常见心脏手术麻醉

1、常见心脏病手术麻醉,郑州市中心医院,一、先天性心脏病手术的麻醉,一）分类和病理生理变化,1,先天性心脏病发生率约,0.8,其病因并不完全清楚，其,中约,90,是心脏胚胎发育易损期心血管畸形发育遗传倾向,与环境触发因素（病毒或药物）相互作用的结果；根据麻,醉时不同表现，将先天性心脏病分为青紫型和非青紫型,2,青紫型,指右心腔压力增高并越过左心腔，血液经心内,缺损从右心向左心分流，肺血流减少；肺静脉血与周围静,脉血在心内混合及大血管起源异常，使大量静脉血流入体,循环,临床上出现持续性紫绀，常有杵状指趾，代偿性红细胞增,多，血红蛋白浓度增高，血粘稠度增加，末梢循环差；常,伴有蹲踞现象和缺氧性发作。青

2、紫型心脏病包括：肺动脉,狭窄或肺动脉闭锁，法乐氏症，畸形引流，右室双出口,单心房和单心室等,3,非青紫型,又分为无心内分流和有左向右分流,1,无心内分流包括主动脉缩窄和主动脉瓣狭窄；因左心,血液排出异常使肺血流受阻，肺静脉充血,2,有左向右分流包括房间隔缺损，心内膜垫缺损，室间,隔缺损，动脉导管未闭，主肺动脉窗，动脉共干和主动脉,窦瘤；由于心压和右心或肺动脉，右心、肺动脉压力升高,肺内血流增加，肺顺应性降低。此类先天性心脏病有一部,分可进入成年；当缺损较大、左向右分流量大以及病程长,时，出现肺动脉系统体动脉化，即血管平滑肌增厚，肺血,管阻力增加，肺动脉增粗并告成呼吸性支气管和肺泡梗阻,易引起肺

3、不张和肺炎及右心衰竭。随着肺动脉压不断增加,最终肺循环阻力大于体循环阻力时，产生右向左分流，形,成艾森曼格综合征,二）术前准备,1,术前访视：详细了解病史、用药史、液体出入量、体,温、心率、血压,x,线、心电图、超声心动、心导管资料,血红蛋白含量、血细胞压积、血清电解质、血气、肌酐和,全身检查。新生儿应了解血糖和血钙；青紫型高红细胞压,积的患儿常伴有出血时间、凝血酶原时间、部分凝血酶时,间延长，纤溶加速等凝血机制异常，应会同血液内科医师,全面进行检查，给予有效治疗,2,禁食：禁食时间过长患儿不能忍受，哭闹不安，加重,缺氧，出现脱水热，特别是在肌注抗胆碱能药物后；如有,夜间进饮、食习惯的患儿拟午

4、夜后禁食，清晨,4,时后禁饮,重危患儿禁食后必要时应输液,4ml/kg.h,3,术前药：防止诱导时低血压和心动过缓，导致心输出,量减少、减低组织氧合、减低外周血管阻力、增加肺血管,阻力、增加右向左分流。青紫型患儿应给予足量术前药以,避免因诱导期哭闹、挣扎而加重缺氧；给予足量术前药后,必须有护士严密观察，以防呼吸抑制或呼吸道梗阻时无及,时有效的处理。危重病儿镇静药应减量或不用吗啡。（表,1,表,1,术前用药,体重,kg,抗胆碱能药物（肌注,镇静药（肌注,2,阿托品,0.05mg,2-5,阿托品,0.1mg,吗啡,0.05-0.1mg/kg,5-8,阿托品,0.02mg,吗啡,0.2mg/kg,8

5、,东莨菪碱,0.01mg/kg,吗啡,0.2mg/kg,三）麻醉诱导,麻醉诱导的方法取决于患儿到达手术室时的状态,1,已经入睡的患儿吸入诱导,1,常用异氟醚吸入；非青紫型左向右分流患儿，肺内,血流增加，吸入挥发性麻醉药诱导快；患儿入睡后，放置,血压袖带，监测血压；经皮氧饱和度和心电图监测；开放,静脉；静注泮库溴铵,0.1mg/kg,或维库溴铵,0.1mg/kg,2,经鼻或经口气管内插管；体重,10kg,以下或术后需长,期施行机械呼吸者，应选择经鼻插管；插管后，调节呼吸,机，潮气量,10-12ml/kg,呼吸频率,14,20,次,min,监测呼,气末二氧化碳浓度和血气,3,需体外循环的患儿静注芬

6、太尼,5,15g/kg,完成动,脉和中心静脉穿刺置管；对于小患儿上腔静脉置管不应深,达上腔静脉远端或右心房，以免影响体外循环上腔置管或,腔静脉回流,2,清醒合作的患儿静脉诱导，开放静脉后给予硫喷舀钠,2,4mg/kg,和泮库溴铵,0.1mg/kg,；对于严重青紫,或低心排的患儿，采用安定或咪唑安定,0.01,0.03mg/kg,芬太尼,5,10g/kg,和泮库溴铵,0.1mg/kg,；青紫型患儿麻醉药经外周静脉进入心脏后,因右向左分流很快进入脑组织，诱导快,3,不合作的患儿肌注诱导，应在母亲陪伴时肌注氯,胺酮,5mg/kg,起效后迅速将患儿接入手术室开放静脉，静,注泮库溴铵，完成气管插管；对开

7、放静脉十分困难的患儿,可肌注琥珀胆碱,3,4mg/kg,或维库溴铵,0.2,0.3mg/kg,完成气管插管,4,新生儿和小婴儿给氧后经鼻气管内插管,5,患儿入室应注意保暖，维持体温正常。诱导期可能出,现的低血压会对分流量和组织氧合产生不利的影响，静注,氯化钙,10,15mg/kg,或静注苯肾上腺素,10,50g,可,有效避免或纠正低血压。诱导完成后，经静脉注入抗生素,四）心内直视手术的麻醉,1,静脉吸入复合麻醉：病情轻的患儿以吸入麻醉为主,辅以少量芬太尼，利于术后病情稳定时尽早拔除气管导管,重危患儿应以静脉麻醉为主，芬太尼,30,50g/kg,复合少,量,1,异氟醚或安氟醚,2,肌肉松弛药：间

8、断给予泮库溴铵或维库溴铵,1,2mg,维持肌肉松弛；手术结束如无需机械通气时，可静注新斯,的明,0.05mg/kg,和阿托品,0.02mg/kg,拮抗肌松药的残留肌,松作用,3,呼吸和循环的管理：体外循环前防止心肌抑制和心办,理出量减少；应经常了解血气状态，及时调整呼吸频率和,潮气量；对肺血少，死腔量增加的患儿，需较大通气量才,能维持有效肺泡通气；必要时给予碳酸氢钠，维持酸碱状,态正常；使用一定量的苯上腺素纠正外周血管扩张，保证,适当的血压，对于肺灌注差的患儿，能减轻右向左分流,维持适宜的组织氧合,4,输血输液,1,输液：体外循环前按,3-4mg/kg.h,输液，并根据动脉,压、中心静脉压、心

9、率和尿量等指标调整输液速度；婴儿,宜输入,0.2,氯化钠,5,葡萄糖为宜，獐可输入乳酸林格,氏或林格氏液,2,输血：体外循环后根据失血量等量输新鲜血，输入,速度根据动脉压和中心静脉压调节，维持血红蛋白,100g/l,以上,3,血液稀释：獐也能很好耐受血液稀释，麻醉诱导后,可放出自体血液,10ml/kg,待体外循外后输入；放血后须,输入等量的胶体溶液（羟乙基淀粉或海脉素或血安定,青紫型心脏病患儿，放出自体血液,20ml/kg,输入等量胶,体液，能降低红细胞压积、减低血液粘稠度、改善组织灌,注、增加回心血量、增加心输出量、提高组织供氧，有利,于纠正代谢性酸中毒,5,肝素化及其拮抗,1,肝素化：体外

10、循环前，从中心静脉或右心耳给肝素,3mg/kg,10min,查,act,480s,以上方可转机；体外循环预冲,液中加肝素,50mg,并定时监测,act,2,肝素拮抗：体外循环后，血流动力学稳定时，用鱼,精蛋白,3mg/kg,并加氯化钙,10mg/kg,经中心静脉缓慢注射,并严密观察心率和血压的变化；血压下降时，应停止注射,待血压回升后再缓慢推注；给药后,10min,查,act,必要时追,加少量鱼精蛋白,5-10mg,，使,act,接近体外循环前的水,平,6,心肌保护,1,心内直视手术时必须阻断升主动脉以达到术野无血,利于手术操作，升主动脉阻断后冠状动脉无血流，心肌处,于缺氧状态；采用全身降温、

11、心脏局部用冰屑降温和药物,停跳相结合的方法保护心肌,2,阻断升主动脉后，经升主动脉根部灌入,4,st,thomas,液，首次量为,15,20ml/kg,25-30min,后重复一次,维持心脏无任何电机械活动，处于松弛舒张状态,st,thomas,液主要含有,k,15,30mmol/l,添加一定量,mg2,ca2,葡萄糖、甘露醇、普鲁卡因及碳酸氢钠等药物,8,体外循环后的处理,1,心律失常,鼻咽温,30,以上，开放升主动脉后,2,3min,大部分心脏可自动复跳，室颤时应,5,20j,除颤；严重,窦缓或房室传导阻滞静注异丙基肾上腺素,2,5g,度房,室传导阻滞，需安放起搏导线，起搏心率,120,次

12、,min,2,高血压,先天性心血管畸形如矫正满意，血容量满意,后，血压偏高，应注意麻醉深度，应用硝普钠,0.5,5g/kg.min,控制血压,3,低心排,法乐氏四联症矫正术、右室双出口行内外通道矫正术,三尖瓣闭锁,fonton,手术或单心室等行改良,fonton,手术后,cvp,应保持在,2.0,2.4kpa(15-18mmhg,多巴胺,5,20g/kg.min,必要时并用肾上腺素,0.02,0.2g/kg.min,纠正代谢酸中毒，定时测定动脉血气，必要时给予碳酸,氢钠纠正代谢性酸中毒，通常,sbe,体重,0.5,即给予,5,碳酸氢钠的毫升数,二、后天性心脏病体外循环手术的麻醉,一）病理生理,

13、1,二尖瓣狭窄：正常二尖瓣口面积,4,6cm2,轻度狭窄为,1.5,2.5cm2,中度狭窄为,0.8-1.5cm2,重度狭窄为,0.8cm2,以下，能自下而上的最小瓣口面积是,0.3-0.4cm2,二尖瓣口面积，左室充盈下降，心输出量减少；机体增加,左房压和心率维持心输出量；瓣口面积小于,1.0cm2,左,房平均压必须升至,3.33kpa(25mmhg,才能维持休息时心输,出量；左房压升高，左房扩张、肥大，心房纤颤伴心室,率增快；肺小动脉收缩、持续性肺动脉高压、肺水肿；肺,动脉压,9.33kpa(70mmhg,右心衰竭,2,二尖瓣关闭不全：左室双向搏出，返流分数,0.3,轻度返,流,0.31,

14、0.6,中度返流,0.6,重度返流；急性期左房压,肺静脉压、肺动脉压升高，急性右心衰竭；转为慢性后,左房扩大，房颤，严重肺血管病变，左室肥厚；外周阻力,改变影响心输出量,3,主动脉瓣狭窄：正常主动脉瓣口面积,2.6-3.5cm2,平均,跨膜压差,0.267-0.533kpa(2-4mmhg,；瓣口面积指数,0.8cm2/m2,轻度狭窄，瓣口面积指数,0.5-0.80cm2/m2,中度,狭窄，瓣口面积指数,0.5cm2/m2,重度狭窄；左室,加强,收缩或延长射血时间维持心输出量；长期左室压力负荷过,大，左室肥厚，室壁僵硬，顺应性降低，充盈量减少，心,国；输出量下降；出现心绞痛、晕厥及呼吸困难，存

15、活不,超过,5,年，亦可猝死,4,主动脉瓣关闭不全：左室容量负荷过重，左室扩张、肥,厚；心动过缓延长舒张期，增加返流量，加重左室容量负,荷；一旦左室衰竭，迅速恶化,二）术前药,1,停服阿斯匹林,10,天以上；洋地黄类药持续至术前日；硝,酸酯类,受体阻滞药和钙通道阻滞药持续至手术日,重危病人持续静注硝酸甘油至手术室；术前晚口服安定,10mg,2,吗啡,10mg,东莨菪碱,0.3mg,术前,1,小时肌注,3,麻醉血流动力学管理,1,二尖瓣狭窄：维持适度左房容量，避免增加肺,循环阻力，尽量维持窦性心律，避免心动过速,房颤时应控制室律。,2,二尖瓣关闭不全：避免,心动过缓，维持较低后负荷，避免使用抑制

16、心肌,收缩力药物，可能较早需要正性肌力性药物,3,主动脉瓣狭窄：保证足够血容量，避免低血压,和心动过速,4,主动脉瓣关闭不全：维持偏高前负荷，维持较,低后负荷，避免心动过缓，可能较早需要正性肌,力性药物,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,七）体外循环后的处理,1,心律失常：室颤时,10-20j,除颤，严重窦缓或房室传导阻滞，静注异丙基肾,上腺素,5,10g,必要时安放起搏导线，起搏心率,90,次,min,2,高血压：心室功能好者体外循环后可能血压偏高，可静注异丙酚,1,10mg/kg.h,或硝普钠,0.5,5g/kg.min,或尼卡地平,0.3,0.9g/kg.min

17、,控制血压,3,高排低阻：少部分病人体外循环后心功能改善、血液稀释，外周阻力低,虽心输出量正常或偏高，但血压偏低，需利尿、适量输血，必要时静注苯肾,上腺素,10,10g/min,4,低心排：当心指数,2.1l/min.m2,肺动脉楔压或左房压,2.4kpa(18mmhg,收缩压,10.7kpa(80mmhg,外周血管,2000dynes.sec/cm5,尿量,0.5ml/kg.min,多巴胺,4,10g/kg.min,静注多,巴酚酊胺,4,10g/kg.min,多巴胺,4,10g/kg.min,肾上腺素,0.05,2g/kg.min,心功能仍不能改善时，应使用主动脉球囊反搏,5,右室衰竭：中心

18、静脉压高于,2.67kpa(20mmhg,肺动脉楔压或左房压低于,2kpa(15mmhg,心指数小于,2.2l/min.m2,为右室衰竭，应补充血容量维持,较高中心静脉压，纠正缺氧和酸中毒，除使用多巴铵或多巴酚酊铵外，可静,滴异丙基肾上腺素、肺动脉内灌注前列腺素,e,并左房内滴注去甲肾上腺素，必,要时使用主动脉球囊反搏、肺动脉球囊反搏,非体外循环搭桥麻醉处理,患者入室后,2,麻醉前监测,3,麻醉诱导,4,呼吸参数调整的步骤与心内直视手术,相同。但静脉开放后，即可持续泵注硝酸酯类药物。根据病人情况给予,0.05,0.1ug/kg/min,5,麻醉维持,1,芬太尼总量,10-15 ug/kg,在切皮、劈胸骨、体外循环前及后分次给,予。遇芬太尼不能抑制交感反应时，复合吸入麻醉和扩血管药（视,病人情况给予）分次追加肌松剂,2