中国慢性便秘诊治指南

1、中国慢性便秘诊治,内,容,前言,1,病因及病理生理,2,诊断和鉴别诊断,3,肠道动力、肛门直肠功能的检测,4,治疗,5,特殊人群便秘的治疗原则,6,分级诊治,前,言,便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难,排便次数减少指每周排便少于,3,次。排便困难包括排便费力,排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便,慢性便秘的病程至少为,6,个月,中国社区人群流行病学,一,般,人,群,4-6,60,岁,以上,人群,22,男女患病率之比,1:1.221:4.56,慢性便秘的诱因,慢性便秘患病率农村高于城市,工作压力、精神心理因素（如焦虑、抑郁,及不良生活事件等）有关,女性、低,BMI,文化程

2、度低、生活在人口密,集区者更易发生便秘,低纤维素食物、液体摄入减少可增加慢性,便秘发生的可能性,滥用泻药可加重便秘,便秘危害,肛门直肠疾病（如痔疮、肛裂及直肠,脱垂等）关系密切,在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病,阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起,重要的作用,在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病,中，过度用力排便甚至可导致死亡,生存质量下降，医疗费用增加,病因及病理生理,1,慢性便秘常见病因及相关因素,病因,功能性疾病,相关因素,功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合症,肠道疾病,结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后,肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌,综

3、合征、痉挛性肛门直肠痛,内分泌和代谢性疾病,严重脱水、糖尿病、甲减、甲亢、多发内分泌,腺瘤、重金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病,慢性肾病、尿毒症,神经系统疾病,自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发,性硬化、帕金森病、脊髓损伤,肌肉疾病,淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化,抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉,药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经,药、含铝或钙的抗酸药、钙剂、铁剂、止泻剂、非甾体抗炎药,器质性疾病,药物,功能性疾病所致便秘的病理生理学机制,病理生理亚型,1,慢传输型便秘,STC,主要特点,结肠运输时间

4、延长,进食后结肠高振幅推进性收缩减少,与肠神经元神经递质及氯离子通道等有关,排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和盆,底肌肉不能有效的协调运动，直肠推进力,不足，感觉功能下降，从而导致直肠排空,障碍,多见于,IBS-C,发病与精神心理异常等有关,患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障,碍的证据,2,排便障碍型便秘,3,正常传输型便秘,NTC,4,混合型便秘,2,诊断和鉴别诊断,2.1,慢性便秘的诊断,基于症状的诊断,可借鉴罗马标准中功能性便秘所述症状,和病程,慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏,便意、想排便而排不出（空排）、排便费,时、每日排便量少，可伴有腹痛、腹胀,肛门直肠疼痛等不适,IBS-C

5、,患者的腹痛、腹部不适常在排便后获,改善,罗马,III,标准中功能性便秘的诊断标准,疾病名称,诊断标准,1,必须包括下列,2,项或,2,项以上,至少,25,的排便感到费力,至少,25,的排便为干球粪或硬粪,至少,25,的排便有不尽感,至少,25,的排便有肛门直肠梗阻感和,或,堵塞感,至少,25,的排便需手法辅助,如用手指协助排便,盆底支持,每周排便少于,3,次,2,不用泻药时很少出现稀便,3,不符合肠易激综合征的诊断标准,注：诊断前症状出现至少,6,个月，且近,3,个月症状符合以上诊断标准,功,能,性,便,秘,详细,询问,病史,进行,体格,检查,详细询问病史：全面询问便秘的症状,严重程度以及患

6、者对便秘症状的感受,便秘对患者生活质量的影响,便秘伴随症状可为鉴别诊断提供线索,患者合并的慢性基础疾病和用药史可能,是导致和加重便秘的主要原因,患者饮食结构、对疾病的认知程度、精,神心理状态等,全身检查,腹部检查,腹部压痛,腹部包块,肛门直肠指检,模仿排便动作，正常肛门括约肌松弛,如手指被夹紧，提示可能存在不协调收缩,2.2,慢性便秘鉴别诊断,对近期内出现便秘、便秘或伴随症状发生变,化者,对象：年龄,40,岁、有报警征象者,报警症状包括便血、粪隐血试验阳性、贫,血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直,肠息肉史和结直肠肿瘤家族史,2.3,功能性便秘的诊断,首先应排除器质性疾病和药物因素导致的便秘,

7、且符合罗马,III,标准中功能性便秘的诊断标准,IBS-C,也属于功能性疾病引起的便秘，其诊断需符,合,IBS,的诊断标准和分型标准,2.4,功能性便秘的分型及临床特点,据动力和肛门直肠功能改变特点,病理生理亚型,主要特点,结肠传输延缓，主要症状为排便次数减少,1,慢传输型便秘,STC,粪便干硬、排便费力,2,排便障碍型便秘,功能性排便障碍,3,混合型便秘,4,正常传输型便秘,NTC,排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠,堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便等,有肛门直肠排便功能异常的客观证据，分,为不协调性排便和直肠推进力不足,2,个亚型,患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障,碍的证据,IBS

8、-C,多属于这一型，患者的腹痛腹部不适,与便秘相关,罗马,III,标准中功能性排便障碍的诊断标准,疾病,名称,诊断标准,1,必须符合功能性便秘的诊断标准,2,在反复尝试排便过程中，至少包括以下,3,项中的,2,项,球囊逼出试验或影像学检查证实有排出功能减弱,压力测定、影像学或肌电图检查证实盆底肌肉（如,肛门括约肌或耻骨直肠肌）不协调性排便收缩或括,约肌基础静息压松弛率,20,压力测定或影像学检查证实排便时直肠推进力不足,功,能,性,排,便,障,碍,注：诊断前症状出现至少,6,个月,近,3,个月符合以上诊断标准,2.5,严重程度的判断,轻度：指症状较轻，不影响日常生活，通,过整体调整、短时间用药

9、即可恢复正常排,便,中度：介于轻度和重度之间,重度：便秘症状重且持续，严重影响工作,生活，需用药物治疗，不能停药或药物治,疗无效,肠道动力、肛门直肠功能的检测,3,肠道动力和肛门直肠功能检测所获数据对肠道和肛门,直肠功能科学评估、便秘分型、治疗方法选择、疗效,评估是必要的,方法,特点,方法简易、价廉、安全，采用核素法可检测结肠各节段的传,结肠传输试验,输时间，但价格昂贵，难以普及,测压法,肛门直肠测压能评估肛门直肠的动力和感觉功能，监测用力,排便时盆底肌有无不协调性收缩、是否存在直肠压力上升不,足、是否缺乏肛门直肠抑制反射、直肠感觉阈值有无变化等,可作为功能性排便障碍的筛查方法简单、易行，但结

10、果正常,球囊逼出试验,并不能完全排除盆底肌不协调收缩的可能,正常,60s,排粪造影,X,线法，磁共振排粪造影等；对难治性排便障碍型便秘，排,粪造影是外科决定手术治疗的重要依据,肛门测压结合腔内超声检查（括约肌张力缺陷和解剖异常,会阴神经潜伏期或肌电图检查（分辨是肌源性或神经源性,其他检查,结肠传输试验,不透,X,线标志物,如直径,1mm,长,10mm,的标志物,20,个,简易法,48h,拍摄腹部,X,线片一张，如,48h,大部分在乙状结肠以上，可在,72h,再摄，计算结肠传输时间及排出率,停留结肠,72h,肠传输减慢,停留直肠,出口梗阻,Example 1,Slow transit,const

11、ipation,正常,48,72h,时,大部排出,72h: 0,85% above sigmoid,肛门直肠测压,判断肛门直肠的动力,感觉有无障碍,4,疗,治,便秘治疗总则,目的：缓解症状,恢复正常肠道动力,和排便生理功能,总原则：个体化的综合治疗,合理膳食、正确排便,调整心态,病因治疗,避免滥用,手术慎重,4.1,调整生活方式,基础治疗措施：合理的膳食、多饮水、运,动、建立良好的排便习惯,膳,食：增加纤维素,25-35g,日,和水分,1.5-2.0L,日,的摄入,适度运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益,排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患,者在晨起或餐后,2h,内尝试排

12、便，排便时集中注意力，减,少外界因素的干扰,便秘患者的膳食治疗,2010,年,WGO,不建议将膳食作为一线方案,但推荐逐渐增加纤维素和水分的摄入,膳食纤维推荐剂量为每天,25g,每天至少喝水,1.5-2.0L,2010,年,AGA,指南同样建议,增加膳食中纤维剂量为每天,25g-35g,膳食纤维摄入标准,世界粮农组织,膳食纤维最低警戒线,27,克,日,中国营养学会,膳食纤维摄入,25-30,克,日,美国癌症协会,膳食纤维摄入,20-35,克,日,便秘患者的适量运动,久坐职业的人群便秘发病,率是普通人群的,3,倍,经常跑步者易发生腹泻,运动可刺激胃肠运动、促进排便,建立良好的排便习惯,每天定时排

13、便,利用生理规律建立排便条件反射,结肠活动在早晨醒来及餐后最为活跃,建议晨起或餐后,2,小时内尝试排便,排便每次时间不超过五分钟,用力度,5-7,分（最大力度为,10,分,集中注意力，减少外界因素的干扰,4.2,便秘的药物治疗,分类,1,通便药,主要产品及特点,容积性泻药（欧车前、聚卡波非钙、麦麸,渗透性泻药（聚乙二醇、乳果糖、盐类,刺激性泻药（比沙可啶、酚酞、蒽醌类、蓖麻油,作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗,抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道,动力，对,STC,有较好的疗效。有研究表明，高选择,性,5-HT4,受体激动剂普芦卡比利安全性耐受性良好,2,促动力药,3,促分泌药

14、,4,灌肠药和栓剂,刺激肠液分泌，促进排便。包括鲁比前列酮、利,那洛肽,润滑并刺激肠壁，软化粪便，适用于粪便干结,嵌塞患者临时使用。合并痔者可用复方角菜酸酯,制剂,常用通便药的特点及注意事项,分类,容积性泻药,药物,欧车前,聚卡波非钙,麦麸,特点及主要事项,滞留粪便中的水分，增加含水量和粪便体积,主要用于轻度便秘，服药时应补充足够的液,体,渗透性泻药,聚乙二醇,肠内形成高渗状态，吸收水分，增加体积,乳果糖,刺激蠕动。可用于轻中度便秘患者,盐类（硫酸镁,聚乙二醇不被肠道吸收代谢，不良反应少,乳果糖可促进生理性细菌的生长；过量应用,盐类可引起电解质紊乱，老年人及肾功能减,退者应慎用,比沙可啶（便,

15、塞停）,酚酞（果导）,蒽醌类（大黄,芦荟、番泻叶,蓖麻油,作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠,道分泌。短期按需服用比沙可啶是安全有效,的；动物实验中发现酚酞可能有致癌作用,该药已被撤出市场,1999,年美国,FDA,动物实验显示，长期使用刺激性泻药可能导,致不可逆的肠神经损害，长期蒽醌类致结肠,黑变病（与肿瘤关系存争议,建议短期间断使用刺激性泻药,刺激性泻药,4.3,精神心理治疗,对于精神心理障碍、睡眠障碍的患者可合并心理,指导和认知治疗，使患者充分认识到良好的心理,状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性,避免选择多靶点作用的抗抑郁焦虑药物,便秘的精神心理治疗,建立良好的医患关,系,关注便秘症状

16、和心,理因素的联系,认知疗法,认知行为疗法,催眠疗法,暗示疗法,松弛训练,生物反馈疗法,biofeedback,精神分析疗法,药物治疗,TCAs,SSRI,认知行为治疗,向患者说,明想法,和态度,如何影,响情绪,和行为,与病人一,起理性的,检讨其特,有的不良,信念及其,与症状关,联,分析病人的,信念与正常,人之间的差,距，指出不,良信念产生,的行为是不,正确的,督促病人,改变想法,和态度,以理性代,替非理性,的观念,建立健康认知模式，改变不良行为,4.4,生物反馈治疗,能持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量,适用于,盆底肌功能障碍所致的便秘,I,级推荐,A,级证据,STC,有条件者可使用

17、,混合型便秘,先给予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻药,便秘患者的生物反馈治疗,始于六十年代,松弛疗法与生物反馈技术的结合,广泛应用于功能性的结直肠病中,可提高大脑神经支配的结肠活动，治疗,STC,有一定疗效,Chiarioni,等一项随机对照研究,1,正常传输型,盆底肌功能障碍便秘有效,2,STC,无效,生物反馈,看,Visual/Audio/Verbal Feedback,听,语言,生物反馈治疗的疗效,近期疗效满意,62.4-93.6,远期疗效较少报道,国内一组资料总有效率,70.7,影响疗效因素,生理：直肠膨出,盆底肌下降等,心理：依从性,心理社会干预等,人口学：年龄,性别,病程等,4.5

18、,其他治疗方法,益生菌,中药,针灸,STC,焦虑抑郁,按摩推拿促进胃肠蠕动,骶神经刺激等等,便秘的非药物治疗,中药外治法,中药敷脐疗法,大黄,金银花等,位埋线疗法,针刺疗法,耳穴疗法,综合疗法,优点,副作用少,缺点,疗效,4.6,手术治疗,真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数,当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时,间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗,但一定要全面评估，充分了解,掌握好手术适应症，有针对性选择手术方式,手术治疗存在一定的复发率和并发症发生率，术,令人,后应给予必要的药物治疗,失望,仅有极少数的患者可获益,于治疗便秘的结肠造瘘术,5,特殊人群便秘的治疗原则,5.1,老年人,便秘原因：缺乏运动、服用药物,通便药科首选容积性泻药和渗透性泻药,对于严,重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药,5.2,妊娠妇女,增加膳食纤维、多饮水和适当运动是主要治疗措,施,容积性泻药（麦麸等）,乳果糖,聚乙二醇安全,性好，可选用,比沙可啶尚少见