急诊医学 心肺脑复苏

1、心肺脑复苏,CPR,心肺复苏,是指采用徒手和（或）辅助设备,来维持呼吸、心脏骤停患者人工循环和呼吸最基,本的抢救方法，包括开放气道、人工通气、胸外,按压、电除颤以及药物治疗等，目的是尽快使自,主循环恢复,ROSC,，最终达到脑神经功能良,好的存活,心脏骤停,SCA,是指各种原因所致心脏射血,功能突然停止，随即出现意识丧失、脉搏消失,呼吸停止，经过及时有效的心肺复苏部分患者可,获存活,心脏性猝死,SCD,指未能预料的突发心脏症,状,1,小时内发生的心脏原因死亡。心脏骤停不治是,心脏性猝死的常见直接原因,SCA,常见原因,心脏：心肌损伤,呼吸：通气不足，呼吸道梗阻，呼吸衰竭,循环：机械性梗阻，有效

2、循环血量过低,代谢：电解质紊乱,中毒：药物，毒品，毒性物质,环境：雷电、高,低温，淹溺,病理生理机制,心脏骤停与复苏相关的缺血再灌注损伤的病理生理机制,骤停前期,集体潜在疾病及促发骤停的因素能明显影响心,肌细胞代谢状态，及复苏后细胞的存活能力,骤停期,血液循环中断，导致组织缺氧，细胞代谢转为无,氧代谢,复苏期,全身缺血病理过程的延续，标准胸外按压心排血,量仅为正常,30,并随时间延长下降,复苏后期,持续缺血诱发的代谢紊乱及再灌注启动的一系,列级联反应，介导了细胞的继发性损伤,心脏骤停后综合征,PCAS,严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍,和衰竭,脑损害,心肌损害,全身缺血,再灌注损伤,心脏骤

3、停的表现,突发的,意识丧失、呼吸停止和大动脉搏动（三联征,消失,1,2,3,4,5,6,病人意识突然丧失，昏倒于任何场合,大动脉无搏动,呼吸停止,面色苍白或紫绀，瞳孔散大,可伴有因脑缺氧引起的抽搐和大小便失禁，全身松软,心电图：,1,室颤；,2,无脉性室速；,3,心室静止；,4,无,脉心电活动,SCA,可能病因及并发症,复苏有效性的监测,判断复苏有效性,心电波出现，大动脉搏动和循环,体征改善,客观监测指标,1,冠状动脉灌注压,CPP,主动脉舒张压和右心房舒,张压压差，决定心肌血流量多少,2,中心静脉血氧饱和度,ScvO,2,能直接反映心排血,量多少,3,呼气末,CO,2,分压,ETCO,2,反

4、映心排血量的可靠指,标,复苏有效性的监测,冠状动脉灌注压（有创,中心静脉血氧饱和度（有创,呼气末,CO,2,分压（无创，简便，反应灵敏,CPR,的三个阶段,基本生命支持,BLS,进一步生命支持,ACLS,延续生命支持,PLS,BLS,基本生命支持,BLS,包括开放气道、人工通气、胸外按压、电,除颤等基本抢救方法,生存链中,5,个环节,1,立即识别,CA,并启动急救系统,2,尽早,CPR,并强调胸外按压,3,快速除颤,4,早期的高级生命支持,5,综合的心脏骤停后治疗,BLS,ACLS,心肺复苏的意义,心跳停止,4,分钟内,进行,CPR-BLS,并于,8,分钟内进行进一步生命支持,ALS,，则,病

5、人的生存率,43%, 4,分钟以后再进行心肺,复苏，只有,17,能救活,70,以上,的猝死发生在院前,强调黄金,4,分钟,时间就是生命早,CPR,心肺复苏成功率与开始,CPR,的时间密切相关,心搏骤停,1,分钟内实施,CPR,成功率,90,心搏骤停,4,分钟内实施,CPR,成功率约,40,心搏骤停,6,分钟内实施,CPR,成功率约,10,且侥幸存活者可能已“脑死亡,心搏骤停,10,分钟实施,CPR,成功率几乎为,0,救,怎么救,没救,大多数心脏骤停患者,院前未得到任何旁观,者的心肺复苏,成人,BLS,检查意识及呼吸,first,判断周围环境安全,突然意识丧失,方法,拍打其双肩,大声呼叫,判断意

6、识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫,识别,不呼吸或仅仅是喘息,摸颈动脉搏动,判断依据宜简,检查呼吸时要暴露胸腹部皮肤，时间,5-10,秒,不再推荐传统的,一看二听三感觉,精简为,一看,当判断无呼吸或者仅有叹气样呼吸时，立即呼救,并开始,CPR,呼救，求助,EMSS,检查脉搏,10,秒内不能明确的触及脉搏，应立即开始胸外按,压,无意识脉搏立即胸外心脏按压,30,次,胸外按压,通过增加胸腔内压和（或）直接按压心脏驱动血流，有效的,胸外按压能产生,60-80mmHg,动脉压,心脏骤停最初心电图多表现为室颤，对室颤,4min,的患者,除颤前的胸外按压尤为重要。电击后也应立即按压,按压频率,100,次,分,深

7、度至少,5cm,按压后胸廓恢复原状,减少按压的中断,复苏体位：患者仰卧位，平躺于坚实平面上,按压部位,按压位置（双乳头连线中点,按压部位意图,按压手法,以掌跟按压,按压手法,两手手指跷起,扣在,一起,离开胸壁,按压手法,按压时上半身,前倾，腕、肘、肩关节伸直,以髋关节为轴,垂直向下用力,借助上半身的,体重和肩臂部,肌肉的力量进,行按压,深度至少,5,厘米,错误,1,肘部弯曲,错误,2,手掌交叉,胸外心脏按压和通气比,成人,按压,通气,30,2,每个周期,5,组,CPR,时间大约,2min,人工呼吸,2,次,30:2 CPR,共,5,个循环,2,人以上,CPR,每隔,2,分钟应交替，避免劳累致使

8、,CPR,有效性降低,尽量减少各种治疗措施引起的按压中断，中断时,间,10s,简化成人,BLS,流程,有无反应,有无呼吸,呼吸是否正常,在,10,秒钟内,没有触摸到颈动脉搏动,立即开始心肺复苏并使用,AED,基本气道处理,开放气道,方法,仰面举颏法,压额抬颚,Head tilt,法,托下颌法,下颚突出法,Jaw thrust,疑颈椎受伤时使用,对疑有颈椎损伤者，牙关紧闭者使用螺旋开口器,对尚有呼吸心跳的昏迷者可采用复苏体位,环甲膜穿刺套针适用：会厌肿胀、颌面创伤,气管堵塞、喉头痉挛,仰面抬颏法,要领：用一只手按压,患者的前额，使头部,后仰，同时用另一只,手的食指及中指将下,颏托起,托下颌法（头

9、颈部外伤适用,双手在患者头部两侧、握紧下颌角,双肘支撑在患者平躺平面，用力向上托下颌、拇指分开口唇,人工通气方法,口对口,口对鼻,口对导管,口对面罩,每次吹起时间,1s,胸廓起伏，潮气量约,500-600ml,人工呼吸方法（口对口,压额抬颏,包紧口鼻吹气,注意问题,避免急速、过大潮气量的人,工呼吸，以免引起胃胀气导,致膈肌上抬，肺顺应性降低,或胃内容物返流造成误吸,有自主循环的患者，人工,呼吸,10-12,次,分，每,2min,检查一次脉搏,SCA,早期心、脑供氧更,多取决于血流量，开始胸,外按压比人工通气更重要,尽量避免中断按压,人工通气要保持气道开放,状态,电除颤,心脏骤停,80%-90,

10、由室颤所致。电除颤是终止室颤的有,效方法。除颤每延迟,1,分钟患者存活率下降,7%-10,院外目击下或院内的心脏骤停，如有,AED,立即予以电,除颤,院外非目击下，尤其是呼救到现场超过,5,分钟，立即,5,组,CPR,分析心律后电除颤,室颤或无脉性室速，立即除颤，随即,5,组,CPR,再检查心,律，必要时再次除颤,除颤推荐双向波,120J,双向切角指数波,150-200J,单向,波,360J,电除颤,小儿,BLS,新生儿,1,月,婴儿,1,岁,小儿,1-8,岁,8,岁以上儿童,CPR,同成人,小儿解剖学特点,头身体比例：头部比例大，枕突明显，易头部前屈造成气,道阻塞，颈部短胖，不易触及颈动脉搏

11、动,气管软骨软弱,环状软骨气道最窄,婴儿会厌柔软,小儿,SCA,特点,常因呼吸功能障碍或心血管功能相继恶化的结果，多是继发,的,其心电生理,1,心电静息,2,心动过缓或无脉性电活动；室性,心律发生率,10,因此,非原发性,SCA,CPR,早期更注重呼吸支持,只有,1,位急救人员，先急救，再呼救,8,岁以上及成人先呼救，再急救,小儿心肺复苏生存链,预防心脏停搏,早期有效的,CPR,快速求救,EMSS,早期高级生命支持,小儿,BLS,方法,开放气道，判断自主呼吸,立即开放气道,仰头抬颌；托颌法；判断自主呼吸,人工呼吸,人工循环,气道开放并提供,2,次有效人工呼吸后,检查脉搏后再决定是否进行胸外按压

12、,1,岁,颈动脉,婴儿,肱动脉或股动脉,小儿,BLS,人工循环,双掌按压法,8,岁以上及成人,单掌按压法,1-8,岁小儿,双指按压法,单掌环抱按压法：新生儿和早产儿,双手环抱按压法：婴儿和新生儿,深度胸廓厚度,1/3-1/2,适宜，频率,100,次,分,按压,通气比例：单人,30:2,双人,15:2,高级心血管生命支持,ACLS,由专业急救人员到达现场进行，通过应用,辅助设备、特殊技术和药物等，进一步提供更有,效的呼吸、循环支持，以恢复自主循环或维持循,环和呼吸功能,A-airway,B-breathing,C-circulation,D-differential diagnosis,人工气道

13、与机械通气,在,BLS,及,ACLS,阶段，应给与患者,100,吸氧浓度,以纠正严重缺氧，后期可降低,FiO,2,并维持,SaO,2,93,早期胸外按压较人工气道更重要，应尽量避免影,响胸外按压,CPR,过程中权衡利弊,人工气道,尽早建立确切的人工气道，多采取气管内插管会,给气道管理带来很大便利。更重要的是可不再中,断连续的胸外按压,1,插管位置：避免进入食管,2,气管导管的维护,保持导管通畅,导管保护,导管套囊维护,机械通气,临床确切而有效的呼吸支持手段,1,纠正低氧血症,2,纠正呼吸性酸中毒,3,降低颅内压,4,保障镇定剂使用安全,机械通气,无自主呼吸时采用,CV,模式,容量控制通气,VC

14、V,压力控制通气,PCV,复苏药物应用,给药途径,静脉给药,优选,气管给药,其次，静,脉剂量,2-2.5,倍,骨髓内给药,无法建,立静脉通路时可选,择,给药时机,在,1,次电击和（或,CPR,后，如,VF/VT,持续,存在，推荐给予血管加,压药物，但不能中断,CPR,CPR,检查心律,给药,除颤,反复电除颤,CPR,和,应用血管加压药物后,如果,VF/VT,持续存在,可使用抗心律失常药物,复苏药物,血管加压药物,肾上腺素、加压素,肾上腺素,激动,受体，提高心脑灌注,经典用法,肾上腺素,1mg,iv,每,3-5,分钟一次,注意：避免与碳酸氢钠同时同一静脉通道应用,推荐经典用法,加压素,Vasop

15、ressin,同时导致冠状动脉，肾动脉收缩，联合肾上,腺素能提高自主循环恢复,代替首次或第,2,次肾上腺素治疗，仅用,1,次,抗心律失常药,药物除颤,首选,氨碘酮、利多卡因,尖端扭转型室速,硫酸镁,1-2g iv,氨碘酮,可达龙,提高入院存活率，提高,VF/VT,对,电除颤的成,功率,VF,无脉搏性,VT,胺碘酮初剂量,300mg,静注,无效加用,150mg,利多卡因,无胺碘酮时替代药物,剂量：初始,1-1.5mg/kg,iv,VF/VT,持续，予,以额外剂量,0.5-0.75mg/kg,5,10,可重复,最大量,3mg/kg,硫酸镁,1,1-2g,溶于,10ml 5%GS,中，缓慢静推,2,

16、而后,1-2g,溶于,50-100ml 5%GS,缓慢静滴,可有效终止尖端扭转型室速,碳酸氢钠,延时、间歇、慎用,血气提示为代酸,高血钾,三环类抗抑郁药,过量,初始计量,1mmol/kg,血气分析监测下使用,阿托品,阿托品,阿托品：对心室静止或,PEA,有益，也可加剧心室,静止，故不推荐,评价,CPR,有效复苏指标,意识恢复,有自主呼吸,触及大动脉,瞳孔缩小,面色红润，皮温变暖,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主呼吸和心跳,确定病人已死亡,心肺复苏进行,30,分钟以上，检查病人仍无,反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩,特殊情况下的心肺复苏,淹溺,呼吸道淹没引起窒息，尽快恢复通气,1,确保自身安全下

17、尽快从水中救起,2,人工通气：适当清除溺水者,口中异物,3,胸外按压,4,低体温时按照低温治疗处理,雷、电击,对心、脑、血管平滑肌直接作用，以及体内转化为热能产生的热,损伤,1,确保自身安全,2,立即,CPR,3,注意头颈部、脊柱制动,4,面部,颈部烧伤患者尽早建立人工气道,5,低血容量休克及广泛组织损,伤尽早抗休克治疗，维持水、电解质平衡,特殊情况下的心肺复苏,低温,严重低体温,30,伴随心排出量、组织灌注下降，机体功能降低,对药物、起搏刺激反应均降低。原则是积极处理低体温同时,CPR,1,保温,2,复温：,1,被动复温；,2,主动体外复温；,3,被动体外,复温,复苏的特殊方法,1,患者未出

18、现心脏呼吸骤停时，重点处理复温；若出现边,CPR,边复温,2,人工通气时加温加湿氧气面罩通气,3,体温复温至,30,时再二次除颤,4,长时间低温，复温时需及时补液,特殊情况下的心肺复苏,创伤,现场,CPR,疑似颈部损伤托颌法开放气道；考虑呼吸停止立即予以气囊,面罩通气。通气过程中注意张力性气胸及血胸的可能，注意检查潜在致,命伤并及时处理,妊娠,1,左侧卧位,2,吸入纯氧,3,静脉输液,4,考虑可能的可逆因素并及时处,理,现场复苏：注意食管返流；人工通气压迫环状软骨，避免误吸；垫子置,于右腹部侧方，孕妇左侧倾斜,15,30,再实施按压。按压部位可位于,胸骨中间靠上。气管插管时压迫环状软骨，并选择

19、内径偏小的导管,20,周不考虑剖宫产,20-23,周利于孕妇，无法挽救胎儿,24-25,周挽救,孕妇及胎儿均有利。剖宫产尽量于孕妇心脏骤停,5,分钟内实施,气道异物梗阻,任何人突然呼吸骤停都应考虑到,FBAO,1,气道部分阻塞,有通气，能用力咳嗽，停止咳嗽时出现喘息,2,气道完全阻塞,不能讲话，不能呼吸,气道异物梗阻,腹部冲击法,Heimlich,自行腹部冲击法,胸部冲击法,意识丧失者,1,解除,FBAO,中意识丧失：立即,CPR,并反复通气,2,发现患者时已无反应,CPR,过程中考虑,FBAO,口腔内可见异物，尝试手指清除；异物清除困难,考虑进一步措施（如气管切开,小儿气道异物,咳嗽有力，鼓励主动咳嗽,拍背,冲胸法,Heimlich,手法,卧位腹部冲击法,脑复苏,指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经