尿路感染的识别与治疗

1、尿路感染的识别与治疗 尿路感染的识别与治疗尿路感染是指各种致病微生物侵及尿道而引起的尿路炎症，致病微生物以细菌最常见，极少数为真菌、原虫、病毒等。本病以女性多见，女性尿路感染发生率随年龄增长而上升，且易反复发作，尤其是糖尿病患者的复发率极高。因此在临床上不能仅仅只作出“尿路感染”的诊断，还必须对尿路感染患者进行病因诊断和定位诊断，从而使患者得到正确有效的治疗和随访措施，进而减少若干年后慢性肾功能损害的发生率。下面，我们将共同学习尿路感染的识别与治疗。1.肾乳头坏死（renalmedullarynecrosis）肾乳头及其临近肾髓质的缺血性坏死，多在糖尿病、尿路梗阻等基础上发生严重肾盂肾炎所致。

2、高热腰痛；静脉肾盂造影为特征性肾乳头“环形征”。2.肾周围脓肿（perinephritisabscess）（1）由肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌多为革兰阴性杆菌，常并发于糖尿病和（或）肾结石时；（2）单侧明显腰痛和压痛，患者向健侧弯腰时，出现严重疼痛，向患侧弯腰则无。1.是否达到尿感标准有真性细菌尿：（1）中段尿培养细菌10万/ml，如临床上无尿感症状，则要求二次中段尿培养均为有意义的细菌，且为同一菌种（株）。（2）膀胱穿刺尿定性有菌生长。（3）女性有明显尿频等症状，且尿白细胞增多，尿细菌定量培养102/ml,且为尿感常见致病菌。2.定位诊断（1）上尿路感染还是下尿路感染。（2）膀胱冲洗后尿培养

3、定位：准确率90%，但复杂费时。表1定位诊断依据（3）尿沉渣检查抗体包裹细菌（acb）：阳性多为上尿路感染但在前列腺炎和白带污染时，细菌也为抗体包裹型，特异性和敏感性均不理想。目前还没有一种令人满意的实验室定位方法3.急性还是慢性（1）达到尿感标准ivp呈异常改变肾皮质疤痕，肾盂肾盏变形，肾乳头变钝；（2）b超显示肾外形凹凸不平，且两肾大小不等髓质粗糙，疤痕形成；（3）经治疗肾小管功能不恢复。图1形态改变两侧肾不对称，体积皆缩小，表面颗粒状，有不规则的瘢痕。上尿路下尿路体温38以上低于38腰痛有无尿路压痛上、中、下侧腹膀胱区膀胱灭菌尿培养阳性阴性白细胞管型有无b超光点增粗，分离阴性2微球蛋白升

4、高正常nag酶升高正常尿渗透压降低正常尿培养变形或绿脓杆菌其他菌种三天抗菌疗法效差效佳图2病理学特点肾小球毛细血管丛相对正常，肾球囊壁增厚纤维化，肾小管萎缩，部分肾小管扩张；间质纤维组织增生，有大量淋巴细胞等炎细胞浸润。4.疾病鉴别（1）尿路结核（tuberculosis）明显脓尿普通培养阴性；明显尿路刺激征抗菌治疗无效；血清结核菌抗体阳性ot、ppd-igg、igm；ivp可见肾虫蚀样改变；注意肾外结核，尿结核菌培养，做膀胱镜。（2）尿道综合征表2尿道综合征特点疾病发生尿菌尿路刺激征白细胞衣原体感染性尿综75%阴性有有有非感染性尿综25%阴性有无阴性1.尿路感染治疗原则（1）预防和治疗败血症

5、；（2）改善全身和局部症状；（3）根除潜隐的感染；（4）预防远期并发症；（5）减少医疗费用；（6）防止副作用。2.抗生素治疗原则（1）根据经验选用合适抗生素；（2）肾毒性小，副作用少的药物；（3）肾内和尿液内浓度高的药物；（4）根据病情合理用药确定疗程；（5）病情严重者联合用药；（6）首选抗g-菌的抗菌素：喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑（smztmp）；（7）膀胱炎用尿中浓度高的抗菌素；（8）肾盂肾炎用血尿浓度高的杀菌药（喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、氨基糖甙类、头孢类、青霉素）。3.以实验检查和尿菌作疗效判断标准（1）见效：尿菌、白细胞阴转；（2）治愈：停药1周至1月尿菌，白细胞均阴转；（3）无效：持

6、续菌尿，反复发作；4.尿路感染的治疗方案（1）（1）急性膀胱炎的治疗年轻女性急性非复杂性膀胱炎：单剂抗菌治疗：较大剂量抗菌药一次顿服。三日抗菌疗法：smz0.1gbid；氧氟沙星0.2tid，羟氨苄0.5g，qid。（2）注意适用于单纯性膀胱炎；男性，复杂尿感和肾盂肾炎不用；孕妇不用。（3）复诊时处理：停抗菌药7天后：已没有尿频等症状，仍需做清洁中段尿细菌定量培养：结果仍为阴性：治愈，1月后复诊；结果105/ml，且为同一致病菌，尿感复发，为肾盂肾炎，14天抗菌治疗。仍有尿频等症状，需做清洁中段尿细菌定量培养和尿常规：结果仍有细菌尿且有白细胞尿：症状性肾盂肾炎，14天治疗后仍未转阴，按药敏选抗

7、生素，治疗6周，做ivp；结果无细菌尿，仍有白细胞尿，为感染性尿道综合征；没有细菌尿和白细胞尿，仍有尿频和排尿不适，为非感染性尿道综合征。5.尿路感染的治疗方案（2）急性肾盂肾炎的治疗：2周。轻型：以局部症状为主，口服抗菌14天，先服3天，无效换药，做药敏。较重型：伴全身中毒症状，发烧，白细胞升高，静脉用抗菌素，退热后口服抗生素共14天。重型：可疑败血症，血压下降，联合静脉用抗菌素。退热后口服抗生素共14天。6.尿路感染的治疗方案（3）（1）再发性尿路感染的治疗。（2）3天治疗，7天后复查：抑菌疗法：小剂量长疗程使用抗菌素。每晚睡前服1次：呋喃妥因0.1g；氧氟沙星0.1g；smz0.5g。半

8、年至1年或2年，适用于每年发作3次以上重新感染。7.尿路感染的治疗方案（4）几种特殊情况下尿路感染的治疗：（1）妊娠期：不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗至少7天应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、氨苄、阿莫西林等。治疗后要复查，每月做尿培养直至分娩。（2）男性尿路感染50岁以上，前列腺增生，疗程14天，易复发原因：多种抗生素在前列腺液内的浓度不高；前列腺结石易造成引流障碍；增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞。50岁以下，少见，长疗程1218周，或抑菌疗法原因：同性恋者；和有尿感女性性接触者；爱滋病患者；有尿路功能和结构的异常。（3）导管相关的尿路感染：有症状给予强有力的抗菌药物治疗；无症状的病人无

9、需治疗。（4）防止导尿管相关感染的原则只在必要时才使用导尿管，且尽早拔除；插尿管时无菌操作及保持无菌非常重要；无菌封闭系统，避免开放；留取尿标本时应在消毒后抽取；保持尿袋在膀胱水平以下及引流通畅；有症状的uti应及时拔除或更换导尿管；应尽可能和感染病人分开；单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素；拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防。（5）无症状性菌尿图3无症状性菌尿的处理8.预防（1）多饮水，每23小时排尿1次，是最有效的预防方法；（2）经常注意会阴部的清洁；（3）尽量避免导尿或使用尿路器械检查，如留置导尿管等；（4）与性生活有关的反复发作性尿路感染，于性生活后立即排尿并内服抗生素。9.尿路感染治疗新进展（1）疫苗图4疫苗的应用（2）透明质酸：膀胱内应用透明质酸，每周4次，连续4周，然后每月1次，连续4月，所有患者5月内未发病，70患者在此后的1年内未发病。（3）新型的抗生素化疗方法：新近发现的流出泵机制在细菌耐药性的形成中起着重要作用。流出泵系由运输子、外膜蛋白和附加蛋白共同组成的一个需要能量的主动流出系统。（4）迄今已报道的具有“流出泵”机制的