肾损伤早期诊断课件

1、肾功能损伤及其早期诊断,武昌医院检验科,肾损伤早期诊断,什么是肾功能,肾脏排泄代谢性废物和调节水、电解质及酸碱平衡的功能。 两个方面: 小球滤过 小管重吸收,肾损伤早期诊断,我院现有的肾功能检验项目存在的硬伤,一) 肾小球早期损伤不灵敏 肾脏有强大的贮备能力。肾小球病变时，一部分肾小球破坏，滤过面积减少，肾小球滤过率可明显下降，如余下的肾单位能排出日常机体所产生的尿素和肌酐等代谢产物，血浆中这些物质浓度变化不大。只有当肾小球滤过率下降到正常的50以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增高 。 肾功能损伤的早期-肾小球滤过率下降-现有项目不敏感 (二) 肾小管的早期损伤为空白,肾损伤早期诊断,为而无

2、为 可为难为 可为不为,现状,肾损伤早期诊断,肾功能早期损伤指标-肌酐清除率,Ccr 优点：cr肾完全滤过、肾小管不重吸收。 缺点： 有个体差异大； 肾小管有小量分泌，故常常高估 GFR； 24小时连续收集尿液标本，临床工作量很大； 高、重、计算面积繁琐； 肾功能损伤早期-此法难以应用,肾损伤早期诊断,早期验证肾损伤的意义,40%50%的胰岛素依赖性糖尿病在确诊后20年间发展为肾功能衰竭； 5%10%的非胰岛素依赖性糖尿病发展为临床明显的肾功能损害。 早期发现、早期干预,肾损伤早期诊断,早期肾损伤的检测项目,肾小球 标记物,肾小管 标记物,肾损伤早期诊断,肾小球标记物,微量白蛋白特点 分子量6

3、9KD、带有负电荷； 基本不能通过肾小球滤过。 分子筛屏障和电荷屏障 微量蛋白尿：微量Alb排出量在30mg-300mg/24h,肾损伤早期诊断,微量白蛋白特点 健康人的尿中也有极微量：小于20 mg/L 。 肾小球早期损伤的尿中Alb浓度已增加。持续性微量白蛋白尿（30300mg/24h）。尿白蛋白排泄率在20200ug/min。蛋白尿大于0.5g/24h，表明已进入临床肾病期。 常规试纸法检查不出来。最低检出浓度是200mg/L 尿液中mAlb对早期肾损伤的重要性。 （尿常规的假象,肾小球标记物,肾损伤早期诊断,一、 微量白蛋白（mAlb） 透射浊度法的正常值： 24h尿：30mg/24h

4、 (20mg/L) 定时尿：20g/min,肾小球标记物,肾损伤早期诊断,mAlb的临床意义 1、 早期肾小球微血管病变的客观指标之一。 2、 糖尿病性肾病的早期诊断。糖尿病患者出现mAlb尿时，在病理组织学上可看到系膜的扩张或有少数结节性病变，及时进行治疗和控制血糖水平，肾损伤是可逆。 3、 评估糖尿病患者发生肾并发症的危险程度,肾小球标记物,肾损伤早期诊断,mAlb的临床意义 4、 高血压性肾损伤、系统性红斑狼疮肾损伤的早期标志 5、妊娠诱发高血压的监测：定期检测妊娠诱发高血压孕妇的尿mAlb有重要意义，持续的mAlb尿常提示妊娠后期发生子痫的危险度较大,肾小球标记物,肾损伤早期诊断,二、

5、 尿转铁蛋白(UTF) 分子量为76.5KD的糖蛋白； 肝内合成,为转运Fe3+的主要蛋白； Tf的负电荷比Alb少, Tf比Alb更容易漏出。 反映肾小球滤膜损伤的灵敏指征,肾小球标记物,肾损伤早期诊断,二、 尿转铁蛋白(UTF) 测定方法：免疫透射浊度法 参考值: 0.173mg/mmol 特点：尿中Tf浓度比Alb相比很低； 检测值离散度较大； 在pH4的酸性尿中易降解。 糖尿病肾小球病变的早期诊断和监测中目前首选项目仍是mAlb,肾小球标记物,肾损伤早期诊断,二、 尿转铁蛋白(UTF) 临床意义 肾小球的早期损伤时尿中Tf排出量即增加； 甚至早于mAlb； 对早期发现糖尿病肾病更为敏感

6、。（期待,肾小球标记物,肾损伤早期诊断,1-微球蛋白 来源及特点： 肝细胞和淋巴细胞产生的糖蛋白； 分子量约为30KD；等电点为4.3-4.8； 在酸性尿中较稳定、在4可稳定1周； 电泳时位于1 区带故而得名,肾小球（管）标记物,肾损伤早期诊断,1-微球蛋白 来源及特点： 分布于各种体液中（血液、尿液、唾液）； 以游离型和高分子量结合型两种形式存在；在血液中1 -MG主要以游离型1 -MG、与免疫球蛋白IgA结合形成的1 -MG-IgA、与白蛋白结合形成的1 -MG-A1b三种方式存在，尤以1 -MG和1 -MG-IgA为主。 游离型自由通过肾小球滤过膜，在近曲小管几乎全部被重吸收并分解代谢；

7、 高分子量结合的则不能通过肾小球滤过； 正常人尿液中仅存在游离型，若肾小球滤过膜受损，结合型亦可出现于尿液中,肾小球管记物,肾小球（管）标记物,肾损伤早期诊断,1-微球蛋白 生理功能: 1 -MG的生理功能尚未完全明确，似与体液免疫和细胞免疫均有关系。 具有免疫抑制作用，在胎盘中的1 -MG可以保护胎儿不被识别为异体移植物； 发现1 -MG-IgA具有抗体的作用,肾小球管记物,肾小球（管）标记物,肾损伤早期诊断,1-微球蛋白 -MG正常值: 血清 ： 17.24.3mg/L 尿液：12.5mg/L,肾小球管记物,肾小球（管）标记物,肾损伤早期诊断,1-微球蛋白 临床意义 原发性肾脏疾病 不仅反

8、映肾小管的重吸收功能，还能从侧面反映肾小管-间质病理改变的严重程度，其临床前景值得期待,肾小球管记物,肾小球（管）标记物,肾损伤早期诊断,1-微球蛋白 临床意义 肾脏移植 发生急性排斥反应时，明显升高；抗排斥治疗有效后，血清1 -MG逐渐降至正常水平；感染时，血清1 -MG水平无明显变化,肾小球管记物,肾小球（管）标记物,肾损伤早期诊断,1-微球蛋白 临床意义 糖尿病肾病 测定血清、尿1 -MG，比较其变化差异，可能更有助糖尿病肾病的早期诊断，并在一定程度上判别肾小球或肾小管损害。 （球损：血高、尿高？；管损：尿高） 球损时，结合型入尿,肾小球管记物,肾小球（管）标记物,肾损伤早期诊断,1-微

9、球蛋白 临床意义 高血压肾病 长期高血压会引起肾小动脉硬化，导致肾实质缺血、肾小球纤维化、肾小管萎缩等缺血性肾脏损害。 尿 1 MG（结合型）在原发性高血压期时就明显升高，敏感性高于尿 2 -MG、A1b、IgG等指标,肾小球管记物,肾小球（管）标记物,肾损伤早期诊断,1-微球蛋白 临床意义 （5） 妊娠高血压综合征 早期发现肾脏损害，及时采取有效措施防止重度PIH的 发生，对母婴平安和优生优育有重要意义。 血、尿 1 -MG测定可用于PIH早期肾脏受损的诊断，并可以作为判断轻、中、重度PIH肾脏损害的重要指标,肾小球管记物,肾小球（管）标记物,肾损伤早期诊断,一、2-微球蛋白 特点 2m广泛

10、存在于有核细胞表面,尤其富含于淋巴细胞和单核细胞； 在免疫应答中起重要作用。 通过肾小球滤过后在近曲小管几近全部被吸收。 尿PH5.5时，尿中酸性蛋白酶的作用2m迅速降解。降解在膀胱中也会进行。 在清晨排尿后弃之,饮水300500ml,收集1h的全部尿液或采集随时标本 ; 收集24h尿液标本,宜在采集尿标本的前一天,给患者服用碳酸氢钠等碱性药物,肾小管标记物,肾损伤早期诊断,一、2-微球蛋白 测定参考值 血清 1.3-2.7mg/L 尿液 0.2mg/L,肾小管标记物,肾损伤早期诊断,一、2-微球蛋白 临床意义 肾小管性蛋白尿的诊断和鉴别诊断； 判断肾小管受损的程度； 用于鉴别上、下尿路的感染

11、； 用于肾脏病的病情观察和疗效估计、 判断是否重金属中毒 。 用于糖尿病肾病早期诊断,肾小管标记物,肾损伤早期诊断,一、2-微球蛋白 临床意义 肾小球率过功能下降： 血2-MG升高而尿2-MG正常； 肾小管重吸收功受损： 血2-MG正常而尿2-MG升高； 体内某部位产生过多或肾小球和肾小管都受到损伤：。 血、尿2-MG均升高,肾小管标记物,肾损伤早期诊断,二、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶 （NAG） 特点 NAG是溶酶体酶之一，分子量140KD； 在肾皮质含量最高，髓质次之。在肾单位近曲小管细胞内含量最丰富； 受到攻击（溶酶体是各种攻击因子（如生物毒素，化学毒素，自由基，免疫活化因子）容易侵犯

12、的靶位），时会迅速诱导溶酶体酶释放,肾小管标记物,肾损伤早期诊断,二、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶 （NAG） 测定参考： 尿液：NAG活性16 U/g肌酐,肾小管标记物,肾损伤早期诊断,二、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG） 临床意义 各种原因导致的活动性肾小管损伤时；尿中NAG活性迅速上升，其变化早于尿蛋白和管型的出现； 提高肾并发症的检出率。联合检测mAlb和尿 1 -MG ； 肾移植后排异的早期诊断：早期排斥反应，一般在临床出现各种指征前1-3天即有尿NAG活性升高； 重金属肾毒性的监测：尿NAG是早期发现肾小管损伤的有效筛查和诊断手段,肾小管标记物,肾损伤早期诊断,GFR是反映肾

13、功能受损的最重要的指标。 GFR不能直接测定，金标准为菊粉清除率,但菊粉是外源性物质，测定方法繁杂。 临床上通常通过测定血BUN，CR来反映肾小球的滤过功能,肾小球滤过功能的检测,肾损伤早期诊断,项目弊端： 1、 Bun（血、尿）是第一个用来评价肾小球滤过率的物质。它90%由肾清除，肾小管不分泌，但肾小管重吸收有40-70%。故其低估了肾的GFR能力。而且血bun还受饮食、肝功等疾病影响。 2、 临床上常采用测定肌酐清除率(Ccr)浓度来判断GFR。 cr受年龄、性别、饮食和肌肉含量的影响； 肾小管有小量分泌，且有个体差异，常常高估 GFR； 24小时连续收集尿液标本，临床工作量很大,肾小球滤

14、过功能的检测,肾损伤早期诊断,肾小球滤过功能新指标胱抑素C,胱抑素C(CysC)特点： 是一种含122个氨基酸，分子量为13359D； 所有有核细胞产生； 在组织中产生的速度恒定； 肾脏是其唯一清除器官，自由通过肾小球滤过； 分子量小，带正电荷并在近曲小管中几乎全部被吸收和 降解，并不重新回到血液中； 同时肾小管也不分泌CysC， CysC可以被认为是反映 GFR的一个非常好的指标，能够取代Ccr成为反映GFR变化的指标,肾损伤早期诊断,测量方法 :免疫透射比浊法 参 考 值 : 血 cysC 0.59-1.03mg/L,肾小球滤过功能新指标胱抑素C,肾损伤早期诊断,临床意义: 血cysC是一种可反映肾小球滤过功能的较为理想的内源性物质。其浓度与肾小球滤过率呈良好的负线性关系,显著优于CCR，因而能更精确反映GFR。 更