功能性消化不良与中医药治疗

1、功能性消化不良与中医药治疗,功能性消化不良的定义,功能性消化不良（Functional Dyspepsia，FD）系指慢性上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐等上腹部症状一年内累计超过12周，而各种客观检查未能发现器质性疾病。 亦称非溃疡性消化不良（Nonulcer Dyspepsia，NUD）、上腹不适综合征（Epigastric Distress Syndrome）、胃易激惹综合征（Irritable Stomach Syndrome）等， 罗马委员会不推荐使用非溃疡性消化不良的名称,功能性消化不良的流行病学调查,一种全球性多发病、常见病. 西方国家FD患者为内科病人总数的2%

2、3%，占消化系统疾病的20%40%。 国内FD约占胃肠专科门诊患者1/3以上。 病人主诉症状较多，客观指标较少，一般根据1999年罗马标准诊断。 我国胃病患者的胃镜诊断结果基本提示慢性胃炎诊断。在排除其他疾病的基础上，如为轻中度慢性浅表性胃炎，具有相应的症状，也应诊断为功能性消化不良,功能性消化不良的发病机制,FD的发病机制尚未彻底阐明，目前认为上消化道运动功能障碍、精神心理因素是其发病的重要因素，另外，胃十二指肠慢性炎症、幽门螺杆菌感染、胃酸、神经激素因素等在FD发病中的作用难以定论，推测其发病是上述多种因素共同作用的结果 。 本病胃镜检查多显示浅表性胃炎，但二者无因果关系,功能性消化不良的

3、诊断标准,过去1年中至少12周（不必连续）出现下列症状： （1）持续或反复性上腹中部疼痛或不适；（2）无可以解释症状的器质性疾病（包 括内镜）； （3）症状与排便无关,功能性消化不良分型(一,1988年芝加哥NUD专题国际会议根据症状特点将其分为5类： 1、溃疡型； 2、运动障碍型； 3、反流样型； 4、吞气症； 5、非特异性,功能性消化不良分型(二,1991年10月在荷兰举行的FD专题讨论会建议亦可分为4型： 1、运动障碍型； 2、反流样型； 3、溃疡样型； 4、复合型(不属于上述三型者,功能性消化不良分型（三,1999年罗马标准委员会制定的罗马标准分为3种亚型。 1、溃疡型：以上腹中部疼痛

4、为主要症状； 2、动力障碍型：以上腹中部非疼痛性不适为主要症状，通常伴有腹胀，早饱或恶心； 3、非特异性：症状不符合上述两种亚型的表现,功能性消化不良常见症状的可能机制,餐后胃底松弛损害或对扩张的感觉异常可能与早饱有关。 约50FD患者的胃、十二指肠对机械性刺激高敏，这可以解释FD患者进食量虽少，但很容易出现上腹饱胀症状。 十二指肠动力紊乱引起的十二指肠酸清除降低与恶心有关。 FD患者在空腹时出现症状的基础可能是其MMC 活动异常，包括MMC III期出现次数减少、MMC II期动力减弱及十二指肠胃反流等，这些可以解释有些患者空腹时就有症状，餐后不减轻甚至加重。患者常不敢多进食，以免加重症状,

5、功能性消化不良的诊治流程,功能性消化不良的检测方法,胃排空检查 1、闪烁扫描技术（放射性核素法） 2、X线钡条摄像法 3、超声胃排空检查 4、13CO2呼气试验 胃十二指肠腔内压力的测定 体表胃电图检查,功能性消化不良的治疗策略,对无报警症状、年龄在4550岁以下的消化不良患者可采取经验治疗： 溃疡样型消化不良患者可试用抑酸剂(PPI)治疗； 动力障碍样型消化不良患者用促动力剂治疗； 如经上述处理无效，可互换药物治疗。 服药时间为一般为2周，如症状减轻或消失，则进一步支持 临床判断；如无效，则建议作进一步检查。 内镜检查是确诊器质性或功能性消化不良的最好方法。内镜的检查结果对向患者解释病情非常

6、有用，通过消除顾虑和耐心解释即可达到改善症状的效果,一个有争议的问题H.pylori与功能性消化不良的关系,正方支持根除治疗（McColl KEL,依据 FD的病因仍不明确，被认为是异源性的。FD患者H.pylori感染率稍高于无症状对照者，表明H.pylori感染可能是某一亚组患者产生症状的原因,依据,临床研究和荟萃分析显示： H.pylori感染根除治疗显著优于安慰剂治疗。 H.pylori感染治疗的有益率比安慰剂高9%。 H.pylori感染根除治疗的主要优点是： 1周治疗后能达到持续的症状缓解，而PPI的疗效依赖于长期治疗。 最近许多系统性综述和经济评估分析得出的结论，FD中的H.py

7、lori感染根除治疗是有成本-效益的,依据,FD患者进行H.pylori感染根除治疗的原因还有： 1、4%-21% FD患者于12个月内发现有溃疡；根除H.pylori感染能防止相当一部分FD患者发展为消化性溃疡。 2、H.pylori感染是胃癌和淋巴瘤的一个重要病因，根除H.pylori感染可能会降低发生癌症的危险性； 3、PPI治疗的副作用。许多FD患者可能会服用PPI，PPI会加速H.pylori阳性FD患者发生中度和重度萎缩性胃炎，在PPI治疗前根除H.pylori更加简单,因为PPI会使H.pylori状态的确定十分困难,表1 功能性消化不良(FD)根除H.pylori的理由,结论,

8、给予FD患者H.pylori感染根除治疗是值得的,Maastricht2-2000共识报告,功能性消化不良根除幽门螺杆菌是一种合适的选择，可使部分病人有长期症状改善。 推荐或陈述的水平分别为建议和极力。支持证据的强度均为2,反方反对根除治疗（Pantoflickova D, Blum AL,依据 流行病学研究： 20个内镜研究中,只有2个以人群为基础、使用合适的对照，并至少对年龄、性别进行匹配。其中1个研究显示，FD患者与无症状对照者的H.pylori感染率相似；另1个研究是通过亚组分析显示H.pylori感染与消化不良症状之间存在正相关性，这可能具有一定偏性。 22个使用非侵入性试验确定H.

9、pylori感染状态的研究中，5个完成良好。其中3个研究发现H.pylori感染与消化不良症状之间无相关性；2个显示消化不良患者H.pylori感染率高于无症状对照者，然而差异较小(7%-8%)，并且未经内镜检查排除消化性溃疡，如果患者经内镜检查,这一差异可能会更小或无差异,依据,治疗研究：在20个比较H.pylori感染治疗与安慰剂治疗对消化不良症状的影响的研究中： 11个检测铋剂治疗效果的早期研究有严重的方法学缺陷。 9个使用抗生素与质子泵抑制剂的研究中，4个设计良好。其中1个显示H.pylori感染治疗对消化不良症状有较好的效果，其余3个未发现H.pylori感染治疗有任何益处。这4个研

10、究均未能证明在12个月随访中两治疗组的症状缓解率、生活质量有明显差异,依据,荟萃分析： 未能发现抗生素治疗与安慰剂治疗1年后症状消失患者的比例有显著差异。 20例消化不良患者中，至多有1例患者从H.pylori感染治疗中获益。 H.pylori感染的根除治疗除相关费用外，可伴有抗生素相关副作用、胃食管反流病的增多及耐药菌株的产生，治疗效益不大,表2 功能性消化不良(FD)不根除H.pylori的理由,结论,1、目前未发现H.pylori与FD具有相关性因此，FD患者不进行H.pylori感染治疗是合理的。 2、有下列情况存在时仍应提倡治疗： 在某些FD亚组根除H.pylori感染可能长期缓解症

11、状。肯定的结果需要随访期长于1年的研究来澄清这一问题。 发生溃疡或癌症危险性增加的FD患者给予H.pylori感染的治疗,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌若干问题的共识意见,1、H.pylori感染与FD的关系不明确； 2、对FD患者，在诊断程序上胃镜检查和B超检查仍然是优先考虑的检查方法。胃粘膜活检病理检查及有关H.pylori的i检查是否列为常规检查，可视各地情况而定（如胃癌高发区可考虑列为常规检查）； 3、对H.pylori阳性的FD，根除H.pylori治疗对大部分患者的消化不良症状可能帮助不大，但对改善胃粘膜的活动性炎症有肯定作用； 4、H.pylori阳性的慢性胃炎有明显异常者，可

12、进行根除H.pylori治疗 结论：功能性消化不良 H.pylori的根除指征不明确,我国消化不良的诊治流程和指南,对H.pylori阳性的患者是否行根除治疗取决于其基础病变。由于FD和H.pylori的关系尚有争议，因而，对H.pylori阳性的FD或慢性非活动性胃炎患者是否应行H.pylori根除治疗尚未达成共识，尚需要有循证医学的支持,功能性消化不良中医药治疗,功能性消化不良属中医学“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”等证的范畴。近年来临床研究报道较多。目前多认为FD应从肝脾胃论治，脾虚是发病的基础，肝郁是发病的条件，胃气不降是引发诸症的原因，因此，治宜健脾、疏肝、降胃为基本法则，辨证分型以气滞

13、型为主，虚寒型次之，常用方如半夏泻心汤、四磨汤、枳实消痞丸、四君子汤等。中药作用机理与促进胃肠运动功能、调节胃肠激素分泌、提高身体整体素质有关,对功能性消化不良发病机理的认识,肝气郁结胃肠节律功能的紊乱、 精神的焦虑和紧张,肝主疏泄 保持情志的舒畅 维护气血的流动 保证消化的健旺。 肝失疏泄 精神焦虑，紧张易怒 消化功能失常 克犯脾胃 胃肠运动紊乱 脾胃久病可累及肝脏,病机特点： 肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，中焦气滞，胃失和降，出现上腹部疼痛、痞满、嗳气等症。 调查结果显示： FD患者常有神经质、性格内向、易于焦虑等个性特点，在性格缺陷的基础上，不良的社会心理因素如急慢性威胁性生活事件可作为

14、诱因导致消化不良症状。 心理因素和消化不良相互影响，互为因果，形成恶性循环。中医多归纳为肝脏和脾胃之间功能的失调,脾胃虚弱消化吸收功能低下， 胃肠运动迟缓,脾胃居于中焦 主运化消化系统 主四肢肌肉运动系统 脾胃生理特点 脾主升清营养物质的吸收和输布全身 胃主降浊消化的糟粕排出休外。 脾胃虚弱 体力的减弱 消化和胃肠运动功能的减退 气机升降的失常,病机特点： 脾胃虚馁，运化失常，饮食不能消化，升降失司，浊气滞留胃腕，中焦痞塞不畅而发生胃痞，出现上腹部胀满、隐痛、食欲减退等症状。 分类 脾胃气（阳）虚 胃阴不足,食（湿）滞胃脘胃排空障碍,临床上，功能性消化不良患者常见的上腹部饱胀，食后加重，疼痛，

15、早饱，厌食，舌苔厚腻，中医多归属于于饮食的停滞和湿浊的阻滞，其形成的原因，多由于饮食的不节，饥饱失调，或因暴饮暴食，反复伤胃，食阻胃肠难化，阻滞气机，升降失常，或有脾胃素弱的基础，不能正常的运化，难以使纳入的食物得到很好的消化、吸收和排空，这不仅易导致饮食的停滞，也易酿生湿浊之邪，蕴结于中焦脾胃，使气机的升降失常，痞结不开，表现为痞满之证，这也是诱发功能性消化不良的主要因素和病机的关键,功能性消化不良中医辨证要点,辨有邪无邪 邪气内陷，阻遏中焦 食饮无度，积谷难消 有邪 实证 情志不遂，气机郁滞 脾胃气虚，运化无力 无邪 虚证,功能性消化不良中医辨证要点,辨虚实 虚实 饮食不能食，或食少不化能

16、食 大便大便溏薄大便闭结 病势痞满绵绵痞满急迫 腹诊 痞满时减，喜揉喜按痞满不减，按之满甚,功能性消化不良中医辨证要点,辨寒热 寒热 病势痞满绵绵痞满急迫 证候得热则舒，口淡不渴渴喜冷饮 苔脉苔白，脉沉者苔黄，脉数,治疗功能性消化不良的常用方法,疏肝理气法,适应证肝胃不和证 上腹部胀满，攻撑作痛，嗳气频繁，每因情志因素而症作，苔多薄白，脉弦。平素情绪抑郁或易怒。 辨识要点：功能性消化不良症状体质壮实或为女性伴有情志症状。 处方：柴胡疏肝散 柴胡10g、白芍15g、香附10g、陈皮10g、枳壳10g、木香10g、乌药10g、槟榔10g、沉香3g（后下）、甘草3g。 常用中成药：四磨饮、胃苏冲剂、

17、气滞胃痛冲剂,辛开苦降法,适应证湿浊（热）痞阻证 上腹部痞满，或有烧灼样痛，泛酸嘈杂，厌食嗳气，口干口苦或口中粘腻，舌红，苔腻或黄腻，脉弦滑。 辨识要点：功能性消化不良症状胃脘痞满苔腻。 处方：半夏泻心汤 半夏10g、干姜10、黄芩10g、黄连3g、党参15g、陈皮6g、厚朴10g、枳壳10g、甘草3g。 常用中成药： 肠胃康,消食导滞法,适应证饮食积滞证 上腹部胀痛，嗳腐厌食，吞酸，或呕吐不消化食物，呕吐或矢气后痛减，或大便不爽，苔厚腻，脉滑。 辨识要点：功能性消化不良症状嗳腐厌食苔垢腻。 处方：保和丸 半夏10g、陈皮10g、枳实10g、木香6g、槟榔10g、神曲15g、焦山楂15g、茯苓

18、10g、莱菔子15g、炒谷芽30g、炒麦芽30g、鸡内金10g、甘草3g。 常用中成药： 保和丸、王氏保赤丸、健胃消食片,健脾和胃法,适应证脾胃虚弱证 上腹部隐痛，空腹亦甚，食欲不振，脘胀不适，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。 辨识要点：功能性消化不良症状体质虚弱 处方：香砂六君子汤 党参15g、白术10g、茯苓10g、甘草5g、陈皮6g、半夏10g、木香6g、砂仁3g（后下）、炒谷芽20g、炒麦芽20g、鸡内金10g。 常用中成药：香砂六君丸、人参健脾丸、参苓白术丸,益胃养阴法,适应证胃阴不足证 上腹部隐隐作痛，或有烧灼感，饥而不欲食，嘈杂，口燥咽干，大便干结，舌红少津，无苔或花剥苔，脉细数。 辨识要点：功能性消化不良症状舌红无苔或花剥苔。