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文档简介

1、危险化学品从业单位企业安全标准化考 评 申 请 表生产企业经营企业申请单位： 申请日期：年月日一、基本情况调查单位名称地址性质国有集体民营私营合资独资其它法人代表电话邮编联 系 人电话传真手机电子信箱是否倒班 有 否倒班人数及方式员工总数厂休日可否占用1本次申请的考评为：一级企业二级企业三级企业2如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：3是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：4安全标准化牵头部门：5现场考评时，您希望使用何种语言？汉语英语其它6计划在什么时间考评?7企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务8申请方主要

2、化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名称用途数量（Kg）属性9如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容名称地址联系人员工数电话/ 传真主要业务活动描述二、申请安全标准化达标考评尚需填写以下内容1近三年（一级企业）或一年（二级企业、三级企业）发生死 亡、重伤和职业病的情况：2可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3安全管理状况（近几年安全、职业危害主要业绩）：4有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他信息1贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考评所必需的信息？是否2、在提交申请书时,请同时提交如下文件：1）营业执照复印件，法人或委托法人资格证明；2）安全许可证复印件；3）企业简介；4）生产/服务主要过程的流程图或示意图；5）地理位置图及厂区平面示意图；6）安全生产规章制度清单；7）企业组织机构图；8）重大风险清单；9）重大危险源清单；10）关键装置和重点部位清单；11）自评报告。企业自评得分：企业自评结论：法定代表人签名： 日期：年 月日（申请单位盖章）四、审查意见表1考评机构（小组）考评意见：签字年（盖章） 月日2县级安全生产监督管理部门审查意见：签字年（盖章） 月日3市级安全生产监督管理部门审查（核

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