医院感染管理质量和持续改进方案

1、2018年医院感染管理质量与持续改进方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不 强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目得、以规章制度为依据、以 医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查, 改变医院感染管理就是院感办一个部门旳事情得认识，提升执行力。在专业 感控人员得带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其她部门联合同心协 力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心得诊疗活动。二、医院感染防控质量管理目标 医院感染现患率W8%；医院感染现患调查实

2、查率$96%;医院感染漏报率15%;医疗器械消毒灭菌合格率100%;医护人员参加院感知识培训率N95%； 手卫生依从性$80%;正确率$95%;重点部门空气、物表、医务人负手消毒合格率100%；全院使用中得消毒剂合格率100%;使用中得紫外线灯管辐照强度合格率100%；三、医院感染管理组织结构医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图医院感染管理三级组织结构医院感染管理委员会（三级） 医院感染管理办公室（二级）医院感染管理质控小组（一级）（院感科）（一）医院（科主任 护士长 质控医生 质控护士）王副主委 员：张文顺 柴文豪 党卫红 李献国 田永强 崔保星 黄河艳赵春秀 李素珍 陈英 张莉娜刘

3、万利温会申王萌萌 郭振敏 司 丽 杨军明 张丽娜 田万芹 黄汇丽 乔继红 尹美 玲 李艳炜 王艳平 樊媛媛 侯凤娟（二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科：科长：侯凤娟（三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组医院感染管理一级质控人员名单（共60人）科室组长副组长质控员内一科崔保星冯爱车、黄汇丽宋艳芳、张靖雯内二科黄河艳冯爱车、田万芹付克喜、高淑萍外科（含门诊）柴文豪张丽娜龚必雄、袁永亮、郑齐、余海楠、李阳妇科李素珍齐纪红王鹏娟、王琰妇科门诊赵梅秀王艳萍骨伤科李献国李艳炜路爰芬、丁艳琴、郭长旭、张姣姣检验科张莉娜秦洁手术室陈英樊媛媛宋玉佩功能科司丽郝晓慧孟素娟放射科郭振敏刘洋皮肤科

4、张发林郝梦君、胡静耳鼻喉科邱俊文李倩输液大厅尹美玲胡园园供应室刘秋群药剂科王明明刘领弟行政部温会申王顺华胃镜室王武星尹美玲刘万利、赵倩贾树玉杨军明体检中心夏艳丽赵树雷、王海峰1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人;2、医院感染管理科负责 医院感染日常管理、质量控制、技术指导并监督改进措施得实施与落实、3、 临床质控小组：组长由科主任或科室负责人担任，为科室医院感染管理第一 责任人。四、各级质控组织职责（一）医院感染管理委员会职责：1. 认真贯彻医院感染管理方面得法律法规及技术规范、标准，制定全医院 预防与控制医院感染得规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2. 根据综合医院建筑标准有关卫

5、生学标准及预防医院感染得要求，对 医院得改建、扩建与新建等建筑设计、重点科室建设得基本标准、基本设 施与工作流程进行审查并提出意见。3. 研究并确定本医院得医院感染管理工作计划，并对计划得实施进行考核 与评价。4. 研究并确定本医院得医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因 素以及采取得干预措施，明确各有关部门、人员在预防与控制医院感染工作 中得责任。5. 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者 特殊病原体感染病例等事件时得控制预案。6. 建立会议制度，定期研究、协调与解决有关医院感染管理方面得问题。7. 根据本医院病原体特点与耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用

6、 抗菌药物得指导意见。& 其她有关医院感染管理得重要事宜。（二）医院感染管理科工作职责：1、对有关预防与控制医院感染管理规章制度得落实情况进行检查与指导。2、对医院感染及其相关危脸因素进行监测、分析与反馈，提出控制措施并 指导实施。3、对医院感染状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者院 领导报告。4、对医院得清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工 作提供指导。5、对传染病得医院感染控制工作提供指导。6、对医务人员有关预防医院感染得职业卫生安全防护工作提供指导。7、对医院感染突发事件进行报告与调查分析，提出控制措施并协调、组织 有关部门进行处理。8、9、10、门、对医务

7、人员进行预防与控制医院感染得培训工作。参与抗菌药物临床应用得管理工作。对消毒药械与一次性使用医疗器械、器具得相关证明进行审核。（三）科室医院感染管理小组职责在医院感染管理科专职人员得业务指导下，负责本科室医院感染管理与 监控工作。负责本科室各类人员预防与控制医院感染、职业防护得培训与宣教工完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办得其她工作。2、作。3、认真填写医院感染管理工作手册，及时记录本科室培训、督查感染 控制方面得问题、整改措施以及会议内容，针对医院感染管理工作中出现得 问题，采取有效控制措施等。4、监督检查本科室医务人员严格执行无菌操作技术，规范各项工作流程, 并建立无菌物品使用登

8、记制度，要求规范记录。做到物品使用与操作具有追 溯性。5、督促检查本科室各种消毒隔离制度得落实情况、研究存在问题，并及时 采取有效控制措施。6、负责把好医院感染诊断关，督促主管医师及时填报医院感染病例上报登 记表、科室登记及讨论记录，定期分析本病区医院感染动态，做好资料收集 与上报工作；掌握本科院内感染率及常见病原菌。7、发现医院感染集聚、流行、可疑或暴发时，主动查找原因及时向医院感 染管理科汇报，主动配合医院感染专职人员进行医院感染暴发得流行病学 调查，并采取有效控制措施。8、指导本科室合理使用抗菌药物，规范围手术期预防性用药，依据药敏结 杲指导用药，防止抗菌药物得滥用。9、10、1K12、

9、13、负责监督本科室人员严格执行手卫生规范，并做好相关记录。 严格消毒剂得使用管理，并做好浓度检测及相应记录。负责本科室紫外线使用时间监测并记录。严格按照规定做好医疗废物分类、处置、登记工作；记录本保留3年。 医院感染管理科需科室协助得其她工作。五、医院感染管理与持续改进考核方法（一）各科室质控小组1、根据本科室医院感染管理工作计划有步骤得开展各项工作，认真履行各 自得职责，每月末按照院感检查标准进行逐项自查，对工作中存在得问题做 好记录并认真分析原因，制定改进措施，及时整改，并跟踪检查，避免同样得问题多次出现。本次持续改进质量自查表于下月得7日前交医院感染管理 科1份。2、各科根据本科工作实

10、际情况，结合感染管理应知应会内容制定培训计划 并实施。每季度考试一次（有试卷，有成绩）。3、加强手卫生管理：（1）组织本科各类人员进行手卫生培训、演练，人人过关。并在诊疗与护理 过程中严格执行手卫生。（2）各科小组每月对本科室人员进行手卫生依从性、正确率、知晓率调查， 有具体数据（每月报医院感染管理科），每季度调查覆盖本科室全部工作人 员（3）各洗手池配置设施符合要求（水龙头、洗手液、干手纸巾、生活垃圾桶、 洗手图示）。（4）各科治疗车、换药车、护理车、隔离病室或隔离床等每车（床）配备快速 手消毒剂，医生查房时以组为单位携带快速手消毒剂，做到两前三后手卫 生。4、加强多重耐药菌感染管理。微生物实验室检出多重耐药菌按危 急值报告，各科室按照多重耐药菌医院感染预防与控制操作流程落实 防控措施。主管医生下隔离医嘱，护士贴标识，科室采取隔离、消毒等防控 措施，医院感染管理小组负责查找、分析原因，采取有效控制措施，避免多重 耐药菌传播。5、加强重点部位感染预防，落实重点部位（下呼吸道、手术部位、导尿管 相关尿路）感染防控措施。发生重点部位医院感染时，医院感染管理小组负 责查找、分析原因，采取有效控制措施。6、可疑医院感染与医院卫生学有关时做好科室医院卫生学采样监测，超标 项目追溯原