深静脉血栓预防及治疗

1、围手术期深静脉血栓形成,的物理预防研究进展,前,言,深静脉血栓形成,deep vein thrombosis,DVT,是围,手术期常见的并发症，美国普外手术后的发病率为,40,而危重患者的,DVT,发生率高达,80,其引起的肺,栓塞和栓塞后综合征严重威胁患者生命,内,深静脉血栓的概念,容,围手术期深静脉血栓形成的物理预防,深静脉血栓形成的物理预防研究进展,概,念,深静脉血栓,是指血液非正常地在深静脉内,凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病,深静脉血栓形成和肺栓塞是一个疾病的两,个方面，人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓,塞,venous thromboembolism,VTE,深静脉血栓形成的主要危

2、害是破碎、脱落引起急,性,肺栓塞,大块血栓脱落可至病人立即死亡，反复小,块脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成,围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素,手术导致,DVT,的原因,围术期导致,DVT,的危险因素,手术导致,DVT,的原因,术前活动减少,静脉血流减慢,麻醉及术中静止不动,术后制动和长期卧床,血管损伤,手术操作和体位,关节置换手术骨水泥的热效应,大腿扎止血带,麻醉及手术创伤后组织因子释放激活外性源,凝血系统,凝血抑制因子缺陷导致的遗传性高凝状态,高凝状态,围术期导致,DVT,的危险因素,患者因素,先前的,VTE,年龄大于,40,妊娠，产后,静脉曲张,显著肥胖,易患疾病,恶性肿瘤,围

3、术期导致,DVT,的危险因素,癌症化疗,瘫痪,长期不活动,大的创伤,下肢损伤或骨折,留置的导管,家族性高凝状态,肝素诱发的血小板减少症,充血性心力衰竭,围术期导致,DVT,的危险因素,急性心肌梗死,炎症性肠病,肾病综合征,口服避孕药,雌激素应用,手术类型,下肢骨科手术,全麻,30,分钟,深静脉血栓形成的预防,1,药物方法,2,物理方法,3,两者联合预防深静脉血栓的形成,药物方法,低剂量肝素,5000U,皮下注射,2,日,低分子肝素,高危患者约,4000U,皮下注射,1,日,中危患者约,3000U,皮下注射,1,日,华法林,多于术后开始，调整剂量至,INR2.0-3.0,物理方法,间歇充气加压,

4、intermit pneumat Compression,IPC,梯度压力弹力袜,graduatedstockings,GCS,足底静脉泵,Venousfootcompressionpumps,VFP,间歇充气加压,IPC,间歇充气加压设备是将充气腿套,固定于脚踝至大腿,处,通过加压泵在充气腿套中反复吹放气，在脚踝,小腿和大腿处分别施加,45,35,和,30mmHg,1mmHg,0.133kPa,的压力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加强,腿部深静脉的血液流动，促进血液回流,防止凝血因子因血流缓慢而聚集黏附血管壁，达到,预防,DVT,的目的,梯度压力弹力袜,GCS,GCS,是把具有弹力压缩的长

5、袜穿套于脚踝至,大腿，脚踝处的压力最高，产生逐级递减的压力,以促进下肢血液的回流，缓解疼痛和肿胀，加,快血流速度以预防,DVT,足底静脉泵,VFP,VFP,主要由中心控制器、通气软管和充气脚,套组成,在足部无法活动时，中心控制器通过在极短的,时间内对足底上的脚套充放气，以压缩足部肌肉,模仿人体正常行走时脚部的肌肉收缩状态，促进血,液的回流，防止血液淤滞和,DVT,消除水肿,物理预防的时间和频次,美国胸科医师协会,ACCP,预防,DVT,权威指,南（第八版）指出，针对髋、膝关节置换术和髋,关节修复术的骨科大手术患者，预防血栓形成的,时间,至少要持续,10d,一级推荐指标,髋节置换患者,DVT,的

6、预防应,持续,3,个月至骨,组织完全愈合,物理预防的时间和频次,普外、妇产科、泌尿外科大手术，指南推荐,预防时间应持续至患者出院,癌症手术治疗和有,DVT,病史的患者，出院后至,少,28d,内仍应采取措施预防,DVT,物理预防的效果评价,临床研究证实，术前使用物理预防,DVT,比术后,使用效果更好,为了有效降低深静脉血栓形成的发生率，患者,住院后及时进行,DVT,的风险评估，划分风险评级,针对不同的危险分级采取相应同的干预措施,物理预防的效果评价,可有效地将深静脉血栓形成的风险降,低至,2/3,使用,IPC,不仅可以有效地预防,DVT,也节省了大量,的治疗费用，减轻了患者的经济负担,物理预防的

7、效果评价,使用,GCS,可以有效降低,DVT,发生率,IPC,和,GCS,这两种物理预防设备是预防深静脉血栓,形成和复发的重要措施,多种物理预防措施联合使用的效果比较,采用物理预防措施预防,DVT,的,363,例住院患者进行单盲实,验，将其随机分为联合使用,IPC,和,GCS,组,179,与单独使,用,GCS,组,184,，观察其从住院当天起,6d,内,DVT,发生率,本研究中的,6d,内不允许使用抗凝药物，在分组后立即使用,IPC,和,GCS,结果显示，联合使用,IPC,和,GCS,与单独使用,GCS,相,比，在预防,DVT,的形成方面没有优势,DVT,发生率,9.2,5.6,RR,0.60

8、,95%CL,0.28,1.28,P,0.19,多种物理预防措施联合使用的效果比较,将,108,例妇科盆腔手术,DVT,高危患者，如年龄大于,60,岁,心脏疾病、静脉曲张、血栓病史等，随机分为,GCS,和,IPC,组,52,GCS,组,56,GCS,在术前开始穿戴,IPC,在患者自主活动前的术中和术后每日使用，在出院前通过多,普勒超声和,D-dimer,检查，发现联合使用组的,DVT,发生率显,著低于单独使用,GCS,组,4.8,12.5,，即,联合使用,IPC,和,GCS,比单独使用,GCS,可以更有效地降低,DVT,P0.05,，而且,在研究过程中并未出现皮肤破损或感染等并发症,多种物理预

9、防措施联合使用的效果比较,将,846,例全髋、膝关节置换术患者随机分为,2,组,VFP,组,VFP,和,GCS,联,合使用组，所有的患者均不使用抗凝药物,VFP,的气动压缩周期设定在,20,次,维持,130mmHg,的压力。在术后第,2,天开始使用，监测患者住院期间和,出院后,6,周随访时的,DVT,和肺栓塞发生率。使用预防措施的总时间，并询问,患者对,VFP,和,GCS,使用舒适度的体验,结果发现，两组患者,DVT,和肺栓塞发生率的差异无统计学意义,GCS,联,合,VFP,组,2.7,VFP,组,2.3,P0.05,两组均有,2,例发生肺栓塞），单独使用,VFP,的使用时间相对较长（平均,1

10、5.9h/d,单独使用,VFP,的依从率,比联合使,用的依从率更高,96,93,P0.05,物理预防措施的局限性,下肢水肿或水电解质代谢失衡的状态如充血性心,力衰竭、肺水肿等,下肢加压,会加重肢体的肿胀,进一步加重心衰和水肿，造成恶性循环,已经形成血栓的患者，物理预防措施会增加血栓,的脱落机会，造成,肺栓塞和栓塞后综合征,使病,情进一步恶化,物理预防措施的局限性,IPC,和,GCS,最主要的并发症就是出现,下肢局部皮肤,炎症、破损、溃烂等,IPC,和,VFP,需要外部的电源支持,限制患者活动,工作时会产生噪声，影响患者休息,GCS,的使用需要制作个体化的长袜，且,长袜,的穿,戴,不利于腿部皮肤

11、的呼吸和排汗,降低了患者的,舒适度,小,结,物理预防,DVT,的效果是肯定的，而且能有效降低患者,住院花费，减轻患者的经济负担，促进患者的身心康复,当,DVT,的风险较高且患者没有出血的风险时，采用,物,理预防,和,抗凝药物,联合预防,我国对,DVT,物理预防的研究起步较晚，需临床医护人,员认知到物理预防,DVT,的重要性并尽最大努力切实将物,理预防措施应用于临床，降低围手术期,DVT,发生率，真正,为患者提供优质的医疗护理服务,参考文献,山慈明尹，慧珍,杜书明，支慧,孙静等，围手术期深静脉血栓形成的物理,预防研究进展，中华护理杂志,2014,年,3,月第,49,卷第,3,期,中华医学会外科学

12、分会血管外科学组,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,第,二版,J,中华普通外科杂志,2013,27(7):605-607,中华医学会骨科学分会,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,J,一中华骨,科杂志,2009,29(6):602-604,常红，刘淑珍，岳鹏，等,间歇式充气压力泵预防缺血性脑卒中后下肢深静脉,血栓形成的护理,J,中华护理杂志,2011,46(7):714-715,龚小玲，岳莎莉，潘玉然,分级加压弹力袜与间歇充气加压泵联合应用预防重,症患者深静脉血栓形成的研究,护理学报,2012,19(13)61-63,张天华，柴琼霞,局部物理加压预防全身麻醉术后下肢深静脉血栓形成的研究,中华普

13、通外科杂志,2006,21(12);50-52,参考文献,Kesicmc E,Kesicmc C,Jchhin N,et al Dcep vein thrombosis a clinic;al rcvicwJ,一,Journal of Blood Mcdicinc,2011,2:59-69,Lee WS,Kim KI,Lee HJ,ct al. The incident(of pulmonaryembolism andeep,vein thrombosis after knee arthroplasty in Asians remains low;a mcta,analysis. Clinical Orthopaedicsand Related Research , 2013 , 471( 5,:1523-153