：400cc 1500cc 时间进程：早期(单纯/活动性)-后期(凝固性)-晚期(机化) 血气胸：= 血胸 + 气胸,器官病理2：胸膜

9、腔损伤,壁层胸膜 1,胸膜顶 2,肋胸膜 3,纵隔胸膜 4,膈胸膜,气胸 定义：气体漏入密闭胸膜腔 脏层-壁层胸膜分离 负压减少/消除/逆转 计量： 30% 60% 分类：单纯-开放-张力,器官病理3：胸内脏器伤,肺损伤 肺挫裂伤( 肺实质）照片图 支气管裂伤（肺间质）示意图 心脏损伤-挫/裂伤 （昔称血心包） 心外壁损伤（心脏破裂） 分期（时间进程）： 亚临床期 sub clinical 临床期（分型） 濒死期 心内结构损伤 乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔,失血休克型 心包填塞型,器官病理4：胸伤合并多发伤,膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝） 膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中 胸腹多发伤 /

10、 胸腹联合伤定义问题、出血问题 头胸多发伤呼吸困难问题 胸伤伴长骨折早期接骨避免肺脂肪栓 附注：概念纠正：多发伤与复合伤 多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤 复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤,FES：长骨折及髓腔内固定的严重并发症，发病率1%，发病快无预兆，病死率20% ，急性期过后恢复佳，常无后遗症。关键是预防和早期诊治。 原因：骨髓腔压增高，使髓腔内脂等成分溢入血循环造成栓塞，累及肺脑。避免髓腔高压能预防。 预防： 骨折后早期外固定，当日内固定可减少脂滴释放 中空/免扩髓的髓内针/开槽的假体柄 必须扩髓时，髓腔挫每进3-4cm即拔出，负压抽吸溢脂,创伤后脂肪栓综合征 FE

11、S,返回,暴力,高温,振动,暴力,多发伤,复合伤,概念，区别多发伤 vs 复合伤,返回,病理生理变化,基本改变 胸壁软化 负压变化（单/双侧） 原因: 胸壁软化/开放 胸腔气液 表现: 负压减低(负压) 负压消失(零压) 负压逆转(正压) 肺部变化 心脏变化,病生要点 胸壁浮动 肺部压缩 纵隔扑动 残气对流 静脉回流 心包填塞（阻流） 创伤性窒息（逆流） 创伤湿肺 心包填塞,诊断方法1,症状体征： 胸痛（100%） 多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向 呼吸困难，咯血 压痛。挤压征、骨擦感 伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区 皮下气肿。早期部位 胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks三联征,外伤

12、史,症状体征,诊断性胸穿 ( +辅检 ,诊断方法2,辅助检查 CXR 目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影 局限性：体位和盲区、off-supervision Ultrasound 用于心包-心脏伤、胸液 早期价值不大、off-supervision Diagnostic Puncture（重点） 迅速准确、经济可反复 不搬动、under-supervision,诊断方法3,特殊的针对性检查 超声 TTE / TEE：血胸、心血管损伤 肌钙蛋白 cTn I / T ：心肌挫伤 血管影像 DSA / CTA / MRA ：损伤性主动脉瘤 支气管碘油 / 内镜：支气管断裂 检查禁忌 早期伤员，尽量不要外

13、送检查 不稳定者，绝对避免外送检查,胸 伤 急 救,有无威胁生命的问题存在？如有 抢救程序ABC 心肺复苏CPR & 急诊室剖胸术 有无病情不稳定，诊察思路（流程图） 救治初定、后续处理（穿刺引流手术,ERT,急救程序 (A-B-C,A-airway, 开通呼吸道 清理气道 气管插管 B-breath, 恢复胸壁完整性和/呼吸动作 关闭伤口，将开放伤变为闭合伤 紧急减压、内外固定 人工呼吸 C-circulation, 维持循环 心脏复苏（必要时ERT） 补充容量，抗休克,Needle Thoracotomy,返回,心肺复苏技术要点,胸外复苏 头部过伸，开口捏鼻 口对口人工呼吸 胸外心脏按摩（

14、图） 开胸复苏 /ERT 胸内心脏按摩 气管插管内通气 疗效判定,返回,急诊室剖胸术 ERT, Emergency Room Thoracotomy,指征 胸心刀伤濒死 / 胸伤失血休克 ( sBP80 mmHg ) 要点 气管插管和消毒切开同时进行 切口选择 左四肋隙，前外侧切口 主要任务 解除填塞、心肺复苏 控制出血、回收补充,返回,胸部损伤的急诊室处理,五年制书 P. 334,胸伤急诊室处理思路,急救思路- 总图,急救思路 ：生命体征，稳定与否,思路 ：不稳定 (血压,思路：不稳定 (呼吸,治疗措施（进一步专科治疗,前述的急救为暂时保存生命赢得时间 下一步，关键治疗包括： 胸穿 （展开、

15、跳过） 引流 （展开、跳过） 手术 （展开、跳过,1.胸穿：thoracic accupuncture,1）指征 诊穿（疑有气液） 治疗（较多气液、急性脓胸1000ml/d） （2）部位：锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙 （3）步骤： 常规消毒铺巾，局麻，肋隙中间穿刺 （4）注意事项： 胸膜反应 、肺损伤 、术后观察,返回,2.胸腔引流thoracic water-sealed drainage,1）指征： 气液量多、胸穿无效、需持续排除 脓胸(1000ml/d)、支气管胸膜瘘、食道吻合瘘 剖胸术后 （2）部位：锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙 （3）步骤： 消毒铺巾局麻、肋隙中间分离、插管固

16、定连接 （4）装置： 单瓶、双瓶、三瓶（落差、动度、调压,返回,闭式引流操作,水封瓶,波动度cm 35/810,落差 60cm,深度 3cm,普通的胸腔闭式引流,水封瓶,持续漏气： 增加-调压瓶 进行负压吸引,负压装置或吸引机,漏气多闭式引流+负压吸引,液多加容量瓶双瓶引流,水封瓶,容量瓶,三瓶负压吸引,水封瓶,容量瓶,调压瓶,负压装置或吸引机,20 cm H2O,胸腔引流管：护理 & 拨管指征,护理原则： 观察：1是否通畅，2标记液面，3记录液量、性状 护理：1理顺管路，2疏通管口 换瓶：1无菌操作，2防止漏气 拨管指征： 引流完成（2448Hr后气液流尽或液体50ml/d，术后48Hr）

17、肺扩张良好（X光、查体 、夹管试验） 拨管方法,3.剖胸探查：指征和步骤Thoracic Exploration (Lapartory,指征 进行性胸腔出血 胸内异物：形态、位置 大量持续漏气 肺裂伤大，支气管断裂 心前区外伤 疑伤心脏 严重胸壁骨折须内固定 胸腹联合伤,目的-方法-步骤(针对指征) 止血 异物清除 修补/切除内脏 心壁修补 心内损伤常 II期CPB修补 引流（心包、胸腔） 肋内固定，皮I-II期缝合,返回,前文病例（续,立即延长心包裂口、心尖止血褥式缝合1针。室颤、手握心脏按摩，快速输液电除颤，复苏成功。并感觉手指从膈表面滑入腹腔。予以压迫脾动脉，填压肋间动脉断端，转手术室。

18、 正规清创消毒铺巾，延长胸壁、膈肌伤口，修补心肌、逐一缝扎肋间动脉、经膈切除破裂脾脏，缝合肺断面、清理胸腹腔并引流。清点纱布器械关膈。 肋骨钻孔钢丝固定，逐层关胸。术毕2小时清醒，生命稳定，9天拆线出院,返回,胸 伤 各 论,胸壁损伤肋骨折 & 连枷胸 胸腔损伤气胸 & 胸腔出血 胸脏器伤心脏穿入伤 胸多发伤膈损伤和胸腹联合伤,返回,肋骨折、胸骨折、连枷胸,返回,肋骨折好发部位 - 结构力学 12条肋骨分为真、假、浮肋 1 3肋粗短深藏。暴力骨折常累及锁、肩胛、颈、腋血管神经、胸内脏器 4 7肋细长固定无缓冲易折。累及肋间血管、肺 812肋前端可以缓冲不易折。折则常伴胸脏器伤、膈伤 胸骨不易折

19、。折则常伴心挫伤,肋骨骨折（rib fracture,肋骨骨折（rib fracture,材料力学 tissue & injury 胶质钙质年龄绿枝骨折 病变损害肿瘤、结核侵蚀 应力-应变 strength & injury （受力方式） 间接受力远处外突骨折 直接受力局部内陷骨折 肋间血管、肺刺伤。血、气胸,肋骨骨折类型,单肋骨折 单肋单处（单纯/简单肋骨折） 如无并发症，无须处理 单肋多处（少见） 多肋骨折 多肋单处（多发性肋骨折） 多肋多处（连枷胸,连枷胸壁、连枷胸骨,连枷胸壁 多肋多处骨折所致 侧胸壁浮动 反常呼吸、纵隔扑动、残气对流 肺部挫伤（ARDS、创伤性湿肺） 连枷胸骨 胸骨折

20、伴多发肋软骨-胸骨脱位所致 胸骨内陷，前胸壁浮动 反常呼吸 心脏挫伤、大血管损伤可能 连枷胸意义：不但胸壁伤重，而且影响心肺,胸壁浮动 纵隔摆动 残气对流,Flail Chest 浮动胸壁 Paradox Resp.反常呼吸,Pendelluft ? 残气对流 ,Mediastin. Flutter 纵隔扑动,CIBA Collection 1980：Pendulluft：图文 Maloney：浮动胸壁的低氧血症由实质挫伤所致。 蒋耀光：1980s, 实验证明不存在摆动气流 何鹏重症胸部创伤救治2002年P90”低氧血症”文字“摆动气” 2002七年制教材：P.443, Fig. 38-2 第

21、38章2节肋骨折胸壁软化反常呼吸图 2003五年制教材：P.335, Fig. 27-2 第27章2节肋骨折胸壁软化反常呼吸图,更多,残气对流争议和现行教材,肋骨折 症状和并发症,肋骨折刺激肋间神经疼痛压痛骨擦感 呼吸浅、分泌物多，肺不张 肺组织、刺裂或挫伤、咯血 气胸血胸、通气、肺受压 胸壁浮动 反常呼吸、通气、纵膈摆动 肋间血管失血 血胸、通气、肺受压 腹内脏器(肝脾)、失血性休克,则须相关处理,如有并 发 症,诊断（Diagnosis,确切的胸痛 确切的压痛 固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音 胸X-ray（CXR） 价值：阳性即有确诊价值 例外：阴性可无排除价值 肋软骨、肋弓、心后,治疗（

22、Treatment,基本处理 止痛、固定（ 方法 2类 6种 ） 如无并发症，肋骨折无需固定 特殊处理 肋骨折并发症：对症处理（略,肋骨外固定：压迫法和牵引法,压迫固定法 平卧固定 叠瓦状胶布固定 多头带全胸壁加压 局部加压包扎 牵引固定法 滑轮支架（卧床） 胸壁支架（可活动,肋骨内固定法 1,手术内固定法 剖胸止血后进行 肋骨钻孔穿钢丝 钢板或克氏针 经皮克氏针固定,肋骨内固定法 2,呼吸机内固定 指征 大块胸壁软化 双侧反常呼吸 严重肺挫伤 呼吸衰竭,固定前是否需要复位,无需复位的直接固定 一般，肋骨折固定不必复位，可畸形愈合 某些情况，骨折需要复位固定 手术时，内固定可先行复位 非手术，

23、外固定某些需要复位 锁骨折（方法如图） 胸骨折（方法如图） 心前区内陷性肋骨折,锁骨复位固定术,返回,胸骨折复位方法,返回,连枷胸肺挫伤呼吸窘迫征,连枷胸、肺挫伤、急性呼吸窘迫综合征ARDS 密切相关 前二者是发生ARDS的重要原因 骨性胸廓受损程度与肺挫伤程度正相关 因此，有无骨性胸廓受损？ 是判断是否发生ARDS的重要标志 治疗存在争论，需临床 / 研究中更深探讨,连枷胸,钝性胸伤中，多肋多段/胸骨折， 连枷胸，死亡率10% 特征胸壁浮动 + 反常呼吸： 呼吸困难的重要原因 早期不明显。疼痛肌痉挛， 易延诊110天，延误率20% 病生和治疗存在争议,胸壁浮动生理和治疗上的争议,多数学者：连

24、枷胸不存在“摆动气” ，呼吸窘迫与缺氧的原因不是摆动气流而是肺挫伤 开放性气胸“摆动气”不存在 争议双方： 呼吸困难由肺挫伤引起，是呼吸窘迫与低氧血症的原因 临床部分呼吸窘迫-低氧血症，与肺挫伤程度不一致，而与反常呼吸程度一致 因此不否认大范围胸壁软化时，反常呼吸可减少肺通气量，成为呼吸窘迫与低氧血症的重要原因,因此，连枷胸治疗争议,固定胸壁。连枷胸重要手段：牵引固定与内固定。实验/临床证明，胸壁稳定可明显改善通气纠正缺氧，内固定患者早期下床，减少并发症缩短住院时间。 非固定法。这类作者以连枷胸不存在“摆动气”，认为反常呼吸的强弱决定于肺挫伤程度，而呼吸窘迫-低氧血症是肺挫伤所致。 机械通气。

25、目的是纠正缺氧而非内固定。当呼吸困难加重，吸氧后PaO26.67KPa考虑ARDS,单纯连枷胸不必呼吸机内固定，效果不明显,创伤性窒息,traumatic asphyxia,创伤性窒息 traumatic asphyxia,伤因： 钝性暴力：胸闭合伤（高坠/塌方/倒塌/挤压） 其他原因：静脉高压-偶见 机理：强力挤压-胸压骤增 声门突闭-胸压骤增-心脉压迫- 静脉无瓣-血液逆流-毛管破裂 表现：表现在外、危害在内 外：上腔区皮肤粘膜 内：颅内静脉、肺内静脉,下腔静脉系 静脉有瓣膜,创伤性窒息机理,驱逐,创伤性窒息体征,创伤性窒息合并症观察处理,表现/意义。上半身: 皮肤瘀斑/粘膜血点 神经系：

26、眼底、失聪、烦躁脑水肿肌痉挛 呼吸系：肺挫伤缺氧发绀ARDS 单纯创伤窒息：观察,对症=半卧+吸氧+限液 皮肤粘膜淤斑：无须处理, 23周消退 合并伤 抗休克+血气胸+开颅剖腹 肺挫伤=无需治疗/呼衰维护呼吸循环 偶有压力移除后心跳骤停，抢救,气胸和血胸,返回,气胸（Pneumothorax）概述,气体来源 肺破裂、气管支气管破裂 胸壁破裂 食管破裂 气胸分类 按积气位置分：游离气胸、包裹气胸（胸膜粘连） 案胸内压力分：闭合性、开放性、张力性,气胸分型和各型要点,闭合性气胸CXR,返回,闭合性气胸CXR,开放性气胸CXR,返回,Multiple ribs fractures with Ches

27、t open by a large wound,张力性气胸CXR,返回,血胸 Hemothorax,血胸来自三系、预后相关 肺血管出血 血压低可自止引流法治愈率 50% 体循环出血 血压高难自止常需手术 （ORT） 心脏大血管出血 压力高管腔大出血凶猛 迅速出现失血性休克循环衰竭 必须立即破胸手术抢救（ ERT,返回,血胸：病理生理,循环系统 血容量丧失失血性休克（单纯/进行） 呼吸系统 肺部受压，通气障碍 胸腔积血 凝固极化感染血胸分期（下页,血胸分期,出血期（急性血胸 ）早期 单纯（静止）性血胸 进行（活跃）性血胸 凝固机化期 凝固期血胸（后期） 机化期血胸（晚期） 血胸感染脓胸,血胸分型

28、,类型的概念： 单纯性血胸，含义，来源 进行性血胸，含义，来源，特征 量的概念（不精确） 少中大量 肋膈角园钝-膈顶-肺门-上肺野 血胸的计量 1500,血胸表现,胸伤史 症状体征 失血体征 呼吸体征 循环体征,血胸 CXR,急症情况下，慎用 表现 肋隔角变化 胸腔透光度变化 气液面 位置、低位 站位- 肋膈角、气液面 平卧- 脊旁沟、不易显示,单纯血胸伴气胸,张力性血胸,诊断实务 需要回答的问题,急诊期。是否血胸 诊断性穿刺 早期。是否活跃出血（重点） 体征：HR、P、BP ，进行性/反复性下降 化验：Hb Ct 进行性降低 X 光：阴影 / 液面，进行性扩大 引流：200l3Hr 或 34

29、ml/ （kg h) 后期。是否感染 时间长短 体温有无 血象高低（红白比例：由500:1升到 100:1 ） 胸穿查常规及培养,进行性血胸表现,体征：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶化 化验：Hb, RBC, 进行性下降 检查：X-Ray 胸腔液体/阴影范围持续增大 治疗反应：输血输液无法维持 / 或反复下降 引流：200ml X 3Hr，34ml/ (kg. h,血胸治疗指征,胸穿指征： 小量，静止性 引流指征： 中量，静止性 手术指征： 大量、进行性 进行性血胸出血（早期） 凝固性血胸清除（后期） 脓胸引流纤维剥除（晚期） 方法： 剖胸探查、清创引流 电视胸腔镜:凝固性血胸、感染性血胸,胸

30、 部 脏 器 伤,肺部损伤 心脏损伤,肺部损伤的分类,肺实质损伤 肺挫伤（以及ARDS） 肺裂伤（以及气胸） 肺间质损伤 气管断裂 支气管断裂,肺挫伤,肺挫伤,意义： 多为强大暴力，故常伴多发伤 广泛肺挫伤，死率14%40%。 蒋耀光：成人5%25% 特征： 咯血 胸片云雾状斑片影 严重者ARDS,肺挫伤发病机理与病理生理,发病机理：强大暴力-胸壁下陷胸径缩小 胸压增高-肺出血水肿 减压瞬间-胸内负压-肺重复损伤 病理生理：ALI & ARDS 肺挫伤-血浆与细胞渗出-创伤性湿肺 顺应性- 弥散距离-换气障碍-低氧血症。 损伤肺泡与正常肺泡混杂分布，气压伤 保护性肺通气,肺挫伤：早期诊断,胸伤

31、史+表现+胸片 浮动胸壁提示肺挫伤 三大特征：呼吸困难，咯血，湿啰 伴随症状： 缺氧紫绀心速、低血压 胸片肺野斑点浸润融合，或双侧大量浸润,肺挫伤治疗处理并发症,呼吸窘迫征ARDS, adult resp. distress syndrome 诊断：呼吸困难换气障碍的血气异常 处理：限晶补胶、利尿、激素、呼吸机 深入讨论 连枷胸 肺挫伤 ARDS,肺挫伤:治疗,肺挫伤治疗，现未统一看法 肺挫伤非单一病变，治疗应有所偏重。偏谁？ 连枷胸？ ARDS？ 肺挫伤的本身？ 肺本身 局限挫伤：无需特殊；合并伤威胁生命应早处理 广泛挫伤：消除肺水、处理并发症：低氧 /ARDS,并发症处理,肺挫伤：治疗总原

32、则,有效止痛利于咳嗽 清除气道，早作气切 机械通气：PEEP促复肺张、改善供氧 广泛连枷胸无肺挫伤无需呼吸机 补血容消肺水： 限钠保胶+强心利尿 液量：失血量-尿量-BP-CVP-湿啰，动态调整 肺泡消炎+激素活化,呼吸窘迫综合征 ARDS,ARDS是继发性的特殊呼衰 发于休克、重伤、感染、心肺再灌注过程 伤后 48Hr 出现的急性呼衰 换气障碍的呼衰：进行性呼吸困难，顽固低氧血症，肺顺应性降低，双肺浸润 伤死者中 ARDS 构成比1/3 伴感染时 ARDS 发生率 38%78,ARDS:主要病理生理（略,毛血管内皮损伤，透性增加，肺表面活性物质减少，肺顺应性降低。肺泡萎缩，弥散降低，换气障碍

33、。功能分流，肺毛细血管流经时间缩短（正常0.7秒），肺泡静脉血得不到充分氧合，加之支气管阻力加大，肺解剖分流-静脉血掺杂，导致肺氧储减少。 肺间质与肺泡水肿：细胞积聚释放氧自由基、蛋白酶、脂代产物肺泡毛血管透性增加。 肺表面活性物减少或失活，肺顺应性降低，肺泡萎缩，肺水肿，出血，而产生大片肺不张,ARDS治疗,机械通气 作用：呼吸支持、改善通气，保证氧供。 指征（ARDS出现心肺脑症状）： 呼吸困难, 副呼吸肌肉活跃（肺） 微循环障碍，四肢厥冷和紫绀（心） 中枢抑制，烦燥昏迷（脑,ARDS:机械通气方法,间隙指令通气（IMV）+ PEEP IMV- 锻练呼吸肌 PEEP-保肺扩张 保护性通气：

34、低潮气 + PEEP 既预防肺不张 又减少 通气肺泡伤 急性肺损伤ALI概念 俯卧通气。每2小时仰、俯卧交替 临床常见：背部啰音，呼吸音差 俯卧：提高背部肺通气，利于排痰，增加功能残气量，减少肺内分流，改善缺氧。 其他：反比通气，液体通气等,ARDS: 其他治疗,控制液量，排出肺水 液体略欠，总量1500ml，早期利尿。 大量激素，早用早撤 抗生素 感染=ARDS高危首因，病死率高。早防早抗： 排痰、肺部体疗、早撤各种插管、预防褥疮 菌种药敏、联合用药：静滴1014日至体温症状消除 其他治疗,营养支持：肠道补充，静脉补充 维持心功： 肺楔压监测适当补液维持心排 电解质监测与纠正 多巴胺、强心剂

35、 改善微循环，防止DIC。 血管扩张剂早用有效: PG-E1、山莨菪碱 做好监测。因为理论上降低肺阻力，改善肺灌流；实际上减轻外周阻力，加大肺分流和外因分流 有效抗凝，观察出血,ARDS: 其他治疗（续,胸部气管、支气管损伤,胸伤气管支气管损伤较少，国外发生率3%6%，国内报道为1%2%。由于对本病认识不足或合并危重病情而延缓诊断，导致伤后早期死亡 文献报道仅30%的气管支气管伤在伤后24小时内确诊并救治存活，所以提高认识，及时诊断，正确救治，对挽救生命，减少肺功能损失有重要影响,返回,伤因及机制,伤因：胸贯通伤、闭合伤、医源性损伤 解剖： 支气管伤，80%距隆凸2.5cm 多为完全断裂，不伴

36、肺及脏器伤 机制：未明 剪力。环状软骨气管隆凸固定，肺悬垂两侧。胸廓遇压或肺回弹，隆突气管剪切折断 压力。受伤时反射性声门紧闭-气道压高；膈收缩-胸内压高；膈上升动力致支气管断裂,病理生理1,气管损伤部位？纵隔胸膜破口？ 隆突以上，常为小裂伤，气入纵隔 气管外：气入纵隔纵隔/皮下气肿静脉回流心排下降 气管内：血块/组织覆盖破口保持通气后期肉芽瘢痕痰液肺炎肺不张肺纤维化 隆突以下：常伴纵隔胸膜破裂气入胸腔 气入胸腔张力性气胸心肺障碍,病理生理2,完全断裂 两端错位，远端堵塞肺不张 形成假道保持通气后期肉芽瘢痕肺不张肺纤维化 部分断裂 保持通气后期肉芽瘢痕,病理生理3,因此，形成病程分期 急性期：

37、受伤至一月，治外伤，漏本伤 慢性期：病程1月为慢性气管支气管断裂 气管、支气管损伤病人在渡过急性期、进入慢性期，逐渐发病 部分病人伤后数年才诊为气管支气管断裂,临床表现,外伤史 车祸，挤压、坠落伤，医源伤史 症状 急性气道梗阻，呼吸困难 咳痰带血。或无咯血但咳嗽无力 管-肺不连：失气枪咳嗽无力，失连续血痰难排 张力性气胸，纵隔/皮下气肿 完全性支气管断裂者尤为明显,气管损伤（tracheal injury,钝伤 颈暴力喉分离/气管断裂/软骨环破坏 胸骨折断端后移胸内气管撕裂 穿透伤 刎颈气管部分/完全断裂 合并颈椎、甲状腺、食管、大血管损伤,气管损伤的临床表现,钝性气管损伤 原发伤：胸骨骨折/

38、颈部挫伤 漏气：咳喘、窒息、嘶哑、气肿(颈/纵隔) 出血：咯血 穿透性气管损伤 原发伤道：颈胸伤道/弹道 漏气：吸吮气体、气肿(颈/纵隔) 出血：咯血,气管损伤的治疗,紧急气管插管,阻止坠积，恢复气道 断端回缩，颈部低位横切，钳住远端插入 插管困难，纤镜引导 血痰未尽，忌用肌松 修补吻合 管壁挫伤，切除 24 气管环，再作吻合,支气管断裂（单侧）分型,型：主支气管，裂口通胸腔，立即气胸 型：主支气管，裂口在纵隔，无气胸 难以早诊。约占1/3无气胸 型：支气管断裂 支气管胸膜瘘、脓气胸 狗尾续貂,支气管断裂诊断1 X线检查,纵隔气肿 颈胸椎侧位，椎前透光带，最早最可靠 张力气胸 肺下垂征 失去支

39、气管悬吊，肺萎垂于心膈角/胸低位 一般气胸，肺萎于肺门区 气影折断 CT支气管角扭曲、气柱中断，管周积气,支气管断裂诊断2,漏气不止 胸引持续大量溢气；负压吸引呼吸困难加重 纤镜定位 确诊和定位价值，治疗主要依据，尽快镜检 慢性断裂 病史回顾 支气管狭窄-肺炎-肺不张 CXR-CT-纤镜-碘油,支气管断裂的救治,急救处置 保持呼吸道通畅 胸膜腔和纵膈减压 经上述处理 较小裂口1厘米，可渐停止漏气而自愈 否则手术 治疗 首先需保持呼吸道通畅、纠正休克和缓解张力性气胸,支气管断裂的急诊手术,指征 张力性气胸，引流-吸引，缺氧加重 插管通气，张力性气胸、皮下/纵膈气肿加重 胸腔引流持续大量溢气。 时

40、机：及时开胸，寻找修复支气管断裂 早期手术 可迅速恢复生理功能，远期效好 可免晚期瘢痕狭窄-感染-断端回缩粘连,支气管断裂的手术步骤,麻醉 麻醉前行胸腔闭式引流。 双腔气管插管 开左胸可选细长单腔管直至右主支气管 术中保持呼吸通畅和供氧，观察呼吸循环 体位和切口 侧卧 断裂侧或气胸侧后外切口 第5-6肋床进胸,支气管断裂的修补吻合,探查发现 纵隔气肿，破口冒气、鼓肺增多、扪及断端 纵切胸膜、显露破口、断端 断端修剪、修复吻合 裂口断端，间断缝合/对端吻合，粘膜对齐 吻合口处理 避免扭曲、张力；带蒂胸膜片包埋 伴广泛肺挫裂，肺叶/全肺切除,支气管断裂术后治疗,保持呼吸道通畅 及时排痰，气管内湿化

41、和用药 肺不张，可行纤支镜检吸痰 保持引流通畅，促进肺复张 抗生素防治感染,慢性支气管断裂的治疗,适时手术 切除狭窄、重建气道、使肺复张 成功关键 残端显露与游离 肺能否复张 吻合技术,心脏损伤,心肌挫伤和挫裂伤 心脏破裂或心脏刀伤 心内结构损伤,心肌挫伤,原因 车祸、高坠等 发生率 车祸致胸闭合伤中，心肌挫伤达 16%76 ,返回,心肌挫伤的临床表现,临床症状和并发症 无症状、或心悸胸痛心绞痛 近期并发症： 隐匿/致命性心律失常，潜伏23天 心力衰竭 远期并发症：数天数年后出现 心悸萎缩、坏死、瘢痕化、室壁瘤 心肌-心包粘连,心肌挫伤：诊断和监护,诊断方法 心电图血清酶学 心肌核素显像 TT

42、E/TEE单光子发射计算机断层 监测 ICU内监测 ECG、血流动力学、酶学共 24hr。如为 （ - ） 24小时后停监测 （ + ）作UCG或心肌核素，至确诊或稳定 （ ? ）冠心病史者持续监测，至酶学除外心梗,心肌挫伤：治疗处理,心肌挫伤本身，并无特殊治疗 按照症状，对症处理 纠正缺氧、低血压及低血容量 心脏压塞者，作心包穿刺或剑突下开窗引流 活跃出血者，剖胸探查止血 度过4072小时后，应长期随访,心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂,发生率 心脏破裂 / 车祸伤=10%15% 破裂部位 最常见右房，依次为左房-右室-左室 少数多心腔破裂。心耳破裂最常见（壁薄） 存活率 右心破裂78%，左心25

43、% 伴心包破裂者，存活率更低,返回,心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂,警惕：严重低血压与损伤不符；扩容效果不显著；胸管提示活动性出血；CVP升高20cmH2O；胸片示心影扩大纵隔增宽者。均应警惕。 预后：钝伤心破裂常现场死亡，但存活30分钟以上者，快速诊治可能存活。休克10分钟内救活者可完全康复，30分钟以上者常遗留脑损害,临床表现 心脏填塞 / 大出血（视心包完整与否） 多发伤可掩盖心脏伤 剖胸手术（ERT / ORT） 出血引流量大者，立即剖胸止血、修补心脏 心脏填塞者，先作心包开窗 约10%的心脏破裂需体外循环修补,心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂,心脏刀刺伤 heart stab 锐器伤心脏破裂

44、penetrating rupture,穿透性心脏损伤 penetrating cardiac injury,返回,致伤原因 火器（贯通伤） 、锐器（盲管伤） 医源性损伤 好发的穿透部位 右室、左室、右房、左房、间隔、瓣膜,影响因素,临床表现取决于：裂口大小、时间长短。 心包裂口大小 引流情况出血速度 心包填塞型 失血休克型 伤后时间长短 出血量 亚临床期(型) 临床期 濒死期(型,临床型 = 传统分型,临床期表现,心包填塞型： 致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小 Beck三联征。静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小 解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命 失血休克型： 致

45、伤物和致伤动能较大，心包裂口较大 失血性休克。裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔 即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低,补充分型 1：亚临床期表现,亚临床型心脏破裂 概念：时间短、表现轻 意义：失察而延误，放回而贻误 要点： 避免失察、留下观察、少去检查、适时探查 相关处理 观察 剑突下探查,亚临床期剑突下心包探查术,指征 亚临床型心脏刀伤 方法 手术室 局麻下进行 术后疑心包填塞 监护室内床旁进行,补充分型2：濒死期表现,濒死型（ 濒死 死亡） 生命体征极其微弱、部分消失、刚刚消失 刻不容缓 已无时间 送手术室 相关处理 分秒必争 ERT,急诊室剖胸术 ERT,指征1（此点共识）

46、胸心刀伤，濒死 /重度休克 ( sBP70 mmHg ) 要点 气管插管、消毒切开，同时进行 切口选择 左四肋隙，前外侧切口 主要任务 解除填塞、心肺复苏 控制出血、回收补充,心脏破裂分期分型,时间 程度 类型关系 亚临床期（早期，交通便捷） 变异:迟发型 临床期 失血休克型 心包填塞型 濒死期,各期各型心脏刀伤- 抢救配套,心脏刀伤三期四型 亚临床期（型） 临床期 失血休克型 心包填塞型 濒死期（型,分型抢救对应措施 警惕、观察、SPW ORT ERT,心内结构损伤,间隔穿孔 腱索乳头肌断裂,返回,胸伤合并全身多发伤,多发伤：头胸合并伤、胸腹合并伤 胸腹联合伤 = 胸腹合并伤 + 膈破裂,返

47、回,创伤性膈肌破裂,分类 开放多为穿透伤： 上腹部前5后8肋 闭合暴力同时冲击胸腹腔+压力差，造成 典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射 合并伤：（漏诊膈伤） 胸腹联合伤 胸腹多发伤,膈疝 膈破裂的并发症,膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝 疝：内脏经异常通道进入另一体腔 胸腹压差 + 肠胃肝脾游移性=隔疝。85%绞窄 早期诊断处理，减少并发症和死亡率,膈疝临床特点、诊断要点1,位置。胸腹交界部 前5后8肋脐，钝锐火器伤 症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射 体征。 胸腹钝性伤 者： 单胸膨 隆、气管移位、胸内肠鸣 舟状腹，肠梗阻或绞窄症状 穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤道走向,膈疝临床特点、诊断

48、要点2,检查 X光：伤膈升高模糊，膈上肠影 钡餐确诊（钡到降结肠，胃管照胸片） B超：膈中断，胸内肝脾影 CT、肝核素 术中 常为探查发现。故，胸腹伤术中常规探查膈肌 胸穿。疑绞窄膈疝，胸穿抽出胃液残渣,膈疝CXR,膈疝手术图,膈肌损伤治疗：术前准备,确诊均需手术 多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效 术前置管（顺序） 胃管胃肠减压，有利于修补膈肌裂口 胸管闭式引流。防插管后张力性气胸 气管插管全麻,膈肌损伤治疗：手术步骤,手术径路 右膈（慢疝）经胸 刀伤经胸 还纳方法 经腹探膈疝，轻柔缓慢，顺序还纳 避免肺水肿 腹腔引流 关膈前。避免腹间隙积液,膈肌修补,7-10号丝线，间断褥式，全层缝合

49、 膈缘缺如，缝合高位肋间肌，隔针绕肋 膈张力高，8-10切肋胸改。阔筋膜/涤纶片修补 陈旧膈裂，裂缘修剪 术后处理，抗菌药物，营养支持,膈肌修补缝合术,END,结 束,胸 壁 疾 病,高尚志 黄杰 肖永光 武汉大学人民医院,第一节漏 斗 胸,漏斗胸是胸骨、肋软骨及一部分肋骨向脊柱凹陷的畸形，形如漏斗故称漏斗胸。其解剖学变化多自第3肋软骨开始到第7肋软骨向内凹陷变形，在胸骨剑突的上方凹陷最深，剑突的前端向前方翘起,临床表现 婴儿期症状轻常未被注意 常体形瘦弱，患上呼吸道感染，活动受限 心脏向左移动和顺时钟方向旋转 X线侧位片可见下段胸骨向后凹陷,治疗 早期手术效果好，34岁后即可手术矫治 手术原

50、则 充分游离胸骨、剑突和肋软骨背面 切断下陷软骨与肋骨、胸骨连接处 在胸骨柄与胸骨连接处切断 抬起下陷部分,第二节非特异性肋软骨炎,一般认为非特异性肋软骨炎是一种非化脓性肋软骨肿大。女性发病略多。多位于第24肋软骨，单侧较多,症状体征 局部肋软骨轻度肿大隆起，表面光滑，皮肤正常。局部有压痛，咳嗽、上肢活动或转身时疼痛加剧。病程长短不一，可自数月至数年不等，时轻时重，反复发作。有的时久后肿大缩小，疼痛消退。预后良好,诊断检查 X线片因肋软骨不能显影故对诊断无帮助，但可排除胸内病变、肋骨结核或骨髓炎等,治疗方案 一般采用对症治疗，如局部利多卡因加氢化可的松封闭或于肋软骨肿大处骨膜刺孔减张等，有一定

51、效果。一般对理疗和抗生素疗效不明显。若长期应用各种治疗无效，且症状较重或不能排除肿瘤可能时，可将肋软骨切除,第三节胸壁结核,胸壁结核是指继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变,病理 胸壁结核绝大多数为继发性感染。最常见的原发病变是肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结核。 原发病灶侵入胸壁组织途径： 1.由肺或胸膜的原发病灶经淋巴侵入胸壁组织2.肺或纵隔的结核病灶穿破胸膜后进入胸壁 3.结核菌经血循环侵入胸壁组织,临床表现 早期症状，起初胸壁结核没有明显可为不红无热的脓肿，亦可能有轻微疼痛，但无急性炎症征象。在按压时可能有波动感，穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养无化脓

52、细菌可见。病变继续发展，肿块逐渐长大、变软、穿破皮肤，形成久不愈合的慢性窦道，长期流脓,治疗 首先应注意全身治疗； 有活动性结核时不可进行手术治疗。 手术治疗原则 彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，用肌瓣充填残腔，并预防感染,第四节胸壁肿瘤,胸壁肿瘤分原发性与继发性两类 原发性良性肿瘤以脂肪瘤、纤维瘤、软骨瘤和骨软骨瘤多见 原发性恶性肿瘤以软骨肉瘤、纤维肉瘤、骨髓瘤和神经肉瘤多见 继发性胸壁肿瘤是由其他部位的恶性肿瘤转移而来，主要是转移癌,诊断 良性生长慢明显，边界清楚、表面光滑、可活动 恶性生长迅速，疼痛瘤边界不清，外形不规则，

53、较固定 X线可明确肿瘤的位置与胸腔的关系 活组织检查，可以确定肿瘤的性质,治疗 原发胸壁肿瘤在条件许可均作切除治疗 转移性肿瘤若原发病变亦可手术治疗 恶性肿瘤应作彻底的胸壁整块切除 切除后胸壁缺损面积大者应同期作修补 放疗和化疗作为综合治疗的一部分,END,结 束,食 管 疾 病,高尚志 黄杰 肖永光 武汉大学人民医院,第一节 食 管 癌,发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤 全世界每年约30万人死于食管癌 男多于女，年龄40岁 我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人,流行病学,男性 31.66/10万 女性 15.93/10万 占各部位癌死亡第二位 仅次于胃癌,1. 食管癌发病率,2. 食

54、管癌高发区,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民 国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东 河南居全国之最,国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民,林县,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东,2.食管癌的病因,1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, 亚硝胺等 2) 生物性病因：黄曲霉菌毒素等 3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等 4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等 5)不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等 6) 遗传易感因素,病 理,临床分段 颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平

55、面 胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 胸下段包括食管腹段,1.食管的分段及长度,25cm,颈 段,胸 段,上段,中段,下段,腹段,2. 好发部位及发病率,3. 病理类型,鳞癌（多见） 腺癌（少见,4. 病理形态,髓质型,管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块,蕈伞型,卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平,溃疡型,瘤体的粘膜

56、面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻,缩窄型,瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞,5. 扩散和转移,1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散 2）淋巴转移(主要) 颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结 胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门 贲门周围的膈下、胃 3）血行转移：发生晚,6.病理分期,1）国内临床病理分期： 分 期 长度 范 围 转移早期 0 不规定 限于粘膜（原位癌） （） I 5cm 侵及肌层或外侵 局淋（）晚期 5cm 明显外侵 远处淋（,2)国际TNM分期 （国际抗癌联盟，UICC） Tis: 原位癌 T1: 肿瘤只侵及粘

57、膜固有层或粘膜下层 T2: 肿瘤侵及肌层 T3: 肿瘤侵及食管外膜 T4: 肿瘤侵及临近器官,N0: 无区域淋巴结转移 N1: 有区域淋巴结转移 M0: 无远处转移 M1: 有远处转移,Stage 0： TisN0M0 Stage I： T1N0M0 Stage IIa: T2N0M0 , T3N0M0 Stage IIb: T1N1M0，T2N1M0 Stage : T3N1M0，T4 any NM0 Stage IV: any T、any N、but M1,Tumor stages,T1N0M0,T2N0M0 或T3N0M0,T1N1M0或T2N1M0,T3N1M0或T4 any NM0,

58、any T、any N、but M1,临床表现,早期表现,1. 梗噎感 2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感 症状时重时轻,进展期表现,1. 进行性吞咽困难（典型症状） 2. 常吐粘液样痰 3. 逐渐消瘦、脱水、无力,晚期表现,1. 侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳 2. 神经受累：声音嘶哑、Horner综合征 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷,诊断,1.病史 2.食道钡餐X线检查 3.内窥镜检查 4.食管拉网检查 5.CT检查 6.超声内镜检查,早期X线表现,1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断 2.局限性管壁僵硬、蠕动中断,3.小的充盈缺损 4.小的龛影,中、晚期X线

59、表现,明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬,内窥镜检查,目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高,食管镜下染色检查,肿瘤组织 正常组织,2甲苯胺蓝,食管镜下染色检查,癌变组织 正常组织,3Lugol碘溶液,食管拉网,特点： a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率90% c.分段拉网,鉴别诊断,早期(无吞咽困难者,1. 食管炎 2. 食管憩室 3. 食管静脉曲张,进展期(有吞咽困难者,贲门失弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,预 防,对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率,措

60、施： 1.病因学预防：改良引水、改变不良习惯。 2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、 处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。 3.在高发区人群作普查、筛选,治 疗,手术治疗 Operative therapy 放射治疗 Radiotherapy 化学治疗 Chemotherapy 综合治疗 Others,一）手术治疗,治疗食管癌首选方法,适应证 全身情况好 无远处转移 颈段癌长度3cm，胸上段4cm, 下段5cm 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好， 可先放疗，后手术,2. 手术禁忌证 (1)全身情况差，已呈恶病质 (2)病变侵犯范围大，有外侵或穿孔 (3)有明显外侵或转移,3.手术径路 常用左胸