公共场所卫生许可证申请书

1、受理编号：德卫申（）第 号受理日期：年 月 日公共场所卫生许可证申请书名称申请日期申请单位经济性质单位地址法定代表人单位负责传真电话人职工人数应体检人数固定资产（万兀）使用面积竣工验收认可书号原卫生许可证号联系人电话邮编申请许可项目：申（1）宾馆（）旅店（）招待所（）请（2）咖啡馆（）酒吧（）茶座（）经(3)公共浴室（）营（4）理发店（）美容院（)项（5）影剧院（）录像厅室（）游艺厅（室）:)目歌、舞厅（）音乐厅（)（6）体育场（馆）（）游泳场（馆）（）（7）展览馆（）博物馆（）美术馆（）图书馆（)（8）商场（店）书店（)（9）候车室（）候机室（）候船室（）候诊室（)公共交通工具（)（10）其

2、它申报单位保证书本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和监测该产品得到的数据。如有不符之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（盖章）法定代表人（签字）:年 月日6 / 7经营场所基本卫生设施一、旅店业：口床位张，床上用品套/床，床上用品周转保洁橱 个，卫生 间清扫工具 套，防蝇防蟑螂设备 有口无，客房卫生间 有口无口 间，每个床位是否配备标记明显的脸、脚盆 是口否，公共浴室 有口无口， 专用消毒间 个，消毒方式 热量法臭氧法口 84消毒，其它，消毒容 器有口无口，专职消毒员 有口无口，消毒纪录 有口无口，

3、供顾客使用的化 妆品及包装是否符合要求 是口否口。b5E2RGbCAP二、文化娱乐场所：口禁烟标志 有口无口，通风设施 有口无口，水具消毒设施 有无，垃 圾桶 有口 无，口个，卫生间 有口 无，坐便器 有口 无，蹲式，坐 式o plEanqFDPw三、美容美发厅：口理发工具消毒设施 热量法 臭氧法 84消毒口 其它, 毛巾口 条，毛巾保洁橱 有口无，换气设施有口 无，工作人员口罩 有口无口， 工作服 有口无口套，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求是口否o DXDiTa9E3d四、商店：口禁烟标志 有口无口，通风设施 有口无口，卫生间 有口无口，商品排列、 分类是否明确 有口 无，垃圾桶 有口

4、无，仓库防鼠设施 有口 无口。 RTCrpUDGiT五、公共场所（足浴场所）：口消毒间 有口无，用品及用具消毒方法 热量法 臭氧法 84消毒口 其它，禁浴标志 有口无，通风设施 有口无，垃圾桶 有口无，卫生 间 有口 无o 5PCZVD7HXA六、游泳场所：口循环净水消毒设施 有口无口，水质自检登记和消毒纪录 有口无口，更衣 室和淋浴室卫生状况 良口 一般口 差，池深口厘米，（皮肤病人）禁游 标志 有口无，是否出租游泳衣裤 有口 无，拖鞋消毒设施 有口 无口。 jLBHrnAILg七、其他行业：口说明：在相应的场所设施“”内划“”或填写。公共场所卫生组织及卫生制度1、卫生组织（机构名称、专或兼

5、职人数、职称）：组长：成员：2.卫生制度：（在选定项目的“”内打“/)宾馆（旅店业）卫生制度有口无口文化娱乐场所卫生制度有口无口公共浴室卫生制度有口无口理发店美容店卫生制度有口无口游泳场所卫生制度有口无口商场（店）书店卫生制度有口无口其它有口无口化妆品索证情况产品生产企业卫生许可证编号/卫生许可批件产品检验报告编号备注目录所附申报材料(请在所提供资料前的 内打“”)： (1)公共场所卫生许可证申请书； (2)工商行政部门企业名称预先核准通知书； (3)公共场所经营布局平面图(标注各功能间名称)； (4)基础卫生设施情况； (5)卫生管理组织及卫生管理制度； (6)公共场所从业人员健康杳体、卫生知识培训合格证明； (7)法定代表人、业主或者生产经营负责人资格证明(董事长会议，章程，任命文件或身份证复印件)； (8)房屋所有权或租赁证明； (9)客用化妆品索证情况； (10)现场监测报告； (11)公共场所监督量化分级评分表； (12)卫生监督机构卫生审杳意见书； (13)工商营业执照复印件； (14)卫生行政部门要求申报的其它资料；受理日期年.一月.日卫生监督员现场审查意