事故根源分析-CN事故调查课件

1、事故根源分析-CN事故调查,1,事故调查培训Root Cause Analysis Training,事故根源分析-2006.3,事故根源分析-CN事故调查,2,培训目的 Training Purpose,了解事故调查的程序 Understand investigation procedure 知道如何组织和撰写调查报告 know how to conduct 取证日志; 放大镜; 反光隔离带; 照相机及胶卷; 圈尺与100规格的的直尺; 记录用析夹; 纸及笔; 含带的录音机或录象机; 图表;塑料袋; 取证标签; 指南针,事故根源分析-CN事故调查,17,事故发生,Implementation

2、 Phase 执行 Execute notifications 执行通知 Preserve evidence at scene 保护现场/防止二级事故 Interview witnesses 会见目击者/当事人 Follow 4Ps technique 遵循4P技巧 Initiate data mapping 原始数据记录,执行Implementation,事故根源分析-CN事故调查,18,执行Implementation,现场首要行动,紧急响应行动;保护现场；（不能推迟） 员工自助程序;保存易碎证据； 拍照,摄像;绘制草图； 保留仪表或计算机数据； 发售相关文件,工作许可证等； 目击者的证件

3、(姓名,工种,职位等) 政府/机构反应;其它要求,事故根源分析-CN事故调查,19,调查组开始的活动Investigation activity,起初行动: -初步审查有关数据 -聆听在场目击者陈述 继续行动 -详细面谈 -对部件或其它物证的测试 -数据或证据的消除 -关于起因的陈述,事故根源分析-CN事故调查,20,保护现场与证据,收集证据 收集零部件,工具,物料及书面文件 拍摄照片和绘制草图 形成文字记录 尽快收集会快速改变的证据(粉尘/化学品) 叫当事人在事发现场从头复述一遍事故过程,事故根源分析-CN事故调查,21,证据种类Evidence categories,People 人员 P

4、arts物证/部件 Positions布局/位置 Paper书面资料,4P,事故根源分析-CN事故调查,22,人员,证人 直接证人目击证人 -受伤人员或当时现场工作人员 -现场其他人员 简接证人 -承包商 -维修人员 -主管/实验室人员/周边非作业人员/门卫等,事故根源分析-CN事故调查,23,从证据中获得的数据,记录下来的陈述 在面谈过程中从口中得知或看到的行为 其它的文件: -监视器录像带或录音带 -仪器记录表 -生产操作日志,事故根源分析-CN事故调查,24,面谈方针interviewing,计划面谈 起草面谈报告（列出相关问题） 建立亲善感 不要打断对方的叙述 建立交互式对话 结论概括

5、与确认 最后别忘感谢证人提供信息,事故根源分析-CN事故调查,25,不当的面谈,时间过长且做些无关的事 不当地承诺一些条件 员工在复述时次序错误 当一员工在规定时间内并来,事故根源分析-CN事故调查,26,物品测试与检查,物质上证据有如下: 个人防护用品 失效的设备部件 失效的计算机部件(软/硬件) 工艺上液态或固态样品,包括事前和事后的,事故根源分析-CN事故调查,27,测试的方法,宏观检查 微观检查 非破坏性测试 化学分析 机械测试 在测试前需寻求合法性建议,事故根源分析-CN事故调查,28,位置,设备及其它相关物的静止位置. 被移动过的证据;刹车的痕迹 个人防护用品的位置 操作时的条件

6、事件发生的场地,事故根源分析-CN事故调查,29,书面证据,信息方面的记录 公司政策;工艺危害分析;流程图;检查记录;工作程序;材料安全数据表;维修及医疗记录;开停车记录;政府标准及规范 自然环境记录 物料及工作流程图;建筑平面图;工作现场设计及布置,材料的堆放;工作现场人与车辆的现状;警示系统的位置与种类;照明,通风等,事故根源分析-CN事故调查,30,整理证据Data mapping,编号证据 建立时间顺序 填充断点 尽早开始 事件和条件 包含支持性假设,事故根源分析-CN事故调查,31,证据收集卡EBB,一个证据一张卡 事实 清楚标明的假设 相关性 使用被动条件,具体，有名 有起止时间

7、事件发生地点 证据来源,事故根源分析-CN事故调查,32,Form # 47-196-PAD (3-99,Item Number,Source,Remarks,Evidence Building Block证据收集卡,Bob 没做检查就 开走了叉车,Dave,他的领班, 同意了的,收集卡样本填写,事故根源分析-CN事故调查,33,按事故的发展次序罗列数据图,将证据组织起来 指导调查 建立有效顺序 识别关键要素 简化报告,收集卡是搭建事件的“砖块” 按年月日次序排列 按事故发展的横向与纵向次序排列 按关键与非关键因素排列 找出三个最关键的因素 纠正行动必须针对关键因素,事故根源分析-CN事故调查

8、,34,第一阶段练习,看录像，找出关键因数半个小时,事故根源分析-CN事故调查,35,Research Phase研究阶段 Review documentation Conduct tests or re-creations Perform calculations,Analysis Phase分析阶段 Complete critical factors chart Identify immediate causes Identify system causes,研究分析阶段,检查有关文件 测试与重新创作 完成计算,完成关键因素表 确定直接导致原因 确定系统导致原因,事故根源分析-CN事故调查

9、,36,事故原因模型Incidnet causation model,Incident 事故,Contact 接触,Immediate cause 直接原因,Root causes（system） 根本原因（系统,系统缺陷 System defects,事故根源分析-CN事故调查,37,基本、系统原因Root or System Causes,The most basic causes that can reasonably be identified, that management has control to fix, and for which effective corrective

10、 actions for preventing recurrence can be generated. 找出系统根本的事故原因，以便在管理上采取有效措施，改正缺陷，防止事故再次发生,事故根源分析-CN事故调查,38,分析技巧Techniques of Analysis,5 Ws-minor incident 对小事件运用5W Continue to management level 继续提高管理水平 For near miss, minor incident, etc. 针对潜在事故，小事件 Comprehensive list of causes (CLC) 事故原因综合分析表 For M

11、IA, HiPo, etc.针对重大事故，高危事件等,CLC FLOW CHART,事故根源分析-CN事故调查,39,纠正阶段,Corrective Phase纠正阶段 Write report Develop proposals for action Share information and learnings. 写出报告 为正确行动制定出建议 共享信息与知识,事故根源分析-CN事故调查,40,纠正阶段Corrective phase,Make action suggestion行动建议 Practical, feasible & achievable 制定实际、可行、可达到的行动措施 E

12、liminates or decreases risk 消除或降低风险 Aligns with group objectives 和集团目标一致 List priorities 列出优先次序,事故根源分析-CN事故调查,41,最后工作Final team actions,对每个系统原因列出行动方案 Action for each system cause 准备正式报告 Prepare a formal report 报告报管理层批准 Present to management for approval,事故根源分析-CN事故调查,42,管理层职责 Management responsibili

13、ties,批准行动 Approve the actions 对行动确定日期和人员 Assign date & personnel for the actions 获得进展反馈 Obtain feedback on progress 确保跟进行动程序 Ensure follow-up process 检验最后结果 Verify final correction,事故根源分析-CN事故调查,43,Share key learnings分享教训,If not sharing, each location has to make their own mistakes before they learn

14、 what we have known. 如果没有分享，每个地方/部门都会范我们已知道的同样的错误 HSE Department has responsibility of sharing thru corporation. HSE部门有职责通过以下途径来分享这样经验与教训 Home page网页 Networks网络 Email电子邮件,事故根源分析-CN事故调查,44,Report format报告格式,Initial report起初报告有 MIA, HIPO, DAFW, Incident Report 重大事故，潜在高危事故，工伤离岗事故 Investigation report调查

15、报告 One-page learning report 一页教训报告 OTHER其它的有： Good experience, mile stone, incident learning, 好的经验分享，达里程碑，其它事件分享等,事故根源分析-CN事故调查,45,Who Investigate谁来调查,死亡事故 由BU根据BP程序组织调查 受伤离岗事故 由各公司组织调查,BU HSE人员参与 其它 由各公司组织自行调查,Fatality incident BU level organise investigation as per BP procedure DAFWC PU level investigates involving BU HSE Other PU self investigates,事故根源分析-CN事故调查,46,Action follow-up行动跟进,死亡、受伤事故 各公司汇总行动完成情况报BU exco（HSE)，每月报告。 其它 各公司汇总行动完成情况报公司管理层，每周或半月。 针对已完成的，还有什么没有完成，为什么推迟等问题进行跟进,Fatality or DAFWC PU summarize report to BU Exco (HSE)