2018年医疗质量管理与持续改进实施解决方案

1、 德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据三级中医院评审标准及实施细则及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。（二）质量管理1.基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗

2、服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。2.环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、 治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣， 是评价质量的主要内容。主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候 诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院 三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级

3、病历率、门诊处方书写合格率、医疗 事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率 、急诊留观时间等 22 项。二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控实行医院职能部门科室三级质量管理：第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。第二

4、级：职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、物资管理进行监管，对重点环节进行监督检查。第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。（二）各级部门职责（要点）1.医疗质量与安全管理委员会负责制定计划、方案，进行分析、总结。2.相关职能部门负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。3.科室医疗质量与安全管理控制小组科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。科室质控小组职责中最主要的有：1）每年度科室要制订

5、年度医疗质量控制计划。2）本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。3）本科室医疗质量控制指标。4）科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。5）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。6)运用质量管理方法，持续质量改进。具体要求如下：自查运行病历检查人员：科主任、质控医师。检查表：采用医务科下发的运行病历质量检查标准和终末病历质量检查标准，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存。自查结果：各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。各科室将自查结果填写完整。科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核

6、的一部分。4.科室质控医师科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量。5.医务人员在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的 基本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安 全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。四、医疗质量与安全管理内容（一）基础质量基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗

7、设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理， 是医疗质量管理中最基本的一环。1.制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2.人力资源管理：按照三级乙等中医院要求，结合我院实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3.服务临床：医务科、质控科、病案室、护理部、院感科、药学部等科室要经常性地深入一线，服务一线。4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。（二）环节质量1.职工自觉履行好岗位职责。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。2.

8、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室 质量与安全管理负责人，要加强对医疗质量与安全关键环节质量与安全管理。3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节（1）核心制度和核心条款。（2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥善保存。减少归档病历的返修率。（3）做好沟通工作：包括医患沟通工作并做好谈话记录，和科室之间、同事之间的沟通协调。（4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写， 经常随机抽查（特别是节

9、假日夜班间抽查）在岗位情况。（6）持证上岗，严格执业准入。（7）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。（三）终末质量1.临床路径管理：2.优势病种诊疗方案。五、医疗质量控制指标：见附件六六、考核方法和奖惩制度（一）科室质量考核科室质量检查标准共分为临床科室、影像科室、麻醉科、血透室、辅助科室、输血科、急诊科七个部分。（二）考核办法1、根据考核评分标准，医务科、质控办、病案室每月进行一次全院医技科室大检查，总分为 100 分，90 分为基数，考核每高于基数 1 分奖励科室 100 元，依次累加，考核每低于于基数 1 分扣除科室 100 元，依次累加。（三）医疗质量控制指标考核根据医

10、疗质量控制指标，由医务科统计汇总临床科室及相关部门完成情况， 按年考核，总指标完成率每下降 1%，将责令科室整改。（四）病历质量考核1.每月检查病历书写质量，各类检查结果均纳入病历质量管理考核，与当月绩效考核挂钩。（1）运行病历书写质量存在问题实行单项扣款，按“住院病历书写要求的扣分标准执行，每扣 1 分扣款 50 元。（2）归档病历严格按照终末病历检查标准执行，分为甲、乙、丙三级，甲级：90 分；乙级：75-90 分；丙级： 75 分。每份病历大于 98 分不予罚款，98 分以下每扣 1 分按 50 元罚款，乙级病历罚款 600 元/份，丙级病历罚款 2000 元/份。（乙级病历及丙级病历，

11、如与科级质控评分不符，处罚科主任每份病历 100 元）1.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。2.优秀病案展评评选程序：每月病案质量第 1 名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、出现丙级病历，质控医师扣款 50 元，科主任扣款 500 元。2.归档病历必须达到的基本条件:所有的医疗文书必须无缺失；各级医生护士必须审查并签字；所有检查报告必须无缺失；病案首页必须填写完整、准确。特别说明：没达到以上基本条件而送到病案室的病历，查出后视为无效归档，因此延长归档时间者，自行负责，归档超时仍从出院日算起。本

12、办法自 2017 年 2 月 1 日起执行。附件 1：德江县民族中医院医疗质量管理工作流程附件 2：德江县民族中医院科室质量检查标准附件 3：德江县民族中医院运行病历质量检查标准附件 4：德江县民族中医院终末病历质量检查标准附件 5：德江县民族中医院医疗质量控制目标德江县民族中医院2017 年 1 月 10 日附件 1：德江县民族中医院医疗质量管理工作流程临床质量控制标准医技质量控制标准病历质量控制医疗质量控制在出院院病病历历报工告作质质量量xx策划方案质量奖、惩月份质量通报医疗质量管理委员会考评结果汇总诊断质量赠送以下方案司 xx 年新春团拜工作质量有治疗质量诊断质量死亡病历医疗质量工作计划

13、质控办XX限公”晚会年年会活动季度质量总结一、年会筹备小组半年、年终总结总策划：xx 总执行：xx成员：xx 科技所有部门成员二、年会内容活动名称：xx 公司 2015 年新春团拜晚会活动基调：喜庆、欢快、盛大、隆重活动主题：以客户为中心，以奋斗者为本活动目的：对 2014 年公司的工作成绩进行总结，展望公司 2015 年的发展愿景；同时丰富员工企业文化生活，激发员工热情，增强员工的内部凝聚力， 增进员工之间的沟通、交流和团队协作意识。活动日期：2015 年 2 月 10 日 16：00-20：00活动地点：XXXX 酒店参会人数：xx 科技 112 人、厂商 30 人，共计 313 人。参会

14、人员：xx 员工、特邀嘉宾活动内容：总经理致辞、文艺汇演、晚宴（详细流程安排见附表一）三、工作分工（详细分工明细见附表二）（一）文案组（负责人：xx）成员 5 名。负责主持人形象设计，串词、祝酒词起草、审核；总经理讲话稿起草、审核；（二）会场布置组（负责人：xx）成员 5 名。负责设计、联系制作年会舞台背景墙、横幅、签名板及各种材料的打印和制作；负责鲜花或花篮的采购/租赁；现场摄影、DV 摄像、照相；开场 PPT 制作，年会期间除节目音乐外所有音乐搜集。负责与酒店工作人员配合调试功放、灯光、音响、话筒、投影、电脑， 并播放年会现场所有节目伴奏带及颁奖音乐和进场 PPT 等；会场安全检查（消防、

15、电源、设备等）。（三）节目组（负责人：xx）成员 5 名。1、节目类型：唱歌、舞蹈、小品、话剧（歌舞剧）、魔术、乐器演奏、戏曲、相声、时装秀等。2、选取节目规则：以抽签的形式，每个部门可抽取 2 个节目签，从中选取一个类型节目表演。3、节目质量标准：若彩排时达不到质量要求，须重新编排直到达到要求为止。4、节目彩排时间：1 月 25 日2 月 5 日每日选抽两个部门彩排。文艺汇演节目内容的要求是“以客户为中心，以奋斗者为本”。节目组负责人具体工作如下：负责完成对所有节目的排练、设计、筛选及后期的彩排工作；负责节目的编排及演出的顺序和流程衔接；负责联系租用或购买节目所需的服装道具和主持人、演职人员

16、的化妆等；负责小游戏的提供、抽奖奖项设置等；负责安排文艺节目评委及奖项设置；负责确定颁奖人员。（四）迎宾组/礼仪组（负责人：陈珍英）成员 5-6 名。年会进场入口处迎接嘉宾，并引领入座；负责嘉宾、参会人员的签，并发放年会礼品（做好登记）；负责配合抽奖奖品、文艺表演奖品的发放；负责年会过程中放礼炮。（五）后勤组（负责人：樊美玲、）成员 5 名。负责活动所需的礼品、奖品、纪念品、食品及其他年会所需物品的购买、准备、保管及发放；负责与酒店工作人员的沟通、协调工作。四、活动费用预算（具体费用分配由各项目负责人自行安排）项 目基本内容负责人费用预算年会场地租金、晚宴、机器租凭费用XXX￥会场布置KT 板

17、（签名板）、背景墙、鲜花、装饰品等XXX￥服装、游戏道具文艺汇演节目服装、道具、奖品小游戏道具、奖品迎宾、主持人服装、妆容造型等XXX￥酒水、饮料文艺汇演过程中所需酒水、饮料、小吃XXX￥年会礼品参会人员每人一份的公司年会礼品￥年会奖品抽奖奖品￥其他支出备用XXX￥费用合计：￥五、相关注意事项（一）活动前年会开始前，年会筹备小组成员必须确保每人持有一份“年会流程具体执行方案”。在年会开始前 30 分钟，必须对所有年会所需要用到的设备进行调试、检查。确保年会场地布置，所需物资、参会人员、表演人员全部到位。（二）活动中对工作人员进行明确的分工，每项工作都必须责任到人，保持手机的开通（统一设置振动）

18、便于及时联络。一场活动的顺利进行需要各个方面的配合，更需要对现场环节的控制及管理。对于演出的催场候场，舞台上的道具提供，对于整体活动的节奏的把握都是非常重要的。（三）活动后年会后期的纪念视频制作、发放（由行政人事部部制作 DVD，行政人事部部统一发放，每人一张）年会照片的收集及保存；年会总结。人力资源部部2014 年 11 月 8 日附表一：年会基本流程时 间项 目内 容13:00工作人员到达酒店年会节目表演人员、所需物料（如 KT 板、横幅、鲜花、礼品、奖品、演出服装等）需全部到达酒店13：00-15:30场地布置年会场地入口接待处布置（如签到处 KT 板摆放、舞台背景、花篮摆放、迎宾人员安

19、排、年会礼品摆放等）酒店工程部人员与负责场内布置的人员配合布置（如背景板放置、拉横幅、场地摆放、装饰物品等）抽奖奖品放置酒店化妆间门口，食品分配后摆放于桌面（共 XX 桌）、放桌牌（人员提前分配）文艺汇演人员化妆、换装等音响调试，音乐、摄影机、照相机准备到位灯光、投影、音响、消防安全等会前准备情况检查15:30-16:00人员进场参会人员在入口处签到后，在迎宾处领取每人一份的新年礼品，进场，对号入座（提前安排桌号）XXXXXPPT、音乐播放，同时主持人提醒进场秩序及参会注意事项16:00-16:05开场舞开场舞表演16:05-16:10年会开始主持人热情开场（嘉宾介绍等）16:10-16:30

20、总经理致辞16:30-16:35节目表演节目 116:35-16：45节目 216:45-16:50节目 316:50-17:05抽奖抽奖：三等奖17:05-17:20游戏游戏一17:20-17:25节目表演节目 417:25-17:35节目 517:35-17:40节目 617:40-17:50抽奖抽奖：二等奖17：50-18:10游戏游戏二18:10-18:15节目表演节目 718:15-18:20节目 818:20-18:25节目 918:25-18:35抽奖抽奖：一等奖18:35-19:00评选节目表演奖项评选、颁奖18:35-19:00晚宴上菜19:00-20:00晚宴聚餐20:00人员退场退场音乐播放，同时主持人提醒退场秩序及相关注意事项附表二：年会分工明细表组别项 目内容责任人执行人完成时间文案组主持负责整个年会的流程、时间、气氛把控年会文案主持人形象设计，串词、祝酒词总经理讲话稿进场 PPT、年会全过程所有音乐搜集（节目音乐收集，小游戏、抽奖等音乐）会场布置组设计年会场地布置设计方案准备年会场地氛围所有物品制作/购买/租赁（鲜花、花篮采购/租赁，舞台背景墙、横幅、签名板、挂饰等）布置年会当天酒店会场布置摄影现场摄影、DV 摄像、照相技术支持灯光、音响、投影、电脑、话筒、舞台督 导检查及全程跟踪（与酒店工作人员配合）