自体大隐静脉搭桥术知情同意书

1、For p ersonal use only in study and research; not forcommercial use羁自体大隐静脉搭桥术知情同意书腿患者姓名膆性别蚆年龄蚂病历号膀疾病介绍和治疗建议芄医生已告知我侧下肢患有，需要在麻醉下进行手术。莂下肢动脉急性或慢性闭塞，导致下肢缺血，引起下肢跛行，疼痛，麻木等症状，严重 者出现肢体坏疽。羇手术改善血运，缓解缺血症状，挽救患肢，具体疗效因个体而异；存在搭桥血管再狭窄或闭塞，缺血症状复发的可能，甚至最终导致截肢。蚇手术潜在风险和对策蒅医生告知我如下股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术可能发生的一些风 险，有些不常见的风险可能

2、没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不 同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我 的医生讨论。膂1.我理解任何手术麻醉都存在风险。聿2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。螅3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1），生命危险;2）袄围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等）3）4)袃术中根据具体情况可能改变术式，可能局部股、腘动脉及分支动脉内膜剥脱术、 成形术等，膝上或膝下腘动脉或分支搭桥，术中探查远侧流出道血管条件差导 致血运无法重建，需保守治疗甚至同期或二期截肢；5)

3、6)肀术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险；术中损伤周围神经，导 致暂时或永久相应功能障碍；7)8)9)10)肇术中损伤侧枝循环血管，导致术后缺血症状加重，甚至肢体坏疽;莃术中术后动脉斑块或血栓脱落导致远侧动脉栓塞，导致相应缺血症状，必要时 二次手术取栓；11)12)蚃术中术后酸性代谢产物回入循环，导致心律失常、心跳骤停、肾功能衰竭等并 发症，生命危险；13)14)袇术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，如人工 血管感染需手术取出，存在生命危险；15)佝芆术后吻合口出血，伤口出血，严重者二次手术止血， 严重者休克甚至生命危险; 吻合口漏，假性动脉瘤，必要时需手

4、术治疗；17)18)19)20)螃术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟;膀术后近远期自身动脉病变继续发展，吻合口内膜增生，人工血管或搭桥用大隐 静脉血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞，相应缺血症状复发或加重，严重者需截 肢；21)22)罿术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、 神经等组织坏死，需切开减张治疗；23)24)莄术后肢体缺血症状不改善，或出现缺血后遗症，如组织坏疽缺损、神经功能障 碍等，重者需截肢；25)26)膂术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓,也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞；27)28)袀术后多器官

5、功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、 道功能等），凝血功能障碍、播散性血管内凝血呼吸功能、神经功能、胃肠DIC，可能导致死亡；29)30)羀术中联合应用介入治疗者，可能出现相关并发症， 层形成，急性血栓形成等，如遇上述情况，术中术后采取相应措施积极处理;如血管穿通、破裂；内膜夹31)32)蚇其他意外。袅4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血 管意外，甚至死亡。薀5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。螈特殊风险或主要高危因素袅我理解根据我个人的病情，我可能出现未包

6、括在上述所交待并发症以外的风险:芅一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。莁患者知情选择衿我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。腿我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。螄我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。TO员bKO gHnrogeftko mopMeno 员 b3ygaiflCH6yqeHuaCtn egoB u Huefigo 员冶hmucno 员 b30BaTbc 刃B KOMMepqecKuxFor P ersonal use only in study and research; not for co