临流绪论2011.9-研究生.ppt

1、临床流行病学绪论 -临床科研方法学 第四军医大学流行病学教研室 徐德忠,这是什么？,流行病学 临床流行病学 循证医学,一临床流行病学的概念 二临床流行病学的主要研究内容和方法 三. 临床研究方法的基本规则 四、临床流行病学对临床医学发展的作用 五.国内外学术组织的发展概况,一临床流行病学的概念,概念 临床流行病学是应用现代统计学与流行病学方法， 通过设计、测量、评价（DME）的途径 研究疾病病因与预后，评价诊治方法和医院管理的质量，并进行决策分析。 一门基础方法学,临床医学 病人个体 + 流行病学 病人群体 群体研究方法,疾病发生发展与诊治效果评价,David Sackett ,1960s:,

2、the application, by a physician who provides direct patient care, of epidemiologic and biostatistical methods to the study of diagnostic and therapeutic processes in order to effect an improvement in health 1967: Dept. of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University,Fletcher RH, Flet

3、cher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology: the essentials. First modern textbook of CE: 1982,二临床流行病学的主要研究内容和方法,病因 设计 诊断 测量 治疗 评价 预后 管理,某病人，男性，52岁，因腹痛、体重日减而被收容入院。 病人素来健康，但在入院前8周渐觉腹上部疼痛，并向背部放射。其后数周内疼痛程度加剧，并转为持久性。 回顾既往史，病人在过去几个月以来一直食欲不佳，并已减重15磅。 医生询问了整个病史，作了体检，查了血常规及各血清化学指标，最终未找出导致病人各病状的特殊病症。,内容 解决的问题

4、研究方法1正常/异常 正常范围？患病与否？ 异常的临床界线2诊断 诊断试验的真实性与效益如何？ 诊断试验评价与决策3发生率 在各种人群（住院、门诊、普通) 现况研究 中的发生率如何？4治疗 何种治疗措施有效、安全？ 临床试验（RCT）； 何种治疗方案得益多? 治疗决策5预后 疾病及其治疗措施的结局如何？ 随访研究6病因 病因及其进程的生物学标志 分析性和分子流行病学 7.循征医学 病因、诊、治、防的问题 文献、评价、决策 8.决策分析 某个病人,某种处理 决策树,研究的主要内容,高患人群中运动试验的诊断价值,人群 患病率 +PV -PV 诊断价值 1、30岁，男， 无心绞痛史 5 26 97

5、2、62岁，男， 有心绞痛史 94 99 11 3、45岁，男， 不典型心绞痛 46 85 70,无,无,有,运动试验的诊断价值（不同患病率与+PV、-PV之关系）（%）,内容 解决的问题 研究方法1正常/异常 正常范围？患病与否？ 异常的临床界线2诊断 诊断试验的真实性与效益如何？ 诊断试验评价与决策3发生率 在各种人群（住院、门诊、普通) 现况研究 中的发生率如何？4治疗 何种治疗措施有效、安全？ 临床试验（RCT）； 何种治疗方案得益多? 治疗决策5预后 疾病及其治疗措施的结局如何？ 随访研究6病因 病因及其进程的生物学标志 分析性和分子流行病学 7.循征医学 病因、诊、治、防的问题 文

6、献、评价、决策 8.决策分析 某个病人,某种处理 决策树,研究的主要内容,内容 解决的问题 研究方法1正常/异常 正常范围？患病与否？ 异常的临床界线2诊断 诊断试验的真实性与效益如何？ 诊断试验评价与决策3发生率 在各种人群（住院、门诊、普通) 现况研究 中的发生率如何？4治疗 何种治疗措施有效、安全？ 临床试验（RCT）； 何种治疗方案得益多? 治疗决策5预后 疾病及其治疗措施的结局如何？ 随访研究6病因 病因及其进程的生物学标志 分析性和分子流行病学 7.循征医学 病因、诊、治、防的问题 文献、评价、决策 8.决策分析 某个病人,某种处理 决策树,研究的主要内容,描述性研究:病例调查 爆

7、发与流行调查 现况研究 分析性研究:病例对照研究 队列研究 干预性研究(实验性研究): 人群/社区 临床(治疗)实验,流行病学研究的主要类型,内容 解决的问题 研究方法1正常/异常 正常范围？患病与否？ 异常的临床界线2诊断 诊断试验的真实性与效益如何？ 诊断试验评价与决策3发生率 在各种人群（住院、门诊、普通) 现况研究 中的发生率如何？4治疗 何种治疗措施有效、安全？ 临床试验（RCT）； 何种治疗方案得益多? 治疗决策5预后 疾病及其治疗措施的结局如何？ 随访研究6病因 病因及其进程的生物学标志 分析性和分子流行病学 7.循征医学 病因、诊、治、防的问题 文献、评价、决策 8.决策分析

8、某个病人,某种处理 决策树,研究的主要内容,遵循证据的医学: 指医护人员依据最新研究证据和临床经验，结合病人情况和要求，提出和实施最佳诊治方案并加以评价的医疗实践活动 Caplan:治疗决策是由复杂的人为复杂的人做出的!,循证医学( evidence-based medicine),医疗中的问题,最佳诊疗效果,科学,决策,最佳研 究证据,临床医生(复杂的人) 临床流行病学方法 个人经验,患者(复杂的人)参与,三者最妙的结合技术和艺术(JAMA、梁万年),3病人情况和要求 ,第三要素,1810年,美国:塞缪尔汤普森:“每个人都是自己的医生” “久病成郎中” 21 世纪:人类自我医疗的时代,主动参

9、与决策,基础-伙伴-重新认识（2010年）,医疗中的问题,最佳诊疗效果,科学,决策,最佳研 究证据,临床医生(复杂的人) 临床流行病学方法 个人经验,患者(复杂的人, )参与,自己的医生,2010年模式,德高的医学艺术家,决策,三者最妙的结合技术和艺术 (JAMA、梁万年),1、医疗中的问题 2、查寻策略 3、检索文献:书籍、期刊、网络、数据库 4、评价文献资料 5、应用（决策）,循证医学步骤:,科学 证据,临床流行 病学,循证医学,经验型 临床医学,科学型 临床医学,其他学科,循证医学和临床流行病学之关系,循证医学是临床流行病学发展之高级阶段,临床流行病学是循证医学之基础,绝对不能忽视临床流

10、行病学,DME 严密的设计（D） 精确的测量（M） 规范的评价（E）,三. 研究方法的基本规则 ：,1.严密的设计（D）,牙髓病名 临床诊断（例数）病理诊断（例数）符合率% 牙髓充血 7 0 0 急性牙髓炎 51 6 11.76 亚急性牙髓炎 1 1 慢性牙髓炎 377 245 64.99 牙髓部分坏死 44 7 15.91 牙髓全部坏死 49 23 46.94 牙髓退变 8 5 62.50 髓石引起牙痛 4 1 25.00 计 541 288 53.24,541例两种诊断方法比较(1983年),牙髓炎 牙髓坏死 急性 慢性 部分 全部 灵敏度 46.15 81.39 28.00 27.00

11、漏诊率 53.85 18.61 72.00 72.94 特异度 91.48 45.00 92.83 94.30 误诊率 8.52 55.00 7.17 5.70 门诊患病率 2.40 55.64 4.62 15.71 阳性预测率 11.76 64.99 15.91 46.93 阴性预测率 98.57 65.85 96.38 87.39 总符合率 90.39 65.25 89.83 83.73,临床诊断真实性、可靠性（%，1987年）,Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology: the essentials. First

12、 modern textbook of CE: 1982,Fletcher RH, Fletcher SW： “当我们解释资料时，由于大部分人对估计机遇作用的统计学印象很深，与偏倚相比，机遇有过份估计的危险。大体上说， 如果P0.001，有一点偏倚也无足轻重! 但是，在资料汇总时遇到未被察觉的偏倚时，用什么样的统计方法都无可挽救。”,39,系统 (流行病)与随机(统计学)误差关系的示意图,系统误差 小 小 大 大 随机误差 小 大 小 大,2.精确的测量（M）,精确的测量:引起测量偏倚的主要原因和控制方法,1.研究对象: 无应答偏倚 回忆偏倚 报告偏倚 2.研究者: 预期偏倚 诱导偏倚 3.研

13、究 (检查)方法: 错分偏倚,回忆偏倚(recalling bias),1.影响因素 研究项目:发生时间的远近、持续时间长短、重要性和对其自身关联或刺激的强度 研究者:态度和技巧 2.可评估回忆偏倚之大小,两次询问吸烟量（支/日）比较,*吸烟量 *人数,说谎偏倚 研究对象因某原因故意夸大或缩小某些信息 : 隐私:年龄,未婚流产，性乱关系 、 收入、劳保、福利 、 不良习惯:吸烟,酗酒,吸毒 药物的疗效,报告偏倚（reporting bias）,错分偏倚,1.上述偏倚之结果 2.研究 (检查)方法(研究者),不同暴露标准的调查结果,（雌激素与子宫内膜癌）,卵巢癌危险因素:与流腮、麻疹、水痘的关系

14、。 病例麻疹患病史: 50% (31/62) 对照麻疹患病史: 50% (62/124) 1982年研究时:病例,对照:平均年龄47岁:1935年出生 1964年开始使用麻苗:29岁 麻疹史都能记住 麻疹隐性感染率 病例与对照的麻疹患病史应: ? %,卵巢癌危险因素调查(某大学):,90-100%,科学性评价 临床意义的评价 (循证医学中),3.规范的评价（E）,四、临床流行病学对临床医学发展的作用,“几百年来直到20世纪初西医的发展主要是根据经验性的和一般描述性临床试验。临床医生往往凭经验而确定药物的疗效”。,何曼德教授-匹兹堡大学传染病学系主任（中传 1993；9（2）：92）,“为什么人

15、们对临床治疗试验重要性认识如此的晚？与近代的科学和生物技术不同，临床治疗试验一般不需理论的突破和精密的仪器设备，以致人们认为方法很简单，从而未予很大的关注”。,Fisher应用临床对照试验，“在长达10年的研究中，推翻了乳腺癌根治术为唯一必要的手术的教条。Fisher获得1986年Lasker奖（仅次于诺贝尔医学奖）”。（N Engl J Med 1985;312:674）,王宝恩、姚光弼（中华内科学会主委、副主委）： 回顾昨天，展望明天，迎接新的飞跃 纪念中华内科杂志创刊四十周年（1992；31（8）：458） “临床流行病学及分子流行病学的崛起及普及使许多疾病从发病机理到诊断治疗有了明显的

16、改观。不少疾病的病因，发病机理、防治关键的所在，仅从患者个体去考察，是得不到确切的结论的。从群体去研究，往往迎忍而解。,篇数 % 流行病学专业 19 50.0 与流行病学相关 13 34.2 其他 6 15.8 计 38 100.0,1985年JAMA原著中流行病学论文比例,JAMA(29) 学报(41) 篇数 % 篇数 % 临床流行病学 12 41.4 18 43.9 临床试验 6 (20.7) 10 (24.4) RBCT 1 0 RCT 4 0 非随机对照 0 1 无对照 0 4 病例报告 1 5 诊断试验 0 7 (17.1) 病 因 4 1 预 后 2 0 一般流行病学 12 41.

17、4 3 7.3 实验研究 0 0 16 39.0 其 它 5 17.2 4 9.8,JAMA与学报部分原著的比较(1988),1.Prevention of Depression in At-Risk Adolescents: A Randomized Controlled Trial. 高危青少年抑郁症的预防:一项RCT(随机对照试验) 2.One-Year Survival of Extremely Preterm Infants After Active Perinatal Care in Sweden. 瑞典经围产期主动保健后的孕27周前早产儿一年生存率 3.Timing and Te

18、mpo of First-Year Rapid Growth in Relation to Cardiovascular and Metabolic Risk Profile in Early Adulthood. 生后第一年的体重增加的速度及其时间和成年期早期心血管及代谢性疾病危险因素之间的联系 4.Association Between Pentavalent Rotavirus Vaccine and Severe Rotavirus Diarrhea Among Children in Nicaragua 尼加拉瓜儿童轮状病毒的重型腹泻发病和口服减毒活疫苗之间的关系,JAMA CURR

19、ENT ISSUE: Vol. 301, No. 21, June 3, 2009. Original Contributions(原著共4篇),1.Effect of Glucosamine on Pain-Related Disability in Patients With Chronic Low Back Pain and Degenerative Lumbar Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial . 氨基葡萄糖对慢性下背痛和退行性腰椎骨性关节炎病人疼性伤残的作用：一项随机对照试验。 2.Survival Differences

20、Following Lung Transplantation Among US Transplant Centers . 美国移植中心肺移植后的生存差异。 3.Tight Blood Pressure Control and Cardiovascular Outcomes Among Hypertensive Patients With Diabetes and Coronary Artery Disease . 在伴有糖尿病和冠状动脉疾患的高血压病人中血压被稳定控制和心血管的结局。,JAMA CURRENT ISSUE: Vol. 304, No. 1, July 7, 2010.Origi

21、nal Contributions(原著共3篇),Original Contributions Association of BMD and FRAX Score With Risk of Fracture in Older Adults With Type 2 Diabetes 在2型糖尿病老年患者中骨密度和骨折风险算法评分之关系 2. Association of Operative Time of Day With Outcomes After Thoracic Organ Transplant 一天中手术时间和胸部器官移植预后之关系,June 1, 2011, Vol 305, No.

22、 21, pp 2145-2244 JAMA.,柳叶刀：911事件的持久性健康效应 “医纬达JustPublished”于 2011年9月7日 19:15:01发送给 完整信息,医纬达JustPublished柳叶刀 于 2011年9月7日 19:15:01,1.9/11 的持久性健康效应 The Lancet. 2011;378:888-97. 2. 恐怖主义的延后效应 The Lancet. 2011;378:879-87. 3.参与 9/11 救灾的消防员的癌症预后 The Lancet. 2011;378:898-905. 4.伊拉克自杀式炸弹袭击的后果 The Lancet. 201

23、1;378:906-14.,柳叶刀 于 2011年9月7日 19:15:01,功能评估对老年患者为何如此重要？ BMJ. 2011;343:d4681.PMID 21859792 患者家属的临终决策：如何能最好地做出抉择？ J Hosp Palliat Nurs. 2011;13:249-56. 使用电子健康记录可以改善护理质量吗？ NEJM. 2011;365:825-33.,来自其他国际期刊文献精选 全科医学,疼痛 是否应该修订现有的关于儿童镇静流程的规范？ Pediatr Anaesth. 2011;21:924-31.PMID 27575101 交叉双臂在刺激感知和神经处理中的作用 P

24、ain. 2011;152:141823.PMID 21440992,外科学 烟囱支架对治疗 JAA 是否有效？ J Vasc Surg. 2011;53:15207.PMID 21514774 DBS 电极植入后的癫痫发作 J Neurosurg. 2011;115:310-15.PMID 21548744,呼吸病学 无创通气在急性呼吸衰竭姑息治疗中的应用 Intensive Care Med. 2011;37:12507.PMID 21656292 肺癌预防、筛查、诊断和治疗之最新进展 Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:297302.PMID 2180

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