XX室性早搏治疗指南

1、室性早搏的诊断与治疗,目,定义、流行病学,病因和机制,临床表现和诊断,分型、预后评估和危险,分层,治疗策略和方法,录,定,义,即室性期前收缩，指,HIS,及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极,而产生的心室期前收缩,流行病学,健康人和器质性心脏病患者均可发生,普通人群,1-4,ECG,40-75,Holter,反应过度、如临大敌,随年龄增长,75,岁，发病率高达,69,男性比女性,40,成对室早高,60,心律失常发病率：室早、房颤、房早,有昼夜节律变化，多在日间交感,N,兴奋性较高时,临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系,室早本身的特点与基础疾病共同决定预后,病,病因,因,1,无结构性心脏病者

2、：精神紧张、过度劳累、过量,烟酒、咖啡等均可诱发,2,结构性心脏病者：冠心病、心肌病、瓣膜性心脏,病、二尖瓣脱垂,3,其它：药物中毒、电解质紊乱,室性早搏与心血管疾病,室早与冠心病,心肌梗死,MI,最初,23,天中,VPB,的发生率可达,85%91,随病程的后延,VPB,的发生率显著下降,10,左右,1,月后,1,年内室早发生率约为,6.8,有研究发现，冠心病病人的,VPB,检出率随心功能减退而,增加，当,EF,小于,40,时,VPB,的发生率为,15%18,而,心功能正常者仅,5%7,室早与左心功能不全,Holter,显示随着,LVEF,下降，室早和,短阵室速发生率上升,CHD,伴,LVEF

3、,正常患者室早发生率,5,伴,LVEF40,患者室早发生率升至,15,Holter,发,现心衰患者室早二联律或多形性可达,7195,室性早搏与心血管疾病,高血压与室早,伴,LVH,心功能正常者，室早和短阵室速发,生率,2%10,风心病与室早,无心功能不全发生率,7,肥厚型心肌病与室早,Holter,47%64,与心肌肥厚,程度有关,扩张型心肌病与室早,几乎所有的患者都有，且近,50,患,者有短阵室速，随疾病的恶化而增加,二尖瓣脱垂与室早,室早发生率,43%56,乳头肌异常,张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺的,异常增高和复极异常,先心病与室早,法乐氏四联征术后室早频发,临床表现和

4、诊断,临床表现,1,因人而异，多无明显症状,焦虑、心慌，担,心死，战略上藐,视，战术上重视,2,最常见的症状：心悸、胸闷、心跳停搏感；严重,者出现乏力、气促、出汗、头晕、晕厥、心绞痛,诊断,形态、数量、起源部位及与运动关系，依,赖常规,ECG,及动态心电图，注意与室上性激动伴,差异传导及间歇性心室预激,心电图特征,1,提前出现的宽大畸形,QRS,波群，时限,0.12s,其前无相关,P,波,2,大多数联律间期固定，即同一份心电图上如有多个室性早搏，其联律,间期的差值不超过,0.08s,3,在规则的窦性节律下，代偿间歇绝大多数呈完全性。如果室早侵入窦,房结使之重建周期，则代偿间歇也可以不完全,4.

5、ST-T,呈继发性改变，即室早的,T,波与室早的,QRS,波群主波方向相反，其,ST,段亦有改变,分,频率：偶发和频发,形态：单形和多形,型,30次,h(6,次,min,1000次,24h,10,所有,心搏数,多形性与多源性有什么区别,起源部位：单源和多源,联律间期,R on T,室早和舒张晚期室早,预后：功能性和病理性,如何判断室早性质,四个步骤,临床表现,常规心电图,室早形态,室早起源,从临床表现上判断,病理性室早,年龄,症状,运动相关性,诱因,基础疾病或危险因素,儿童、老年人,可无症状,运动或心率快时增多,心绞痛发作、心功能不全、洋地黄,应用中出现,生理性室早,青壮年,症状明显,运动、激

6、动后减少,劳累、吸烟、饮兴奋性饮,料、失眠等,无,多有心血管危险因素或结构性心脏,病,从心电图上判断,从室性早搏以外的心电图表现判断,如,1,窦性搏动的,QRS,波形态,2,心室复极有否异常,3,Q,T,间期有否延长,4,房室传导有否阻滞等,如窦性搏动的形态或节律异常，同时并发的室性早搏多为,病理性,从室早形态上判断,心电图表现,QRS,波群,振幅,时限,20mm,0.14s,10mm,0.14s,功能性,病理性,切迹,ST,段,等电位线,T,波,少见,多见,无,非对称性,存在,呈高尖,根据室早的,QRS-ST-T,形态,Schamaroth,提出了功能性室早和病理性,室早的心电图鉴别要点，其

7、也适用于动态心电图,从室早形态上判断,生理性室早表现为宽,R,波或,QS,型，病理性室早可在心外膜,导联上表现为,qR,型，不论该,q,波多么少，均系心肌损伤之,征,如室早为,qR,型或,QR,型伴有,ST,段抬高及,T,波呈“冠状T,则为心肌梗塞之征！（尽管在窦性波形上尚无心肌梗塞之,征,成对性室早,R ON T,多源性、多形性、双向性、尖端,扭转等等,联律间期,联律间期（或称偶联间期、联律间距,早搏前的,QRS,波群,的开始点与室性早搏的开始点之间的时间称之为偶联间期,又如连续两个心房性早搏，它们的,P-P,时间距离也称为,偶联间期,多形性室早与多源性室早,多源性室早：室性期前收缩的,QR

8、S,波形态不一，偶联间期亦不相等,多形性室早：室性期前收缩的,QRS,波形态不一，但偶联间期相等,R ON T,在室早的危险分层中,R on T,室早,是最具潜在危险的室早,T,波的峰顶是心室两种不应期的分界,线，其前为有效不应期，其后为相,对不应期。在相对不应期，心室肌,的兴奋性从零正在逐渐恢复到,100,而,T,波峰顶前,2030ms,被称为,心,室易颤期,落入此期的室早如同导火,索，可引发室颤,R ON T,发生率很低,2,而且不是所有,R on T,室早都能,引发室速和室颤,急性冠脉综合征发生后,10min,内,R,on T,室早的发生率为,8,但此期仅,有,4,的室速或室颤被,R o

9、n T,室早引,急性心梗前,24,小时,R on T,室早仅占,发,R on T,室早是否能引发室速与室颤与,多种因素有关，尤其与心脏基础状态,交感神经的活性，以及患者室颤发,生的阈值等相关,危险分层,心室的易颤指数,有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数,该指数,RR,QT/RR,判定：易颤指数,1.4,的室早易引发,室颤,易颤指数为,1.1-1.4,的室早易引发,室速,室早指数,室早危险分层的指标,1968,年,Buechner,提出,室早指数,定义,早搏指数,Prematurity index,PI,是指早搏的联律,间期与前次心律,QT,间期的比值,公式,室早指数,PI,RR,

10、联律间期,QT,间期,判定,一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相关,PI,0.85,容易引发室速或室颤,0.85,相对安全,同一患者同次或不同次心电图记录中，室早的指数可能不同,室早指数,A,条：室早的联律间期,400ms,室早指数,0.95,B,条：室早的联律间期,350ms,室早指数,0.83,该次室早诱发了室颤,室早指数,机制,室早指数越小就越靠,近心室收缩期的近侧,使其搏出量锐减,动脉压下降明显，引,发升压反射时交感神,经的活性则高，越容,易引发恶性心律失常,收缩期室早：心室刚收,缩完，尚无充盈，胡不,能向主动脉有效射血,主动脉压下降，激活交,感神经，因此血流动力,学的影响不同,收缩

11、期,舒张期室早：联,律间期长，落入,舒张期，其触发,的收缩时已有舒,张期的回流血,可向主动脉有效,射血,B,舒张期,A,LOWN,分级,等级,0,定义,无室早,室早,30/h,a,b,室早,30/h,多形性室早,成对、连发的室早,3,个连发的室早,短阵室速,R on T,室早,Lown,氏分级,是针对,心肌梗死患者伴发室早,的危险分层,级以下,轻度室早,级,室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，并应进行适当的干预性治疗,Myerburg,分级,室早的频率分级,0,1,室早的形态分级,A,B,单形、单源,多形、多源,连发、成对,2,次连发）；成串或连发,35,次,连发,无,少见,1,次,h,2,

12、偶发,19,次,h,C,3,4,常见,1029,次,h,频发,30,次,h,D,E,非持续性室速,630,次连发,持续性室速,30,次连发,Myerburg,根据室早的频率和形态提出的危险度分级称为,Myerburg,分级,是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法,从室早起源部位上判断,发生于左心室、心尖部的室早以病理性多,发生于右心室的,室早以生理,性居多,据,Kenney,等报告，正常人所发生的室早,76,来自右心室,室早是否来源于心肌缺血部位,是,病理性,否,生理性,体表心电图判断起源,导联,Vl,III,avF,I,aVL,V2,V4,QRS,波形态,完全性右束支阻滞,完全性左束

13、支阻滞,以,S,波为主,以,R,波为主,S,波为主,R,波为主,S,波为主,R,波为主,起源点,左室,右室,心室下部,心室上部,右室流出道或左室高侧壁,远离上述部位,心脏前壁或心尖部,心脏后壁,治疗策略,观念更新,1,纠正心律失常与病因治疗并重,2,对治疗终点的判断,治疗原发病、去除诱因；非经典抗,心律失常药物的应用,ACEI,ARB,他汀等，上游疗法,CAST,教训，不能与频率减少为标,准，重要的是改善预后，提高生存,率，改善生活质量,注意致心律失常作用：正常心,肌小，病态心肌致心律失常作,用大（缺血、肥大、心衰,3,注意抗心律失常药物的双重作用,4,衡量利弊得失选药,危及生命的心律失常：有

14、效性,不危及生命的心律失常：安全性,非结构性心脏病室早的治疗,非结构性心脏病无症状室早不用治疗,对于室早,10000,次,24h,的患者,应做超声心动图和动态心电图随访复查,非结构性心脏病症状性室早的治疗,1,原则上不用抗心律失常药物,2,治疗目的,改善症状、宣传教育、去除诱因，若症状持续及,阶段性左室收缩功能下降者，予药物治疗,3,药物,受体阻断剂或非二氢吡啶类,CCB,仅,10,15,患,者抑制率,90,胺碘酮，参松养心胶囊,4,疗效的判定,缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准,结构性心脏病室早的治疗,原则,首先积极治疗原发病、去除诱发因素、抗心律失常,药物的应用,根据不同的心脏病及心功能选药,1,I,类药物,Ia,类：基本不选用,Ib,类：利多卡因、慢心律,副作用少,Ic,类：心律平，疗效较好；副作用：抑制心功,能及传导系统,2,II,类,受体阻断剂：尤其适用于冠心病,3,II