对比剂肾病及预防

1、对比剂肾病及预防,CIN定义与危害 CIN机制 CIN危险评估与预防 CIN07中国专家共识 小结,CIN的定义（比较公认的）：对比剂肾病（ Contrast-induced nephropathy,CIN）是指排除其它原因的情况下，对比剂（CM）血管内给药后3天内出现的肾功能损害（血清肌酐升高25或44 mol/L(0.5mg/dl-临床实验,CIN的发生率 普通人群中CIN 的发生率约0.6%2.3 经冠脉途径患者中 CIN 发生率3.3%14.5% 高危患者中CIN 的发生率可高达40%50,CIN的危害,CIN是医源性肾功能衰竭的第三大原因 低血压、药物、CIN（占12%） 约25的患

2、者遗留不同程度的肾功能不全 延长住院时间和增加医疗费用 增加呼衰、败血症等并发症的危险 发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率高出4倍,X射线对比剂的分类,阴性对比剂 气体（如空气、二氧化碳） 阳性对比剂 硫酸钡对比剂消化系统 水溶性经尿路排泄X线碘对比剂：目前影像医学中最常用的对比剂 胆系X线对比剂胆囊胆影葡胺碘番酸 油脂类X线对比剂碘化油栓塞剂,血管内用含碘对比剂种类,非离子型 没有带电荷的阳、阴离子，不带羧基。 低渗透压：单 体：580-690 mosm/l 双聚体：300-320 mosm/l 离子型 带电荷的阳、阴离子 扰乱了电离环境和电解质平衡 与钙离子相互作用 增加血浆蛋白

3、的结合率 高渗透压：单 体：1400-2300 mosm/l 双聚体：560-650 mosm/l,离子型与非离子型的特点,基本结构-单体与双体,均属于三碘苯环的衍生物 单体：每个分子中含有一个三碘苯环（个碘原子，比值3造影剂） 双体：每个分子中含有二个三碘苯环（个碘原子，比值6造影剂,双体,单体与双体的特点,单 体（优维显） 低渗透压（580-90 0mosm/l） ：每个分子中个碘原子 低粘稠度（温度37c：4.56.5CP）：只有一个三碘苯环，分子量小 双 体（Isovist、Visipaque） 等渗透压（280310mosm/l） ：每个分子中6个碘原子 高粘稠度（温度37c：11.

4、513CP）：有二个三碘苯环，分子量大,CIN定义与危害 CIN机制 CIN危险评估与预防 CIN07中国专家共识 小结,目前尚不明确，多种学说 含碘对比剂 直接细胞毒性 肾髓质缺血 渗透压(800mosm/kg) 粘度,CIN机制的研究,常用造影剂渗透压的比较,CIN机制的研究与探讨,早期：对比剂渗透压越高，CIN发生可能越大 近来：Persson等指出“在CIN的发病过程中，对比剂的粘度可能比它的渗透压起着更为重要的作用” 没有安全剂量范围；对比剂的总量比浓度对肾脏影响更大；动脉注射CIN发生率高于静脉注射,血液流变学机制：粘度/渗透压,正如Poiseuilles 定律所示 ：R*8*l/

5、*r4 阻力（R）：粘滞性()确定了，渗透压对血流不起作用 通过血流（Q ）：QP*r4/*8*l P为压力梯度，为粘滞性，l为血管长度，r为半径。 对血液流动性产生影响的主要是对比剂的粘度而不是渗透压 等渗型对比剂对肾髓质血流的损害程度较低渗型对比剂大,肾小管细胞线粒体酶活性受损程度主要依赖对比剂的两种特性: 电离性和分子结构 低渗型（单体）对比剂作用小 其次是等渗型（二聚体、非离子）对比剂 离子复合物显示最明显作用,细胞的毒性作用,CIN定义与危害 CIN机制 CIN危险评估与预防 CIN07中国专家共识 小结,危险性评估,低危患者 无肾功能损害病史 Cr 120 mol/L, GFR 7

6、0岁 糖尿病 前72小时中用过造影剂 充血性心衰 肝硬化 肾病综合症,Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689,外周血管疾病 用利尿剂，特别是呋塞米 肾毒性药物 高血压 高尿酸血症或高胆固醇血症 多发性骨髓瘤,CIN的预防,确保病人充分的水化 （术前424小时，口服100ml/小时） 使用低渗或等渗造影剂 最少24小时停用肾毒性药物 考虑其他不需要使用含碘造影剂的影像技术,欧洲泌尿生殖放射协会对比剂指南(4.0版,避免 使用高渗造影剂 超剂量使用造影剂 使用甘露醇和利尿剂，尤其是袢利尿剂 在短时间内

7、进行复杂的造影检查,CIN的预防,欧洲泌尿生殖放射协会对比剂指南(4.0版,CIN风险处理,病人风险评估及分类处理 静脉补液/喝水 控制造影剂剂量 药物干预 血液滤过,造影剂容量管理,72h内重复使用造影剂将增加CIN的发生率 造影剂在100-140 mL时CIN的发生率最低,超过这一界限CIN风险有15%-20%的增加 MRCD=5 mL X body weight (kg)/Scr (mg/dL) 关键概念: 造影剂100 mL, CIN risk GFR 30 mL/min的患者, 30 cc 的造影剂就可导致 ESRD 和透析,水化作用,降低肾素-血管紧张素系统的活性、下调组织生长因子

8、的反应 稀释造影剂、利尿作用 但不适于有心衰、肝硬化或其它原因水肿的患者、在紧急情况下应用受限,前4小时至给药后24小时至少每小时补液100ml 口服（如软饮料）或静脉补充（生理盐水） 以增加液体容量。在温暖的环境中，还需适当增加用量,药物预防,结果部分阳性的药物 钙离子通道阻断剂 非诺多泮（选择性多巴胺-1受体激动剂） 前列腺素E1 腺苷拮抗剂 N-乙酰半胱氨酸 结果阴性/加重造影剂肾病 多巴胺+心房利钠肽 非选择性内皮素拮抗剂,其他避免CIN的方法,避免肾毒性药物 （非甾体抗炎药(NSAID)、氨基糖苷类药物、环孢素、FK-506、两性霉素B） 危险性不明的药物 ACEI/ARB、长期利尿

9、剂 Meta-analysis显示NAC对CIN的价值存在争议 利尿剂和甘露醇对CIN的价值也存在争议 血液滤过可有效预防肾功能的恶化,但其价值也存在争议,预防性血透对CIN无保护作用 尽早开始血透，其预防造影剂肾病的作用也很有限，是由于造影剂引起的肾损害很早就发生 出现CIN后血透对部分患者肾功能恢复有帮助,血液透析,Dehnharts et al. (1998); Vogt et al. (2001,服用二甲双胍的患者造影剂使用,测定血清肌酐水平 Scr正常，检查当天停药，48h后当肾功能/Scr仍在正常范围内时，才能重新使用 Scr异常，停药48h后进行检查。48h后肾功能/Scr无变化

10、时，才可重新使用 使用低渗造影剂 急诊病例肾功不明时，先停药并水化，严密肾功能检测，评价是否存在乳酸酸中并及时纠正,最大推荐造影剂用量 (MRCD) MRCD = 5 (ml) X 患者体重 (kg) / 血清肌酐 (mg/dL) 操作手术前后用生理盐水补液进行水化治疗: 造影前6-12h开始直至造影结束后24h, 补液速度1ml/kg/h,Am J Cardiol. 2002; 90:1068-1073 *肌酐值换算: 1mg/dl = 88.4mol/l,造影剂肾病的预防措施,避免使用高渗性造影剂 避免使用高浓度造影剂 避免使用高剂量造影剂 避免短时间内多次使用造影剂 避免使用甘露醇和利尿

11、剂，特别是泮利尿剂 (速尿,CIN定义与危害 CIN机制 CIN危险评估与预防 CIN07中国专家共识 小结,2007年12月27日由中国医师协会首次组织临床多学科专家（心内，放射，肾科）共同组成对比剂肾病专家共识工作小组,共识一： 在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾病（CIN）是对比剂应用后常见、严重的并发症,共识二： 在慢性肾脏疾病(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性明显增加,共识三：应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，建议采用估算的肾小球滤过率 （eGFR,肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标,Cockcroft 17:2937-2944,CIN的危险因素,e

12、GFR60mL/min/1.73 m2，尤其是继发于糖尿病肾病,McCullough P, et al. Am J Cardiol. 2006; 98(Suppl S1):2-4,共识四： 急诊手术时，尽早进行造影，若其获益可能会超过等待，则手术可在未知血清肌酐或eGFR结果的情况下进行,共识五： 同一患者如果有多种危险因素，或高危的临床情况，在应用对比剂后，CIN的危险性极度升高(约50%)，部分患者甚至需要透析治疗（约15,共识六：在CIN高危的患者中，动脉内给予对比剂时离子型高渗对比剂导致CIN的危险性要比低渗对比剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病，尤其是合并糖尿病患者，动脉内给予非

13、离子型等渗对比剂导致CIN的危险性最低,造影剂的选择NEPHRIC试验,NEPHRIC 试验, 17 家中心, 欧洲 (NEJM 2003; 348: 491-499,造影剂的选择RECOVER试验,糖尿病和肾损害患者的CIN发生率,RECOVER 试验, 1 家中心, 韩国 (JACC 2006; 48: 924-930,造影剂的选择-CARE 试验 1,多中心 (北美25个中心)、 随机、 双盲、 平行分组进行典比乐-370 和威视派克-320在心脏血管造影诊断和介入治疗的对照研究。 414名伴有中到重度慢性肾脏疾病的患者：eGFR 在 20 59 mL/min/1.73 m2 进行导管插

14、管操作 (心脏血管造影或 PCI,造影剂的选择-CARE 试验 2,试验总人数 (N=414,造影剂的选择-CARE 试验 3,患者伴有糖尿病和中到重度肾功能不全 (N=170,Contrast 研究,2008年ACC公布 324例； 等渗与低渗对比剂CIN发生率无显著差异 水化,共识七：有CIN发病风险的患者中，大量对比剂（ 100 mL）会导致较高的CIN发生率；而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约30 mL）就能导致CIN和急性肾功能不全，提示CIN发生没有阈值效应,限量,研究显示: 重复注射（100-140ml)CIN发生率高 eGFR很低 (30 mL/min)的患者中，30 mL对比剂可以导致ESRD和透析,最大推荐对比剂用量 (MRCD) MRCD = 患者体重 (kg) X 5 ml 血清肌酐 (mg/dL,共识八：动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险,共识九：手术前312小时开始持续至手术后624小时，以1.0mL/kg/h 1.5mL/kg/h的速度静脉内给予等张的盐水进行充分扩容能够降低C