铜绿假单胞菌的治疗医学药物选择

1、铜绿假单胞菌感染的治疗,内容提要,铜绿假单胞菌,铜绿假单胞菌的现状和面临的问题,铜绿假单胞菌耐药及耐药机制,对铜绿假单胞菌有效的药物,铜绿假单胞菌感染的药物选择,参考文献,Page,2,铜绿假单胞,铜绿假单胞,PseudomonasaeruginosaP.aeruginosaPA,是一种革兰阴性杆菌，也是临床常见的非发酵菌，是医,院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和,多耐药的特点,假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的革兰阴性,杆菌和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱,伯克霍尔德菌等共同构成非发酵糖革兰阴性杆菌，是常见,的条件致病菌，尤其是医院感染的主要病原之一,近

2、年来，院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加,Page,3,Page,4,2009,全国铜绿假单胞菌的耐药率,Page,5,Page,6,2012,年,CHINET,铜绿假单胞菌大多数抗菌药物的敏感率,80,除多粘菌素,B,和阿米卡星外，铜绿假单胞菌对大多数受试,抗菌药物的敏感率为,60-75,敏,感,率,他唑巴坦,舒巴坦,汪复等,中国感染与化疗杂志,2013,13(5):321-330,Page,7,铜绿假单胞菌耐药机制,细菌产生抗菌活性酶，如,内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶,等,细菌改变抗菌药物作用的靶位，如青霉素结合蛋白,PBPs,DNA,螺旋酶等结构发生改变，从而逃避抗菌药,物的抗菌作用,

3、外膜通透性降低,生物膜形成,主动泵出系统,Page,8,是否需要抗菌药物治疗应当参考以下几点,1,有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出,现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变,2,宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗,其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等,3,正在接受非抗,PA,抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转,复又加重，在时间上与,PA,的出现相符合，并排除其他因素引,起的病情加重,4,从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培,养）、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰,培养多次提示,PA,优势生长则具有较大的临床意义。一旦

4、决定针,对,PA,进行治疗后，应在,72h,内评价疗效，判定是否继续原治疗,方案,Page,9,感染铜绿假单胞菌的危险因素,CAP,HAP,COPD,MDR-PA,结构性肺病,应用糖皮质激,素，过去,1,月内,应用广谱抗菌,药，中性粒细,胞,1*10,9,l,营,养不良,长期住,ICU,长期应用糖皮,质激素、先期,抗生素应用,支气管扩张症,粒细胞缺乏,晚期,AIDS,最近住院史,抗菌药物频繁,治疗史,过去,1,年,中使用过,4,个疗,程的抗菌药物,严重,COPD,恶,化,级,COPD,以前急性加重,期分离到铜绿假,单胞菌,或稳定,期有铜绿假单胞,菌定植,入住,ICU,机械,通气、两周前使,用过

5、碳青霉烯类,药物、抗菌药物,数量多和急性生,理学与慢性健康,状况评分,16,是,MDR-PA,感染的,独立危险因素,Page,10,原则,1,选择有抗,PA,活性的抗菌药物，通常需要联合治疗,2,根据药代动力学,PK),药效学,PD,理论选择正确的,给药剂量和用药方式,3,充分的疗程,4,消除危险因素,5,重视抗感染外的综合治疗,2,Burgess DS. Use of pharmacokinetics and pharm acodynamics to optimize,anti microbial of pseudomonas aerug inose infections,Page,11,有

6、效药物,抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：哌拉西林、磺苄西林、替,卡西林、阿洛西林、美洛西林等,三代头孢菌素：头孢他啶、头孢哌酮,四代头孢：头孢吡肟等,碳青霉烯类：亚胺培南西司他丁钠、美罗培南（厄他培南,无,PA,抗菌活性,单环,内酰胺类：氨曲南,氨基糖苷类：庆大霉素、依替米星、阿米卡星等,喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星,其他：多粘菌素、磷霉素,Page,12,药物选择,分离菌为非,MDR-PA,的较轻症下呼吸道感染患者，没有明,显基础疾病。选择单药治疗,酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类、碳青霉烯类,上述药品过敏情况下可选择氟喹诺酮类和氨基糖苷类,应避免选择近期内患者曾经使用过的药物,2013,中华医学

7、会铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,Page,13,联合用药的优势所在,Page,14,联合用药的优势所在,Page,15,联合治疗,抗,PA,内酰胺类,氨基糖苷类,抗,PA,内酰胺类,抗,PA,喹诺酮类,抗,PA,喹诺酮类,氨基糖苷类,抗,PA,内酰胺类,抗,PA,内酰胺类,磷霉素,其他抗,PA,有效药物，提前,1h,应用磷霉素。（磷霉,素与氨基糖苷类药物联合应用可以减轻后者的耳毒性和肾,毒性,5,疗程,对于,PA,感染的临床诊断不确定且临床症状在,3d,内,稳定者，推荐,8d,疗程。如果分离的,PA,为,MDR,或,PDR,菌株,或者为重症,PA-HAP,则推荐,1014d,疗程，特殊

8、情况下,可以适当延长,Page,16,常用剂量,Page,17,如果病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗，在有,良好临床反应的病人中使用,5,7,天可以考虑停用氨基糖,苷类,喹诺酮类：环丙沙星由于半衰期短，日剂量单次给药会,明显增加不良反应，故采用日剂量多次给药,氨基糖苷类：建议日剂量单次给药。不建议单独用于肺,部感染,环丙沙星是铜绿假单胞菌尿道炎的首选药,美罗培南建议持续静滴,3h,亚胺培南建议持续静滴,2h,Page,18,参考文献,1,汪复等,中国感染与化疗杂志,2013,13(5):321-330,2,Burgess DS. Use of pharmacokinetics and pharm,acodynamics to optimize anti microbial of pseudomonas,aerug inose infections.Clin Infece Dis,2005,40(2):S99,104,3,黄永婵，庞晓军,根据,PK/PD,理论指导哌拉西林他唑,巴坦治疗铜绿假单胞菌的临床研究,现代预防医学,2012,39(12).3113-3115,Page,19,4,张晓春,秦又发等,阿奇霉素联合环丙沙星治疗碳青霉,烯类耐药铜绿假单胞菌感染的临床疗效观察,中华医院药,学杂志,2013,33,16,1341,1343,5,贺艰，田萍