恶性心律失常的急诊治疗

1、恶性心律失常的急诊治疗,冠心病心律失常的种类,冠心病可以出现所有已知的心律失常 冠心病室性心律失常的发生率尤其高，是猝死的主要原因 急性心肌梗死中主要的致命性心律失常是心室颤动 虽然没有急性缺血，仍然可以有致命性心律失常的发生,急性心肌梗死时的心律失常缓慢性心律失常,急性心肌梗死时的心律失常快速心律失常,恶性”心律失常,心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命。 原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不稳定，成为“致死性”心律失常 主要是快速性室性心律失常,宽QRS心动过速 多形性室速 室颤/无脉搏室速,心律失常处理程序 （2005年心肺复

2、苏指南,血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤,第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速,宽QRS心动过速,血流动力学稳定的持续单形宽QRS心动过速,在急诊情况下的诊断步骤 病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑。以往的治疗经验 12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据 不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即

3、可,病史的价值,最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98 MI在先，宽QRS心动过速在后100VT 抗心律失常药物的影响：对QRS宽度的影响，对心率的影响等 病史的长短并不能说明问题 血流动力学稳定的室速可以多年存在,血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤,若明确为室上性心动过速伴差传，按室上速处理 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑直接同步电复律 也可用首先使用抗心律失常药,血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用,建议使用胺碘酮（IIa) 首剂150mg，10分钟 需要时可以重复 一般负荷量后应使用静脉维持，从1mg/min

4、开始，于6小时后减量 每日最大2.0g 使用方法强调因人而异，不能公式化 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔,胺碘酮的应用,如何判定疗效？ 胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果 如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，在反复电复律的情况下也应坚持使用 胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用,无休止的室性心动过速,VT风暴：定义为超过2次/24小时，但可以大大超过 无休止室速：持续超过数小时 无临床试验资料 多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VT 重新调整ICD参数 病因治疗,无休止的

5、室性心动过速,建议：I 类 急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予阻滞剂并血运重建（证据级别：） IIa 类 反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：） IIb 类 室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：） 反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：,宽QRS心动过速 多形性室速 室颤/无脉搏室速,室性心律失常的治疗,多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为扭转性室速

6、 不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,重要的概念,一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别 是否伴有QT间期延长 室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据： 多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并长QT就不是TdP,Tdp持续发作,TdP发作,间歇依赖性T波,获得性长QT综合征的原因,心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血 ，心肌炎，低体温 代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食 神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔

7、出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病,可延长QT的药物,可延长QT的药物,扭转性室速的治疗,停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 补钾是最基本的治疗 在有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度低钾也要积极治疗 静脉补充镁剂：12克置入100250ml液体中静点。 注意及时复查电解质,扭转性室速的治疗,异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施 临时起搏：适用于心动过缓，一般需要在90次/分起搏 持续发作造成心源性脑缺血时要进行电复律,尖端扭转性室速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,建议：I 类 对于Tdp 的

8、患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A） 如果Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：） 建议：IIa类 对于LQTS 患者，Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT 间期正常的患者，镁剂无效（证据级别：） 对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：,尖端扭转性室速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,建议：IIa类（续） 对于Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用阻滞剂（证据级别: C） 长间歇依赖的Tdp 患者，如除外先天

9、性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：） 建议： IIb 类 Tdp 患者，血钾应补至4.55.0 mmol/L（证据级别: B） 对于LQT3 发作Tdp 的患者，可考虑使用静脉利多卡因或口服美西律（证据级别: C,多形性室速,QT=400ms,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 少数无器质性心脏病，但可能与基因异常有关：极短联律间期的PMVT， Brugada，儿茶酚胺依赖的多形室速,多形性室速的特点,没有QT延长，没有短长短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 治疗上以纠正病因和诱因为主 抗心律失常药物

10、为辅，可用阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等,多形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,建议：I 类 持续的多形性VT 伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B） 复发的多形性VT，静脉应用阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B） 复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS 所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C） 多形性VT 患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：C） 建议：IIb类 多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别：

11、 C,2008胺碘酮抗心律失常应用指南 用于快速室性心律失常的急性期治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选 在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低 虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,宽QRS心动过速 多形性室速 室颤/无脉搏室速,2005年AHA心肺复苏指南中抢救顺序的变化,新增加的 程序,脉搏， 心电图,2005年AHA心肺复苏指南中对抗心律失常药物的定位,关于药物的使用：优先原则 在心脏骤停中，基础心肺复苏

12、和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的 在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用 在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道,室颤/无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂 用药的时机不需固定，在除颤，使用肾上腺素后准备好即可给入。给药不要影响心肺复苏和除颤,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见,利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用 但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证