复评问题整改[1](最新整理)

1、评审专家 10 月 27 检查存在问题的整改任务分解表按照新的评审要求我们要进行两次晨报会，晨报会的目的就是检查组把头一天看到的现象进行一个反馈，他的目的就是给医院一个申诉的机会，看到的现象也许不全面， 也许还不准确，通过这个申诉之后，申诉通过我们的总联络员看有些现象是不是全面的、准确的，申诉之后的情况等最后汇总的时候再做一个正式的东西，下面我就把我们第一 天检查组四位老师看到的一些现象给大家做一个通报，昨天，看了门诊、医疗服务办、 科教科、急诊科、病案科、计算机中心、妇科、儿科、普内、呼吸、部分行政部门、后 勤的班组和设施设备，抽查了 10 多份病历，今天综合管理组主要要走访设备部、财务、医

2、务科等职能部门和部分临床科室、下面把昨日管理组发现的情况进行一个通报：综合管理组第 1 条：口腔科医生田永华没有给病人书写门诊病历，皮肤科医生绍勇为病人陈某某的门诊病历没有记录年份，门诊泌尿外科医生欧如莲为病人看病有病本但是未记录内容，后面也是几个门诊书写病历的一些现象。（门诊部）第 2 条：儿科患儿张薇住院后炎琥宁静脉用药用量偏大，接近了成人剂量。（质控办）第 3 条：妇科病人李泽兰、贺藤病历看来没有主治医生查房记录，没有体现三级医生的查房制度。（质控办）第 4 条：icu 病区主任由麻醉科主任兼任，实际工作人员当中没有高级职称。第 5 条：医学伦理委员会对患者的知情权和选择权相关的知情同意

3、书审查的核准流程缺失，以及涉及患者的临床科研能力审查有类似的缺位现象。（科教科）第 6 条：门诊病人缩短等候时间缺乏科学分析和改进活动记录。（医疗服务办）第 7 条：双向转诊活动有开展，但是看不到记录。（医疗服务办）第 8 条：危化品没有专职部门进行监管，废弃物、危化品的库房名称和数量还无法一一对应，门窗未完全封闭，防盗门没有实行双人双锁。（院办、保卫科）第 9 条：应急储备物资库部分物资未处于立即使用的状态，里头有完全是在帮助里5面的一些设备，不能立即投入使用。（物资管理科）第 10 条：放疗机上操作人员防护用品特别不够，防护服和护目镜没有放置在一起。（政策法规科）第 11 条：中央监控室没

4、有对讲机，没有火警应急小组便捷的联系方式，消防器材配置不全，缺消防帽，消防斧，备用的急救车库至急诊科通道有私家车乱停乱放。（保卫科）第 12 条：中心供氧室禁火标识太小，备用发电机房的油料库防火门缺失，有防爆灯但是没有防爆开关，中心负压室和中心供氧室没有完全隔离，有部分场地防火门未关闭，部分弱电井口无盖板。（总务科）第 13 条：儿科分诊台地面电源无盖板，有些地方消防通道堆放杂物。（总务科）第 14 条：全院的应急预案上面没有通讯的联络电话，医务人员的紧急替代预案没有红头文件，也未收录应急预案。（三甲办、院办）第 15 条：急诊科应急预案目录缺失，抢救车内肾上腺素 3 支用后没有在规定的地方及

5、时补齐以及部分救护车辆上部分设备不是处于很良好的工作状态。（急诊科）第 16 条：浆洗房的浸泡池数量不够，不能做到分类浸泡。（总务科）第 17 条：食堂的食用油没有规范的商标和进货的发票，不能溯源。（总务科）医疗药事组：医疗药事组 4 名专家查看了 16 个科室、6 个部门、9 个病房以及相关资料，访谈了院领导 1 人，管理人员 10 人，科主任 4 人，医师 25 人，护士 25 人，患者 16 人，家属10 人，查看了设备 15 台，病历 15 份，现将问题反馈如下：1、科室的设备无监管部门的定期监管记录。（设备科）2、部分急诊病历未记录患者的去向和转述时间。（急诊科）3、部分急诊病人经绿

6、色通道住院时无急诊病历。（急诊科）4、急诊科缺乏独立的检验和药房区域。（院部）5、急诊科抢救病人的时候，抢救室内患者家属围在床旁。（急诊科）6、医疗新技术的申请，没有患者的知情同意书。（医务科）7、主管部门和伦理委员会对医疗新技术没有做到全程的监管。（科教科）8、肿瘤科人员开展深静脉置管没有授权。（医务科）9、部分科室知情同意与告知的培训工作很粗糙，沟通方式与语言简单，重要的医患沟通记录在病历中没有记录。（医务科）10、部分科室对病情评估的管理制度、评估的标准、操作流程缺乏文字记录。（医务科）11、落实抗菌药物处方点评制度、改进抗菌药物使用效果不满意。（医务科、临床药学室）12、部分科室的质量

7、安全管理小组缺乏自查、评估、分析和整改意见。（质控办）13、部分科室的工作人员对核心制度的知晓和落实情况较差。（质控办）14、医院这个医嘱，静脉输液里面没有滴速。（质控办）15、药品库房只有一个人、采购和保管均为同一人，这个岗位职责不清。（药剂科）16、无药品质量监测与网络平台。（院部）17、医院的制剂室并没有配置制剂。（院部）18、抗菌药物购用管理专项监督无结果分析与持续改进。（医务科）19、没有利用质量管理工具开展药事质量管理持续改进工作。（药剂科）今天医疗药事组拟检查：麻醉科、手术室、内科系统的病房、icu、中药房、病理科、放射科、检验科、医务科、科教科、人力资源科和信息科。护理院感组：

8、检查了心胸外科、护理部等 22 个科室进行提问和访谈，临床中发现问题。1、临床护士、一线护士配备未达到 1:0.4，部分科室只有 1:0.3。（院部）2、药房药品效期管理需要加强。（药剂科、护理部）3、部分病区的患者跌倒、坠床、用药等风险评估缺少监控指标数据及分析。（护理部）4、部分危重患者未按个性化、专业化护理需求制定护理计划，如病案号：294 23等，还有很多没有看到。（护理部）5、压疮管理的流程需进一步规范，如报告的时间、上级评价的情况、监控、病情无具体数据、记录及分析。（护理部）6、病区应根据病区专业、增订和修订护理常规和流程。（护理部）7、护理查房、护理病历讨论、疑难问题会诊缺乏质量

9、管理机制。（护理部）8、供应室人员结构不合理，主管护士就占 90%以上，与临床相比，大部分临床科室主管护士这一级占的比例较少，供应室与科室质量的沟通缺乏时效性，质量管理总结缺乏分析。（护理部）9、全院部分医用、医疗物品，科室自行处理，如湿化瓶、压脉带等，应交中心供应室统一处理。（护理部）10、院感知识培训人员未全覆盖，部分科室培训考核不全面，无效果评价。（院感部）11、科室无耐药细菌感染等院感培训演练。（院感部）12、医疗废物部门标识欠规范，部分分类不合理，个别科室拖帕和抹布的放置不合理。（院感部）13、部分科室院感制度无制定或修订时间。（院感部）14、职业暴露有记录，无统计资料分析，原因不完

10、整。（院感部）15、个别科室、个别手术科室无菌毛巾和方巾、无消毒灭菌管理要求，外科手消毒处无时间的设施。（院感部）16、内窥镜室两个操作间均无洗手设备，部分医务人员手卫生知识回答不全，部分护士未参加岗位培训，防护用具配备不齐。（院感部）17、医疗废物暂存处无空气消毒设备。（院感部）18、污水处理站、污水控制柜、保存次氯酸钠、桶放置在露天，存在安全隐患，清洁物品与污物物品未分开存放，无洗手设施。（院感部）今天拟走访的科室：神外、肾内、icu、神经内科、妇产科、科护士长、呼吸科、特检科、康复科、护理部。院感组走访：输血科、血透室、院感管理科。三甲复评办2013 年 10 月 28 日“”“”at

11、the end, xiao bian gives you a passage. minand once said, people who learn to learn are very happy people. in every wonderful life, learning is an eternal theme. as a professional clerical and teaching position, i understand the importance of continuous learning, life is diligent, nothing can be gained, only continuous learning can achieve better self. only by constantly learning and mastering the latest relevant knowledge, can employees from all walks of life keep up with the pace of enterprise development an