2021年XX市医保基金管理存问题及对策建议调研报告VIP

1、精编word文档 下载可编辑xx 市医保基金管理存在的问题及 对策建议的调研报告为推进全市医保基金管理工作健康发展，按照主任会议安排，市人大常委会副主任 xx 同志带领部分市人大常委会委员、省、市人大代表、社会建设工委相关人员组成的调研组，于 6 月 9 日至 12 日，先后深入 xx 市、xx 县、xx 区的医疗保险经办处、医保定点医院、药品零售店，采取实地察看、查阅资料、与县（区市）有关部门和职工代表、城乡居民代表、人大代表座谈等方式，对全市医保基金管理工作情况进行调研。6 月 11 日听取了市政府关于医保基金管理工作情况的汇报。现将调研情况报告如下一、基本情况 截止 xx 年底，全市医疗

2、保险共参保 x 人，其中城镇职工参保 x 人、城乡居民参保 x 人（其中城镇居民 x 人，农村居民 x 人），城乡居民参保率 97%，达到了中省规定 95%的目标。城镇职工医疗保险各项基金历年累计结余 x 亿元，其中基本医疗统筹基金结余 x 亿元，个人账户基金结余 x 亿元，大病医疗保险基金结余 x 亿元。城乡居民医疗保险基金累计结余 x 亿元，其中统筹基金结余 x 亿元，个人账户结余 x亿元，统筹基金历年结余超过国家规定要求。二、主要成效 医疗保险是重要的民生工程，关系每个家庭和个人的切身利益。习近平总书记指出，“全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础”。近年来，市委、市政府高度重视，按照

3、中央的决策部署和省委的工作要求，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，建立健全覆盖城乡的医疗保险制度，强化医保基金征收、管理和使用，医保基金平稳运行，医保覆盖面逐年增大，待遇水平稳步提高，为保障和改善民生发挥了积极作用。（一）建立多层次医保体系，有效保障参保群众待遇。一是建立了城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险、企业补充医疗保险和公务员医疗补助三层保障体系，参保职工可享受门诊个人账户、门诊特殊疾病统筹、门诊大病统筹、住院医疗费、大病医疗费、生育医疗费报销等医疗保障待遇。二是建立了城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障体系，参保城乡居民可享受门诊统筹、门诊慢特病统筹、高血压糖尿

4、病门诊用药保障、住院医疗费报销、大病医疗费报销等医疗保障待遇。三是全市医疗机构医保费用报销实行了“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。xx 年，城镇职工基本医疗保险政策范围内报销比例为 x%、城乡居民统筹区域内政策范围内报销比例为 x%、建档立卡贫困人口住院报销比例达到 x%，有效减轻了参保群众的住院医疗费用负担。（二）医保改革不断深化，服务群众的水平明显提高。一是 xx 年将原城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗进行整合，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度，在全省率先实行了城乡居民医疗保险的一体化管理。二是率先以地市为单位与国际知名医药公司进行肿瘤靶向药品价格和服务谈判，先后将国家

5、公布的 53 种国家谈判抗癌药纳入医保支付范围，顺应了患者用药期盼，减轻了群众负担。三是开发应用医疗保险智能监控系统，实现了定点医院医疗费用智能审核与监控；开通了“电子社保卡”手机支付功能，我市成为西北五省首家开通电子社保卡的地市；在西安市开通了城镇职工个人账户普通门诊和药店购药的支付业务；在全国 x 家定点医疗机构全面开通了参保群众省内和跨省异地住院直接结算报销，群众购药和医疗费用报销更加便捷。（三）完善基金监管制度，确保基金安全运行。一是认真编制医保基金预决算，建立基金运行分析和风险预警制度，切实加强基金运行管理。二是严格执行财务会计制度，按照xx 市城镇职工医疗保险基金管理暂行办法xx

6、市城乡居民基本医疗保险基金管理规定xx 市大病医疗统筹基金运行财务管理规定等，落实审核人责任制，通过审核、结算、复核、批准和支付五个环节严把基金支出关，定期向财政部门上报医保基金收支情况月报表，确保会计数据的及时性和准确性。三是按照社保基金“三户管理”（收入户、支出户和财政专户）规定，医保基金管理实行收支两条线，城镇职工和城乡居民医保基金专户管理，基本保障了基金的平稳运行 。（四）创新基金监管方式，切实提高资金使用效率。一是扎实开展打击欺诈骗保专项行动。医保局组建以来，将打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要政治任务，在加大日常检查的同时，会同有关部门通过专项核查、明查暗访、交叉检查和引入第三方专

7、业团队飞行检查等形式，对全市定点医药机构进行全覆盖稽查核查。xx 年共处理违规定点医药机构 x 家，其中终止服务协议 1 家、暂停服务协议 x 家、约谈x 家，追回医保基金 x 万元，有效维护了基金安全。二是制定出台了医保行政执法三项制度，推动基金监管标准化、规范化。加强与卫健、公安、市场监管、纪检监察等部门的协作，常态化开展联动联查联处专项行动，形成基金监管合力。三是加强对定点医药机构管理。严格执行医保定点服务协议和xx 市医保医师管理办法，常态化开展定点医院“五合理”（合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）、定点零售药店“四规范”（规范信息系统、规范经营项目、规范价格政策、规范

8、服务行为）专项检查，探索推动医院之间各类检查结果互认，规范医疗服务行为，努力提升基金使用效率。三、存在问题 虽然我市在医保基金管理方面做了大量工作，人民群众的获得感明显提升。但与严格管理、堵塞漏洞、使群众享受更加便捷优质医疗服务的期盼还有一定差距。（一）医保政策宣传不到位。医保部门、参保单位对医保基本政策宣传不够全面及时，宣传进村、进户、进社区，没有做到家喻户晓，人人皆知。参保人员对现行的医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等基本医保知识了解不深，直接影响对医保工作的满意度；一些定点医药机构对医保政策学习、宣传不到位，造成群众误解，一定程度上加剧了医患矛盾。（二）基金收支不平衡。一

9、是城镇职工医保基金个人账户结余过大。xx 年全市城镇职工共参保 x 人，其中在职职工x人、退休人员x人。在职职工占参保职工总人数的x%，在职人员普遍比较年轻、身体素质好，个人账户使用率低；市本级财政供养人员公务员医疗补助，根据职工工作年限以基本工资为基数，按 3%15%划入个人账户，尤其是退休人员，按养老金的 x%划入个人账户，医保基金个人账户结余过大，高于全省一些地市。xx 年底统筹基金结余 x 亿元，个人账户基金结余 x 亿元。二是城乡居民医保基金和大病保险基金收不抵支。xx 年城乡居民医保基金和大病保险基金当年收入 x 亿元，支出 x 亿元，超支 x 亿元，基金收不抵支。xx 年将城乡居

10、民基金按实际缴费年度享受待遇调整为按自然年度享受医保待遇，医保基金多支付 1 个月，多支出x 亿元；大病保险待遇水平高于其他地市，超支 x 亿元；将进口材料纳入医保报销范围，多支付 x 亿元 。医保扶贫政策倾斜也是基金超支的一个方面。上述问题，反映出我市医保政策收支方面还需进一步调整完善，确保医保基金收支平衡。（三）医保基金总额预算管理还不够到位。一是城乡居民医保基金虽然实行“双定额”管理，但部分县区执行不够到位，基金超支较大。xx 年 xx 区超支 x 万元、xx 县超支 x万元、xx 县超支 x 万元。二是城镇职工总额预算管控机制还不够完善，年度支出预算没有具体到定点医疗机构，奖惩措施落实

11、不到位，对提高医疗质量和服务水平的激励作用没有有效发挥。三是调研中发现一些医疗机构为控制“总额”，采取减少服务内容、降低服务质量等手段降低了患者应有的医疗待遇；部分医疗机构为了降低“人均定额”，则采取免费体检、免费诊疗等方式招揽病人，以挂床住院、虚增住院费用等手段增加住院人次。xx 年通过审计数据分析，发现疑似虚构医疗服务报销医保基金x人次，涉及医保基金x万元，其中xx 市妇女儿童医院 x 人次 x 万元，xx 市博爱医院x 人次 x 万元，xx 市延运集团瑞康医院 x 人次 x 万元，xx 市 xx 山医院 x 人次 x 万元，xx 爱瑞阳光眼科医院 x人次 x 万元，xx 针草堂风湿专科医

12、院 x 人次 x 万元；疑似挂床住院 x 人次，涉及医保基金 x 万元，其中xx 大学附属医院 8 人次 x 万元，xx 市中医医院 x 人次 x 万元，xx市人民医院 2 人次 x 万元，xx 市延运集团瑞康医院一人次x 万元；疑似过度治疗 x 人次，涉及医保基金 x 万元，xxxx山医院同一患者一次住院检查次数大于 x 次，涉及 x 人次；对住院患者普遍进行只适用于缺血缺氧击疾病的静脉输注高氧液治疗，涉及 x 人次 x 万元。不合理用药 x 人次，涉及医保基金 x 万元，其中xxxx 山医院 x 人次 x 万元，xx 现代妇科医院 x 人次 x 万元，xx 圣地康复医院联合用药 x 人次

13、x 万元；重复、分解收费 x 人次，涉及医保基金x 万元，其中xx 市 xx 山医院 x 人次 x 万元，xx 同济康医院 x 人次 x 万元，xx 现代妇科医院 x 人次 x 万元，xx 圣地康复医院 x 人次 x 万元；疑似过度用药 x 人次，涉及医保基金 x 万元，其中xx 圣地康复医院涉及 x 人次 x万元，xxxx 山医院涉及 x 人次 x 万元，xx 同济康复医院涉及 x 人次 x 万元，xx 现代妇科医院涉及 x 人次 x 万元。（四）对医保的违规行为处罚力度还不够。目前，全市共有定点医药机构 x 家，其中公立医疗机构 x 家、民营医疗机构 x 家、定点零售药店 x 家。xx 年

14、以来共查处违规医药机构 x 家、涉及金额 x 万元，其中 xx 年查处违规公立医院x 家，占公立医疗机构总数的 x%；民营医院 x 家，占总数的 x%；零售药店 x 家，占总数的 x%；涉及金额 x 万元，其中查处医疗机构金额 x 万元，平均处罚金额仅为 x 万元。由此可见，定点医药机构违规骗保行为比较普遍，目前医保执法法律法规不健全，仅有社会保险法，并且比较宏观，操作性又不强。对定点医药机构的处罚只能依据协议约定进行，处罚依据不足，力度不够大；加之智能化监管手段滞后，仅靠人工核查，精准度不高，医药机构违规成本较低，违规行为屡查屡犯。公立医院重复检查、挂床住院现象比较普遍，民营医院挂床住院、过

15、度检查治疗、超量重复用药、擅自提高收费标准、增加收费项目、伪造病历等方式套取医保基金等违规行为较为严重。（五）医保数据信息共享度不高。医保信息系统功能单一，医疗、医保、医药之间缺乏统一的信息共享平台，医保部门和医疗单位缺乏智能化的审核监控系统，在利用大数据进行医保管理方面还不到位。医疗机构相互之间不能查看患者诊疗情况，导致监管部门对医疗机构医保基金使用的事前、事中监控缺乏依据。（六）医保监管力量不足。机构改革后，市、县两级医保部门普遍存在人员短缺，特别是医学、药学等专业人员不足。市（县区）两级医保执法监管体系尚未形成，在管理体制、资源配备、执法队伍建设等方面还存在较大差距。目前，市医保局行政编

16、制 16 名，实有人员中医药学专业 2 人、信息化专业 1 人、财会专业 1 人；市医保经办处人员编制与实际业务工作不相符，正式编制人员占比不到 5%，财务管理、费用审核等很多重要岗位工作是由公益性岗位人员和协管员负责，存在一定的基金安全风险。四、几点建议（一）进一步加大宣传培训力度。一是要加大医保政策的培训力度，确保定点医药机构按规定执行医保政策；二是要多层次、多渠道宣传医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等医保知识，让广大干部群众对政策有更全面、更准确的了解，使医保政策真正深入人心，消除群众对基本医保的认识误区，使干部群众有更多的获得感。（二）进一步强化基金监管。一是科学编制x

17、x 市医疗保障事业“十四五”发展规划，探索建立降低职工个人账户划入方式，实现职工普通门诊统筹办法，切实发挥基金使用效益。二是依法加强预算管理，完善基金运行分析和风险预警制度，调整城乡居民基本医保和大病保险政策，在国家规定的标准和基础上，适度增减城乡居民医保筹资水平，增强基金抗风险能力，确保城乡居民基金收支平衡。三是加强经办机构内部管理，制定完善经办机构内控制度，对照审计查出的问题及时整改并建立长效机制，规范基金拨付、费用报销各环节工作流程。四是财政、医保、公安、税务、市场监管、卫健等部门要加强协作，实施跨部门协同监管，持续开展打击欺诈骗保专项行动，形成监管合力，防治基金“跑冒滴漏”。完善欺诈骗

18、保举报奖励制度，鼓励社会力量参与基金监管。（三）进一步完善医保基金绩效评价体系。对医疗机构实行基金运行全过程绩效管理，切实规范诊疗行为，减轻群众就医负担。加强基层医疗机构标准化建设，优化医疗资源配置，落实分级诊疗制度，吸引患者就近就医，逐步实现合理医疗消费。加强医保服务协议管理，强化日常监管，建立定点医药机构末位淘汰和违规退出机制，下决心整顿和规范医药秩序。（四）进一步提升医保信息化水平。一是加快整合医保、医疗、医药等信息资源，推进相关职能部门之间、市与区县之间、医疗机构之间的信息数据联网，搭建统一的监管平台，促进信息资源共享。二是推进医保信息系统智能化建设，实现医保控费数据预警、违规嫌疑信息提醒等功能，提高医保审核监控能力和基金监管效率。三是充分运用大数据信息技术，为决策分析和管理创新提供依据，为基金精算平衡提