流行性乙型脑炎

1、故可从乳流行性乙型脑炎： 病原体：乙脑病毒。黄病毒科，嗜神经病毒 形态结构：球型，核心和外膜 核心为单股正链 RNA 外有脂质包膜，嵌有非糖基化膜蛋白（M）和糖基化外膜蛋白（E）, E蛋白:主要抗原成分，形 成抗原决定族簇 ,有血凝活性和中和活性 ,抗原性稳定 ,变异少 培养： 可在组织和动物细胞中传代。 病毒对多种动物具感染性，对乳鼠尤为敏感， 鼠脑内接种分离病毒。细胞接种鸡胚，猴肾， Hela 细胞。一、流行病学：（一）传染源人畜共患的传染病 ,其中猪（特别是幼猪）是主要传染源。（二）传播途径 蚊虫是本病的主要传播媒介 三带喙库蚊是乙脑病毒的长期储存宿主。（三）人群易感性 易感者：普遍易感

2、，但感染后呈隐性感染较多。 感染后获得较持久的免疫力。（血脑屏障 ）.全身单核细胞系统内繁殖7CNS致病二、发病机制： 蚊虫叮蛟后 ,病毒在单核 -巨噬细胞中繁殖 ,进入血循环 ,形成病毒血症 . 进展 :取决于病毒的毒力与数量 ;取决于机体的免疫力 / 防御能力 免疫力强：隐性感染或轻型病例 免疫力低下：侵入中枢神经系统 乙型脑炎病毒7传染源或中间宿主7蚊虫叮咬7局部内皮细胞、 病毒血症7中枢神经系统（血脑屏障、免疫）7隐形感染或侵入三、临床表现： 潜伏期：421天，一般1014天左右 典型病人分 4 期：呕吐、倦怠及嗜睡。可有1. 初期（病初 1 3d ） 急性起病，高热（体温在12d内高

3、达3940C）、头痛、恶心、颈部强直及及神志淡漠、抽搐。症状不特异，易误诊！重型病人可以没有初期，直接进入极 期2. 极期（ 4 10 天 ） 高热、抽搐、呼吸衰竭 过三关710 日，轻者短1 ）高热： 3940C 稽留热，热度高低与病情呈正比，平均持续时间为 至 45 日，重者长达 20 日以上。发热越高，热程越长，则病情越重。2）意识障碍： 嗜睡、 昏睡、 昏迷， 神志不清出现越早越重， 早至 12 日，多在 38 日出现， 持续一周，重者达一月。昏迷越早，越深，越长，病情越重。3） 惊撅和抽搐：由于高热，脑实质炎症及脑水肿所致。多于病程第2 5d ，先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后呈

4、肢体阵挛性抽搐，重者出现全身抽搐、强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。重者可有呼吸暂停和紫绀。4）呼吸衰竭是乙脑最严重的症状 中枢性呼吸衰竭：见于重症患者，由于脑实质炎症、延脑呼吸中枢病变、脑水肿、脑疝和低 血钠脑病等所致。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅，双吸气，叹息样呼吸， 潮式呼吸，抽泣样呼吸及下颌呼吸，最后呼吸停止。外周性呼吸衰竭：脊髓病变引起呼吸肌麻痹，呼吸道痰阻、肺部感染。表现为呼吸先增快后变慢，呼吸困难，胸式或腹式呼吸减弱，发绀，但呼吸节律整齐。 混合型：中枢及外周呼吸衰竭同时存在。脑水肿脑疝： 面色苍白，喷射性呕吐，反复或持续惊厥，抽搐，肌张力增高，

5、脉搏转慢，血压过高； 昏迷加重；瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝。 小儿可有前囟膨隆，视乳头水肿。由颅内压增高引起者尚有颅高压的其他症状，喷射性呕吐，血压升高，脉搏变慢，呼5) 6)颅内压增高的表现面色苍白、剧烈头痛吸变深而慢或节律不整，意识迅速改变，瞳孔改变，反复抽搐，视神经乳头水肿， 小儿前囱高度膨隆7) 神经系统体征： 脑膜刺激征阳性：常出现颈强直、克氏征阳性、布氏征阳性。瞳孔大小和形态变化 锥体束病理反射征阳性，瘫痪 植物神经功能紊乱或颅神经受损8) 循环衰竭：少见，常与呼吸衰竭同时出现，表现为血压下降、脉搏细速、休克和胃肠道 出血。产生原因多为心功能不全、有效循环血量减少、消化道失血、脑水

6、肿和脑疝等。3. 恢复期 :体温正常， 神志渐清醒， 可见呆滞状态， 一般于 2 周左右可完全恢复。 但重症病人(5%20%)可有恢复期神经精神症状，如神志迟钝、痴呆、失语、流涎、吞咽困难、四肢 强直性瘫痪或扭转痉挛等， 6 月内恢复。4. 后遗症期 :患病 6 个月后如仍留有的精神神经症状者称后遗症。约5% 20%的重症病人可有后遗症。主要有意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、扭转痉挛和精神失常等，经积极治疗 可有不同程度的恢复。四、实验室检查：1、血常规：WBC升高 中性粒7淋巴细胞2、 CSF检查压力f,蛋白f,有核细胞f,白细胞计数50500X 106/L。分类早期以中性 粒细胞稍多，随后

7、以淋巴细胞为主，白细胞的多少与病变程度及预后无关。3、糖和氯化物基本正常4、细菌学阴性5、血清学检查：特异性 IgM 抗体 轻、中型检出率可达 95%,重型病人免疫低下、抗体出 现迟,故检出率低。其他检查：补体结合试验,无早期诊断价值。双份血清抗体效价增高4 倍为阳性。6、血凝抑制试验： 抗体出现较早, 于第 2 周效价达高峰, 双份血清效价呈 4 倍增高有意义。 可用于临床诊断和流调。7、 中和试验：特异性较高,抗体出现迟,于2 个月时效价最高,可持续 5 一 15 年。用于流 行病学调查。五、病原学检查1. 病毒分离：乙脑病毒主要存在于脑组织中,脑脊液和血中不易分离到病毒,在病程第1 周内

8、死亡病例的脑组织中可分离到病毒。 但脑脊液和血中不易分离到病毒。 不适用于临床诊断。2. 病毒抗原或核酸的检测：在组织或其他体液中通过直接免疫荧光或聚合酶链反应(PCR)可检测到乙脑病毒抗原或特异性核酸六、并发症：支气管肺炎 泌尿系感染 肺不张 败血症 褥疮消化道出血：重型病人可因应激性溃疡致上消化道大出血，甚至引起休克、死亡。1）2）3）4）5）6）七、诊断：1、 流行病学资料：流行区、发生于7、 8、 9 三个月；多发生于 10 岁以下儿童，近年老年人 的发病率有所上升。2、临床表现：起病急、临床出现脑炎症状：高热、头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、抽搐、 呼吸衰竭，病理征及脑膜刺激征阳性；3、

9、实验室资料血：WBC 1020 X 109/L, N 升高CS非化脓性改变，透明、压力增高、WBC 5（500 X 106/L ,蛋白稍增高，糖与氯化物正常。 血清学检查： 乙脑病毒 IgM 抗体阳性 （病后 34天可出现， 2周大高峰），有助早期诊断。 病原学检查：病毒分离：第一周内死亡患者脑组织（脑脊液、血）用于回顾性诊断核酸。八、鉴别诊断1、2、3、中毒性菌痢脑型疟疾其他中枢神经系统感染结核性脑膜炎，化脓性脑膜炎。 流行性脑脊髓膜炎。其他病毒性脑膜炎或脑炎。1、九、治疗： 般治疗1 ）隔离：病人应住院隔离治疗，病房最好有防蚊、降温设施， 保证空气流通，室温在 30 C以下。2）护理：对昏

10、迷病人应注意口腔清洁；保护角膜。定时翻身、拍背、吸痰，以防继发 感染；皮肤保持清洁干燥，以防褥疮发生；惊厥时防止舌咬伤。3）液体供给：发热、惊厥易致失水，应注意补充足量的液体， 儿童按50-80ml/ kg/日。注：补液体时，应注意电解质情况；伴脑水肿者液体和钠盐适 当控制。4） 饮食与营养：热卡量每日不低于35-40卡/ kg,同时加入维生 素类，昏迷者可鼻饲。三摸（脉搏、皮肤、膀胱）三看（瞳孔、呼吸、滴速）2、对症治疗1） 高热的治疗：设法将体温控制在38 C左右。 物理降温为主：冰枕、冰敷、醇浴或冰盐水灌肠 药物降温为辅：口服阿司匹林、安乃近滴鼻、肛内给消炎痛等亚冬眠：（用于高热并抽搐频

11、繁的患者 ）氯丙嗪或异丙嗪各 0.51.0mg/（kg -次）；肌注, q46h 一次，配合物理降温；持续35天，保持呼吸道通畅激素：氢化考的松2）惊厥与抽搐的治疗脑水肿-20%甘露醇，12g/kg q4h。激素、速尿，高渗葡萄糖 高热-降温，肾上腺皮质激素痰堵-脑细胞缺氧一吸痰，给氧脑实质病变-镇静剂，安定，1020mg/成人/次，小儿0.10.3mg/kg肌注或静注镇 静安定、水合氯醛、苯巴比妥、异戊巴比妥、亚冬眠疗法3 ）呼吸衰竭脑水肿所致的呼衰：加强脱水，脱水剂2h 一次，激素。改善微循环，减轻脑水肿：东莨宕碱，1530分钟重复使用。654-2、酚妥拉明呼吸道分泌物梗阻所致者保持呼吸道

12、通畅：解除痰阻，定时吸痰；-糜蛋白酶雾化吸入：解除支气管痉挛可用异丙肾雾化吸入；气管插管；气管切开：呼吸肌麻痹，深昏迷痰阻；人 工呼吸通气：年老病人，肺不张，缺氧呼衰。中枢性呼吸衰竭：呼吸兴奋剂，气管切开，辅助呼吸气管插管或切开插管指征：A、呼吸突然停止，不能及时作气管切开；B、C、接近恢复期，突然发生呼吸道阻塞；气管切开有禁忌的呼衰。B、C、D、E、3、切开指征：A、深昏迷、痰阻严重、咳嗽反射消失、吞咽障碍； 脑干性呼衰，病情进展快；呼吸肌麻痹；球麻痹或假性球麻痹； 老年人机能代偿差。其他治疗1）抗病毒治疗：干扰素300万u/次，小儿每次5万u/kg，每日一次，用3-5天。病毒唑1.0/d

13、, 小儿 10-15mg/kg.d，用 3-5 天。2） 纳络酮：内啡肽拮抗剂0.4-0.8mg/次，小儿0.02mg/kg.次，6-8小时1次，静注。3 ）免疫治疗：乙脑病人有75%的细胞免疫功能低下。1、肾上腺皮质激素：激素有有利一面，但其为免疫抑制剂，可导致感染扩散，故应 注意，一般用于高热期，一旦体温正常则停用。2、免疫增强剂：可使用胸腺素、转移因子、免疫核糖核酸等以阻止病情发展。 恢复期的治疗4、防止继发感染5、恢复期的治疗1）护理：针炙，高压氧，功能锻炼2）脑复康，胞二磷胆硷促进脑神经细胞恢复3）脑活素，后遗症大部分有智力障碍。6、后遗症 约5%20%的重症乙脑病人留有后遗症 失语

14、、肢体瘫痪、意识障碍及痴呆等 昏迷后遗症患者因长期卧床，易并发肺炎、褥疮、尿路感染。），可用理疗、针灸、 ）癫痫后遗症有时可持续终生（中西医结合，要注意进行功能训练 （包括吞咽、语言和肢体功能锻炼 按摩、体疗、高压氧治疗等，对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。 十、预防1）管理传染源：隔离病人至体温正常2)切断传播途径3) 增加人群免疫力 十一、病例患者李XX,女，32岁，5天前无明显诱因发热，体温38C40 C,全身乏力、+)， 1 天前意识不清，呈谵妄状态，半 四肢屈曲， 转入我院。 病前无外耳道流脓史， 无咽痛、 无传染病接触史， 8月 5日发病，居住地为农村，蚊虫较多。当地无类似疾

15、病发生。既 职业为护士。无结核病史。咳嗽、咳痰，恶心、呕吐。无腹痛、腹泻，无尿急尿频尿痛。在当地医院给予利巴韦林、清 开灵、氨苄青霉素等治疗,体温不降,查尿蛋白( 天后出现牙关紧闭, 亦未注射过乙脑疫苗。 往体健,已婚,未育, 本病例的病史特点： 年青女性； 发热五天，体温逐渐升高且持续在39 C40 C; 一天前意识由谵妄转入昏迷，四肢肌张力增高； 尿蛋白阳性。T 38.4C, R 19次/分，P 112次/分，BP 150/100mmHg。浅昏迷，压眶有反应，面色红，呼 吸急促,双瞳孔等大等圆,直径约 3mm ,对光反射迟钝,颈抵抗阳性,两肺呼吸音清,未 闻及干湿啰音,心律齐,率92 次/

16、分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未及,四肢肌张力较高,双膝反射未引出,左侧巴氏征阳性,右侧巴氏征阴性。此病例的查体特点为： 体温高、血压高、脉搏快、呼吸急促； 浅昏迷状、面色红、颈抵抗阳性，提示中枢神经系统感染； 四肢肌张力增高，巴氏征阳性和中枢性感染有关。血常规： Hb 165g/L, WBC 11X109/L, NEU 0.8, LYM 0.2, PLT 115X109/L； 尿常规蛋白( +)；粪常规( -)；离子：K+ 4.0mmol/L, Na+135mmol/L , Ca2+ 2.1mmol/L, CI-101mmol/L , C02CP 20.7mmol/L;

17、脑脊液常规：微混，总细胞500X 106/L ,白细胞460X 106/L ,分类多核细胞0.70,单核0.30 ;IgM (-),单纯疱疹病毒 -IgM (-)，自身抗体(-)；生化：蛋白558mg/L，糖3.48mmol/L，氯123.7mmol/L，新型隐球菌(-),EB病毒抗体IgM (-),柯萨奇病毒抗体(-),合胞病毒抗体IgM (-),腺病毒抗体 I抗体-IgM (-),单纯疱疹病毒-n型抗体IgM (-),巨细胞病毒抗体 颅脑CT显示局限性低密度阴影。中性粒细胞升高，IgM 阳性确定了乙型脑炎感CT排除了脑出本例患者的脑脊液中白细胞数增多、蛋白增高 血常规白细胞升高 这两项检查

18、综合分析考虑中枢神经系统感染。乙脑特异性抗体 染。而新型隐球菌检查 其他病毒抗体的检测排除了其他病毒性脑炎。颅脑 血、脑肿瘤，本患者 CT显示为脑水肿图象。1 、治疗原则 早期抗病毒 降温 止抽搐 脱水 后期促脑细胞功能恢复 功能锻炼。 2.治疗分析 本例流行性乙型脑炎属重型，入院后持续高热、伴有反复发作的惊厥和抽搐、 昏迷，双上肢强直性痉挛， 双下肢弛缓性瘫痪， 脑水肿，呼吸衰竭。 肾功能损害， 尿蛋白( +)， 是乙脑病毒直接作用或免疫复合物引起肾脏损伤。 入院后给予抗病毒、 抗感染治疗， 并行气 管切开，改善呼吸衰竭，加强护理，住院 62 天，最终好转出院。思考题： 对于流脑和乙脑的鉴别最有意义的是：A .发病季节B.明显脑膜刺激征