常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施课件

1、常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,1,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,中华医学会健康管理学分会 陈 刚 2010年1月29日 苏州,2,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,目 录,慢病管理的相关概念与内涵 常见慢病防治现状 健康管理与慢病管理的关系 慢病管理的实施方向,3,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,当前，恶性肿瘤、心脑血管疾病、代谢性疾病和精神性疾病等各种主要慢性非传染性疾病（简称慢病）发病率逐年增多，引起慢病的诸多风险因子呈飙升流行，成为我国人民健康的最主要威胁。我国疾病谱已从传染性疾病向慢性非传染性疾病的流行模式转变，转变速度远远快于其他国家。而且，随着慢病

2、负担的加重，将明显对我国经济和社会发展产生重大的负面影响，甚至阻碍我国可持续发展的步伐,4,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,采用传统的临床诊疗技术和预防医学手段又不能很好解决占慢病以上的早期或康复期人群防治问题，开展健康管理（包括慢病管理）为慢病防治开辟了新的有效途径。健康管理作为现代医学服务模式的创新，将在慢病综合防治中发挥重要作用,5,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,一、慢病管理的相关概念与内涵,6,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,疾病的概念,所谓疾病是指一定的原因造成的生命存在的一种状态，在这种状态下，人体的形态和（或）功能发生一定的变化，正常的生命活动受到限制或

3、破坏，或早或迟地表现出可觉察的症状，这种状态的结局可以是康复（恢复正常）或长期残存，甚至导致死亡。 自：中国大百科全书,7,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,慢病的概念,指一种长期存在的疾病状态，表现为逐渐的或进行性的组织器官结构病理性改变和功能异常，其特点是起病隐匿，病因复杂，病程长（大于个月），疾病后期的致死、致残率高，与不良生活方式密切相关，主要包括慢性传染性疾病和慢性非传染性疾病。健康管理所涉及的慢病主要指慢性非传染性疾病，包括恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病及代谢性疾病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性肾脏疾病、骨质疏松、神经精神性疾病等,8,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,疾病

4、管理的概念,疾病管理是指针对疾病发生发展的各个阶段采取不同干预管理措施，提供不同服务，也就是对疾病采取“全程的管理”，以从根本上控制医疗保健的成本，节约有限的卫生资源的医学行为与过程。其主要内涵包括：疾病危险性评估、 人群慢病筛查、标准化疾病控制流程、与医生协调、教育病人自我管理、疾病管理效果评估、多方动态信息沟通,9,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,慢病管理的概念与内涵,慢病管理是指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检查、连续监测、评估与综合干预 管理的医学行为及过程，是健康管理医学服务的重要内容，其目的是以最小的投入获取最大的慢病防治效果。主要内涵包括慢病早期筛查、慢病风险预测

5、、预警与综合干预、以及慢病人群的综合管理、慢病管理效果评估等,10,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,二、常见慢病防治现状,11,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,一）慢病防治面临的严峻形势,随着我国工业化、城镇化、人口老龄化和生活方式变化，慢病已成为国人健康的最大威胁以及主要社会经济负担。由于长期以来我国主要慢病防治方面存在“重治疗轻预防”、“重药物轻管理”的现象，使得主要慢病持续蔓延及其风险因子飙升的态势一直得不到有效控制，主要慢病发病率与死亡率逐年上升，慢病占死亡比例越来越大,慢病管理水平与主要发达国家存在很大差距，并成为当前我国人口健康和开展健康管理的紧迫任务与挑战,12,

6、常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,城乡人口（城镇化）变化趋势,13,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,我国老龄化发展趋势,14,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,我国近30年来疾病谱变化趋势,15,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,我国主要慢病患病率变化趋势,16,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,2008年我国城市居民疾病死亡率,17,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,2008年我国农村居民疾病死亡率,18,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,二）恶性肿瘤防治现状,根据国家卫生部2008年4月29日发布的第三次全国居民死亡原因调查结果，在过去30年中，

7、我国大多数恶性肿瘤的发病率和死亡率一直呈上升趋势，其中肺癌死亡率上升了465%。自2002年至今几乎每年我国城市和农村居民前十位的死因顺位中，恶性肿瘤均居于首位。按目前的发病趋势，到2020年我国恶性肿瘤患病总人数将达660万，新发病人数和因恶性肿瘤死亡的人数均将达300万。 我国恶性肿瘤患者的死亡率占世界的24%，其中胃癌约占44%，肝癌约占53%、食管癌约占51%、鼻咽癌约占47%，肺癌约占29%，大肠癌约占16%。特别是肺癌和乳腺癌已跃升为我国男女首位恶性肿瘤死亡原因,19,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,我国主要恶性肿瘤死亡率变化趋势,20,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实

8、施,我国男女恶性肿瘤前10位（2008年,女性患恶性肿瘤前10位（82%） ( 1) 乳腺癌 ( 2) 肺癌 (3) 结肠/直肠癌 (4) 胃癌 (5) 肝癌 (6) 卵巢癌 (7) 胰腺癌 (8) 食管癌 (9) 子宫癌 (10) 脑肿瘤,男性患恶性肿瘤前10位（86%） (1) 肺癌 (2) 胃癌 (3) 肝癌 (4) 结肠/直肠癌 (5) 食管癌 (6) 膀胱癌 (7) 胰腺癌 (8) 白血病 (9) 淋巴瘤 (10) 脑肿瘤,21,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,二）恶性肿瘤防治现状,防治方面存在的主要问题： 我国恶性肿瘤防控的整体局面不容乐观，其关键原因在于尚未形成以预防筛查

9、、早期诊断、早期治疗为主线的恶性肿瘤防治与管理体系。突出的问题是由于全国缺少统一的肿瘤诊治规范和技术准入标准，临床诊疗方案的选择和新技术、新方法的应用随意性大，致使一部分患者漏诊、误诊、治疗不足或治疗过度。特别是恶性肿瘤的预防与风险管理体系缺乏，缺少适合中国人群特点的恶性肿瘤早期风险筛查、评估技术与管理方案，大量的卫生资源与经费均用在恶性肿瘤的中晚期，造成了卫生资源浪费和防治效果不明显,22,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,三）心脑血管疾病防治现状,高血压防治与健康管理任务艰巨： 我国人群高血压患病率为18.8%，比1991年增加31%，估计全国现有高血压患者1.6亿，成人中每5人就有

10、1人是高血压患者。高血压及相关疾病的负担是巨大的，据2003年统计我国高血压直接医疗费为300亿元人民币。如不加以有效控制高血压发病率，估计今后10年我国高血压直接医疗费累积至少为4000-6000亿元人民币，至少有1500万人过早死于高血压及相关疾病，对家庭、社区和国家造成巨大的负担，影响社会的安定和国民经济的增长。 当前高血压防治方面存在“三高三低”问题，即发病率、致残率、致死率高；知晓率、治疗率、控制率低，主要瓶颈问题是：早期监测与风险控制体系缺乏、早诊早治不规范，特别是缺少针对不同人群与个体的个性化高血压管理方案与措施,23,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,三）心脑血管疾病防治

11、现状 我国冠心病发病率呈快速上升趋势，预计未来10年内，男性冠心病发病率将增加26.1，女性将增加19.0。若任其发展，未来10-20年冠心病将会在我国“大流行”，对国人的生命与健康造成严重威胁。 目前，冠心病防治方面存在的主要问题是：“重治疗、重设备，轻预防、轻健康管理，重单项治疗技术，轻综合防治措施”的状况，特别是健康教育不够，危险因素控制不力和不良生活方式持续放大，这是我国心血管病的发病率和死亡率呈持续上升趋势的重要原因,24,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,三）心脑血管疾病防治现状 脑血管病危害严重，预防与管理措施不力： 我国脑血管病以高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率及高

12、诊疗费用为特点，已成为严重影响国计民生的重要公共卫生问题。全国每年新发病例约250万，死于脑血管病超过150万，幸存者600700万，残疾率高达75。 目前，防治方面存在的主要问题是：我国脑血管病流行分布地域差别大，预防监测水平参差不齐，缺少具有早期预测预警的关键技术与设备（如卒中预警蛋白分子标志物及早期功能影像学检测技术），缺乏适合中国国情的卒中风险评估模型、社区以强化生活方式干预为主的健康管理体系与模式,25,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,四）糖尿病防治现状 据国际糖尿病联盟统计，目前全球有2.33亿糖尿病患者，到2025年将有3.8亿，我国是全球糖尿病人数增长最快的国家之一。

13、1980年我国糖尿病患病率仅0.67%；2002年上升为4.5%，农村为1.8%；2008年成人糖尿病总患病率11%，目前我国的糖尿病患病人数为2380万，预测到2025年将增至4610万。糖尿病流行加重了医疗卫生总负担，1993年我国治疗糖尿病费用22.16亿元，2002年达到233.8亿元。 糖尿病防治存在主要问题是“三高三低”即：高发病率、高增长速度和高的晚期合并症与致残率，而早期预防控制率、社区生活方式干预率和早期治疗达标率低,26,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,五）慢性阻塞性肺疾患的防治现状 近年来慢性阻塞性肺疾患（简称慢阻肺）的发病率和死亡率在全球呈明显上升趋势，估计全世

14、界有2.74亿人罹患此病。我国40岁以上人群慢阻肺总患病率为8.2%，随年龄增加，患病率增高，我国现有2500万人罹患此病，每年因慢阻肺死亡的人数100万，致残人数达5001000万。2002年以来，我国人群前十位主要死因中，慢阻肺仅次于脑血管病，给个人、家庭和社会造成了沉重的经济负担。 我国慢阻肺存在的主要问题是：高发病率、高致残率、高经济负担，和低知晓率、低治疗率和低控制率,27,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,六）慢性肾脏疾病防治现状 慢性肾脏病是肾脏结构或功能损害超过三个月的所有肾脏疾病的总称。我国最常见的慢性肾脏病是原发性的IgA肾病、继发性的糖尿病肾病和狼疮肾炎，且最容易导

15、致尿毒症。目前我国还缺乏全国性的慢性肾脏病患病率的流行病学资料北京地区的调查该病的患病率 为13%，据此估算北京市约有143万慢性肾脏病患者，估计全国总患病人数超过1亿。由于慢性肾脏病患者的全球性增加以及随之而来的终末期肾病、尿毒症，仅血液透析病人按每人每年医疗费用10万元人民币计算，单纯透析患者一年的医疗费就达2500亿元。给社会和家庭造成了巨大的压力和负担，现已成为全球性公共健康和社会问题,28,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,六）慢性肾脏疾病防治现状,我国慢性肾脏病防治方面存在的主要问题是：对高风险因素和高危人群早期筛查与管理重视不够、早期诊断和有效控制率低，致使发生终末期患者人

16、群数量急剧增加，特别是对直接导致慢性肾脏病的高危因素（如：糖尿病、高血压、高尿酸血症和痛风、高脂血症、代谢综合征等）有效干预控制是当务之急,29,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,七）骨质疏松症防治现状 骨质疏松症是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性骨病，其患病率主要受社会老龄化的影响。以椎体和股骨颈BMD(骨密度)值为基础的骨质疏松症患病率:40岁以上汉族人群骨质疏松症总患病率为15.2%(男女性分别为5.3%和24.4%); 50岁以上人群骨质疏松症总患病率为15.7%(男女性分别为8.8%和30.8%21。按调查估算全国2006年在50岁以上人

17、群中，约有6944万（男1534万，女11347万）骨质疏松症患者，随着人口老龄化趋势的加剧，骨质疏松症患者将逐年递增。至21世纪中叶，我国老年人口总数预计将超过4亿，预期的骨质疏松症患者数将近2亿。骨折和骨质疏松症并发症的治疗耗资将给家庭和社会带来沉重的经济负担,30,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,七）骨质疏松防治现状,我国骨质疏松症防治存在的主要问题是：公众对骨质疏松症防治知识贫乏、知晓率低，对高危人群缺少早期预防措施。绝大多数骨质疏松症患者没有得到规范的诊疗，滥用钙剂和维生素D的现象十分普遍，骨质疏松症的群众性的早期预防仅局限于个别社区，缺乏整体有效的防治与管理体系,31,常见

18、慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,八）老年痴呆防治现状 老年痴呆又称阿尔茨海默病，是老年人最常见的神经变性疾病，发病率随年龄增长而成倍增加。在发达国家，老年痴呆已经成为继心脏病、恶性肿瘤、中风之后老年人死亡的第四位原因。随着老龄化社会程度加深，我国将成为老年痴呆发病率增长速度最快的国家之一，据保守估计目前至少有500700万老年痴呆患者，预计2050年将达2000万。轻度认知障碍是老年痴呆高风险人群，欧美老年人中，轻度认知障碍患病率为 3%19%，中国人为 3%8%。北京老年痴呆患者医疗费与看护费每月约为1296元，占家庭平均月收入的40.3,32,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,八

19、）老年痴呆防治现状 据估计我国用于治疗老年痴呆患者的费用，每年至少需50亿。 我国老年痴呆防治存在的主要问题：“一高三低”即发病率高、知晓率低，就诊率低、控制率低，特别是轻度认知障碍患者的就诊率更低，为14%。 缺乏早期风险筛查、预测预警和管理体系,33,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,九）口腔疾病防治现状 口腔与全身许多脏器相关联，许多疾病通过口腔发生，一些全身疾病具有口腔表征，部分口腔疾病又能诱发全身性疾病。牙齿感染和牙周炎是动脉硬化和急性心肌梗死的独立危险因素，约8%的感染性心内膜炎与牙周炎和牙病有关。口腔病种类繁多，其中发病率高，对人类健康危害大的主要慢病为龋齿、牙周炎等。龋齿

20、是被世界卫生组织列为继癌症、心血管疾病之后的第三大慢性非传染性疾病。据第三次全国口腔健康流行病学调查，我国龋齿患病状况严重，5岁儿童患龋率达到66%，仍处于世界较高水平；中年人群患龋率为64.2%，老年人患龋率已达72%，且呈现上升趋势,34,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,九）口腔疾病防治现状 尤为严峻的是所有年龄组人群大部分的龋齿都未经治疗，仅以每颗龋齿治疗费用50元计算，现有的龋齿就需花费500亿以上的治疗费。 我国口腔疾病防治存在主要问题：国人口腔保健意识及就诊率低、高危人群基数大，缺乏相应的筛查、早期诊治方案与有效管理措施,35,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,十）抑

21、郁症防治现状 根据近十多年来精神疾病流行病学调查资料，我国各种精神疾病和行为问题日益突出，目前有各类精神病患者人数约1500万。抑郁症在所有精神障碍中患病率最高，抑郁症终生患病率为10%20%，时点患病率为 2%5%，老龄人群中抑郁症患病率可高达20%50%。据保守估算，我国至少有3000万抑郁症现患病人。此外，值得注意的是，抑郁症患者自杀死亡率高达15%25%。据世界卫生组织发表的世界卫生报告指出，抑郁症目前已经成为世界第四大疾患，到2020年抑郁症可能成为仅次于心脏病的第二大疾患,36,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,十）抑郁症防治现状 我国抑郁症防治存在主要问题：识别率低、就诊率

22、低、早期治疗率低，缺乏社区人群风险筛查、预测与管理体系及早期综合干预模式,37,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,三、健康管理与慢病管理的关系,38,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,一）健康管理学科内涵与服务范畴涵盖了慢病管理,健康管理学是一门新兴的综合性医学学科，是集医学科学、管理科学与信息科学于一体，重点研究健康的概念、内涵与评价标准、健康风险因素监测与控制、健康干预方法与手段、健康管理服务模式与实施路径、健康信息技术以及与健康保险的结合等一系列理论和实践问题。 自：健康管理概念与学科体系的中国专家初步共识 2009,39,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,健康管理是在

23、健康管理学理论指导下的医学服务。它 以现代健康概念（生理、心理和社会适应能力）和新的医 学模式（生理心理社会）以及中医治未病为指导，通 过采用现代医学和现代管理学的理论 、技术、方法和手 段，对个体或群体整体健康状况及其影响健康的危险因素 进行全面检测、评估、有效干预与连续跟踪服务的医学行 为及过程。其目的是以最小投入获取最大的健康效益。 自：健康管理概念与学科体系的中国专家初步共识 2009,40,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,健康管理的服务对象是健康、亚健康亚临床人群以及慢性非传染性疾病早期或康复人群；健康管理的重点是健康风险因素的干预和慢病的风险控制管理；健康管理的核心技术是健

24、康体检、评估、干预和健康促进相关技术；健康管理的大众理念是“病前主动防,病后科学管,跟踪服务不间断”。 自：健康管理概念与学科体系的中国专家初步共识 2009,41,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,二）慢病及其风险因子管理是开展健康 管理的紧迫需求与主要任务,长期以来，占人口总数80%以上的非疾病人群的健康没有引起足够的重视，传统的医疗技术手段又不能解决非疾病人口的健康问题，特别是当前我国慢性非传染性疾病及其风险流行已成为影响国民健康与可持续发展的主要威胁，对其进行健康管理是当务之急。 慢病管理是健康管理研究与实践的重要内容之一，它针对慢病防治的关键环节与目标人群，通过慢病防治的核心技

25、术与医学服务模式的创新来最终实现慢病的有效控制与管理,42,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,健康管理在慢病防治中的作用,为慢病防治开辟了新的有效途径， 为慢病风险因素的全面控制与管理提供了新的有效方法和手段， 为慢病早期和康复人群（院外人群）风险控制与管理提供了全新的方案和路径， 为亚健康/亚临床人群健康状态改善与风险干预提供了新的模式与技术， 为构建全民慢病防治监测系统与信息化服务提供了平台与示范,43,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,二）慢病及其风险因子管理是开展健康 管理的紧迫需求与主要任务,健康管理在慢病综合防治中具有独特的、不可替代的重要的地位和作用，是实现预防为主、

26、抗击疾病重心前移、推动医学服务模式由疾病治疗为主向预测干预为主转变的重要举措。在各级医疗卫生服务机构，特别是在基层医疗卫生机构，积极开展健康管理医学服务与推广慢病管理普适技术具有十分重要的现实意义,44,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,四、慢病管理的实施,45,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,WHO慢病防控关键点,将慢性病预防的关口前移，以家庭和社区为平台，从控制血压、控烟、饮食和运动等干预入手，做好健康人群和具有高风险人群的宣传教育和防控工作。 患慢性病的危险因素深深植根于社会与文化背景之中，需要政府高度重视，作为主导，动员和发挥全社会的力量，移风易俗，积极倡导健康的生活方式

27、； 除了针对慢性病的一级预防外，还需要对重要的，早期发现和早期治疗价值的慢性病提高发现的比例,46,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,一）开展慢病管理的现实目标与任务,建立特色体系，突破重点环节： 特色体系： 慢病管理学科体系 慢病管理教育培训体系 核心技术研发与推广体系 慢病管理信息服务与标准体系 重点环节： 主要慢病早期筛查 风险评估与预测预警 社区不良生活方式改善 慢病早期或康复期人群院外管理,47,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,构建集成化平台，攻克核心技术 集成构建中国健康管理技术创新战略联盟（产、学、研、用一体化合作平台），研究攻克针对主要慢病管理的核心技术，包括：

28、用于主要慢病早期风险的预测预警关键技术与指标体系；利用各种分子标记物和检测技术，对个体或者群体的健康过程进行定期检测与动态监测，以便能够及时发现身体的亚健康或慢病发生的早期症状、预警信号、异常信息,48,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,针对主要慢病风险的科学分层（低危、中危、高危、极高危）评估与慢病不同发展阶段（慢病早期、中期、晚期、终末期）的风险控制技术。 针对主要慢病风险因子的有效非药物干预技术与适宜产品，筛选出具有针对性的慢病早期、康复期的综合干预手段与关键技术设备,49,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,创新服务模式，探索实施路径 在各级医疗机构开展慢病管理的医学服务模式的创新（包括医院/疗养院模式、社区及功能社区模式、农合模式、健康保险模式等），研究针对不同机构与人群、不同慢病与风险分层、不同地域与职业需求特点的慢病管理实施路径。包括： 健康体检与检后慢病风险管理实施路径 社区不良生活方式改善管理与人群慢病预防控制实施路径 预防性保健与慢病风险管理实施路径 健康保险与慢病管理结合实施路径 个体/家庭自主健康管理与慢病风险管理路径,50,常见慢病防治现状与健康（慢病）管理实施,筛选和推广以改善管理不良生活方式为主的社区/家庭与个人自主健康管理普适技术与产品。 结合运用循证医学与主要慢病临床防治指南的最新成果，制定我国主要慢病及其风险因子的管理指南。包括：高