医疗质量应急预案与流程[1]

1、第一节第二节第三节第四节第五节第六节第七节第八节第九节第十节医院突发公共卫生事件应急预案医疗风险差错、事故防范及应急预案批量突发意外伤害事件抢救应急预案急危重症患者处理应急预案处理急危重症患者流程预案院内紧急意外事件应急预案医院火灾应急预案医院感染暴发应急预案职业中毒的应急处理预案放射事故应急处理预案131618-22233314医疗质量应急预案与流程第一节 医院突发公共卫生事件应急预案为科学规范、高效有序地开展突发公共卫生事件应急救治工作，保障 广大人民群众的健康和生命安全，根据国务院突发公共卫生事件应急条 例、传染性非典型肺炎防治管理办法和全国突发公共卫生事件应急 预案等法律法规，制定本预

2、案。一、总 则1. 预案所称突发公共卫生事件 （以下简称突发事件 ）是指突然发 生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群 体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车 祸、爆炸事故以及其它严重影响公众健康的事件。2. 本预案是根据国家、省、市非典疫情突发应急处置预案等 规章制度制定的。在执行中必须服从上级卫生主管部门的指挥。3. 结合整合卫生资源的要求，无条件服从上级卫生主管部门的调 动和安排。4. 突发事件应急工作应当坚持 预防为主、常备不懈 的方针。5. 医院设立应对突发事件专项资金，所有专项资金列人本年度财 务预算。用于组织开展防治突发事件相关科学研究

3、，主要包括急救设 施完善、急救人才培训、突发事件流行病学调查、卫生防护等有关物 资、设备设施的储备与完善等。6. 依据国家政策，对参加突发事件应急处理的医护人员，给予适 当的补助和保健津贴 ;对参加突发事件应急处理做出贡献的人员， 给予 表彰和奖励; 对因参与应急处理工作致病、致残、死亡的人员，按照国家有关规定，给予相应的补助和抚恤。二、预防与应急准备l. 为加强对突发事件的组织与领导，医院成立突发事件应急处理 领导小组及各类急救小组。院长担任领导小组组长，负责对全院突发 事件应急处理的统一领导、统一指挥。有关部门和小组在各自的职责 范围内做好突发事件应急处理工作。(1) 领导小组全权负责疫情

4、突发后所有应急处理工作。(2) 为确保各项工作的顺利实施，医院突发公共卫生事件领导小组 下设临时指挥部和工作组，各个工作组根据职能确定人数，并结合实 际进行增减。 突发公共事件应急临时指挥部负责领导全院现场抢险救灾工作 ; 负责督促、检查急诊和抢险救灾的各项工作的落实。 突发公共卫生事件综合医疗急救队。 突发公共卫生事件综合护理急救队。 食物中毒医疗急救队。化学物中毒医疗急救队。传染病暴发流行医疗急救队。 重大创伤事故医疗急救队。 物品供应小组负责应对突发事件所需设备、防护物品和药品、 卫生材料的供应。 院内感染监控小组负责全院范围内的消毒喷杀、 感染监控工作。 专业流调组负责流行病学调查，并

5、积极配合市防疫站等部门做 好全市流行病学调查工作。(11) 医护人员防护小组负责全院职工的防护工作，做好对职工和社 会群众的健康教育工作。(12) 后勤服务小组负责突发事件中医护人员的生活、饮食等后勤服 务。2. 建立突发事件预防控制体系。(1) 制定突发事件监测与预警制度，对早期发现的潜在隐患以 及可能发生的突发事件，依据异常信息报告制度和程序及时报告。(2)建立突发事件信息的收集、分析、报告、通报制度。(3)抓好突发事件应急处理专业队伍的建设和培训。制定并实施对全院职工和社会群众开展突发事件应急知识教(4)育计划，增强全社会对突发事件的防范意识和应对能力。(5) 重点加强急救医疗服务网络的

6、建设，配备相应的医疗救治药 物、技术、设备和人员，提高院前急救应对各类突发事件的救治能力。三、应 急 处 理1. 突发事件发生后，院突发事件领导小组迅速对突发事件进行综 合评估，初步判断突发事件的类型，明确是否启动突发事件应急预案 的意见。2. 应急预案启动后，各小组应当根据预案规定的职责要求，服从 突发事件应急领导小组的统一指挥，立即到达规定岗位，履行职责。3. 急诊科及门诊各科室应当严格落实 首诊负责制 ，对在突发事 件中致病的人员提供医疗救护和现场救援。 对就诊患者必须接诊治疗， 并书写详细、完整的病历记录 ;对需要转送的患者，应当按照规定将患 者及其病历记录转送至接诊的或者指定的医疗机

7、构。并结合疫情，采 取相应卫生防护措施，防止交叉感染和污染。4. 根据突发事件应急处理的需要，突发事件应急临床指挥部有权 紧急调集人员、储备的物资、交通工具以及相关设施、设备 ; 必要时， 配合市区行政部门进行人员疏散或者隔离，并可以依法对传染病疫区 实行封锁。5. 感染科、保健科等部门应当对突发事件现场等采取控制措施， 宣传突发事件防治知识，及时对易受感染的人群和其它易受损害的人 群采取应急接种、预防性投药、群体防护等措施。6. 参加突发事件应急处理的医护人员， 应当按照突发事件的要求， 采取防护措施，并在专业人员的指导下进行工作。7. 医务人员应当配合卫生行政主管部门或其它部门指定的专业技

8、 术机构，开展突发事件的调查、采样、技术分析和检验。8. 对新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大食物和 职业中毒事件，立即上报卫生主管部门，并采取控制措施。9.对收治的传染病患者、疑似传染病患者，依法报告属地主管部 门、市疾病预防控制中心。对传染病做到早发现、早报告、早隔离、 早治疗，切断传播途径，防止扩散。四、突发事件信息报告1. 有下列情形之一的，应当依据突发公共卫生事件应急条例规定，(1)(2)(3)(4)(5)在 2h 内，向卫生行政主管部门报告 : 发生或者可能发生传染病暴发、流行的 ; 发生或者发现不明原因的群体性疾病的 ; 发生传染病菌种、毒种丢失的 ; 发生或者可能发

9、生重大食物和职业中毒事件的 ; 发生重大火灾、水灾、特大爆炸、车祸及其它重大伤害事件。疫情突发时，实行 零报告制度，严格报告程序。接诊医师应2.立即汇报医教科和预防保健科，主管部门汇报分管院长和院长，由预 防保健科向上级主管部门报告，不得缓报和瞒报。3. 突发事件报告电话。五、法 律 责 任1.未依照本预案履行报告职责，对突发事件隐瞒、缓报、谎报或 者授意他人隐瞒、缓报、谎报的，对当事人及其所在科室、主管部门 主要负责人，依法给予降级或者撤职处分 ; 造成传染病传播、流行或者 对社会公众健康造成其它严重危害后果的， 依法给予开除处分; 构成犯 罪的，依法追究刑事责任。2. 依据突发事件要求，未

10、完成突发事件应急处理所需要的设施、 设备、药品等物资供应和储备的，对科室主要负责人依法给予降级或 者撤职的处分;造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它严 重危害后果的，依法给予开除处分 ; 构成犯罪的，依法追究刑事责任。3. 在突发事件调查、控制、医疗救治工作中玩忽职守、失职、读 取的，对主要负责人、负有责任的主管人员和其它责任人员依法给予 降级、撤职处分; 造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的，依法给予开除的处分 ; 构成犯罪的，依法追究刑事责 任。4. 有下列情况之一的，根据情节笋重 ; 给予当场训戒，口头警告、 行政处分、就地免职，直至依法追究刑事责任。对

11、疫情畏缩不前或临阵脱逃的 ; 不听指挥、贴误救治时间的 ; 擅离职守或工作消极的 ; 违反规程，草率马虎，操作不当致使防控救治不力导致疫情蔓(1)(2)(3)(4)延、扩散的;(5) 拒绝接诊患者的 ;(6) 拒不服从突发事件应急处理领导小组调度的 ;(7) 泄露秘密或违反国家相关规定的。六、附 则1.医院各科室依据本预案制定相应的科室突发公共卫生事件应急 预案。2. 本预案自公布之日起施行。第二节 医疗风险差错、事故防范及应急预案、目1 为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度 地减少医疗差错事故，根据国务院颁布的医疗事故处理条例 、医 疗机构管理条例等政策法规，特制定医疗风险

12、差错、事故防范及 应急预案。2.本预案适用于医院各医疗医技及相关科室。二、防范预案l. 各临床、医技及相关科室必须围绕 患者第一、医疗质量第一、 医疗安全第一宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。2.各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投人使用。根据资源 共享、特殊急救设备共享的原则，医教科有权根据临床急救需要进行 调配。3. 从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊 与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合 ; 严禁在患者面前诽谤他 人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。4. 任何情况下，迸修及实习医师均不得独立参加各种会诊。5. 加强对下列重点患者的关注与沟通 :

13、(1) 低收入阶层的患者 ;(2) 孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者 ;(3) 在与医务人员接触中已有不满情绪者 ;(4) 预计手术等治疗效果不佳者 ;(5) 本人对治疗期望值过高者 ;(6) 对交代病情中表示难以理解者 ;(7) 有发生征兆或己发生院内感染者 ;(8) 病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 ;(9) 住院预交金不足者 ;(10) 已经产生医疗欠费者 ;(11) 需使用贵重自费药品或材料者 ;(12) 由于交通事故有可能推诱责任者 ;(13) 患者选医师诊疗者 ;(14) 特殊身份的患者。6. 对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定 下一步诊治措施。安排专人接待

14、患者及家属，其它人员不得随意解释 病情。7. 各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及 顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验， 其结果要认真分析，妥善保管。8. 合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注 老年人和儿童的用药安全，禁止将唾诺酮类药物使用于 18 岁以下人 群。严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗生素，第三代头孢类抗生素 一般不得预防性使用。9. 重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人 员的作用，对于己经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从 专业人员的技术指导。10. 输血时必须进行HIV, HCV HBsAg及

15、梅毒血清抗体等检查。输 血后的血袋交由医院专人统一保管， 7d 后方可销毁。11. 各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时 可用; 在接到急诊检查申请后必须尽快安排。 急诊化验必须在接到标本 后30min内出具结果(个别检查项目除外)。药剂科保证药品的正常进货渠道及质量， 保证抢救药品及时到位。12. 病历书写。严格按照医疗事故处理条例、中华人民共和国 执业医师法的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿 和销毁病历。住院病历:(1) 首页的填写必须按照国家规定及病历书写基本规范 ( 试行) 要求进行填写。各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。(2) 科主

16、任对病历终末书写质量负责， 上级医师对运行各环节病历 书写和管理质量负责。(3) 各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历通知书， 3d 内 对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交质控科。(4) 住院病历必须在 24h 之内完成。(5) 主治医师必须在 24h 内对新人院患者进行查房，并在病历中体 现查房意见。(6) 急诊患者人院2d之内、门诊患者人院3d之内必须有科主任或 副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。(7) 住院病历的其它内容参照病历书写基本规范 (试行)执行。(8) 主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。(9) 科主任的终末病历签字必须在患者出院 2

17、周之内完成。(10) 死亡病历讨论必须在 2 周之内完成。(11) 手术记录必须在手术后 24h 之内完成，第一术者必须亲自书 写或审阅手术记录并签字。(12) 抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6h内据实补 记，并加以注明。(13) 各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥 善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。(14) 杜绝患者及亲属末经许可，随意接触病历现象。(15) 禁止病房医师私自借出和复印病历。(16) 保管好住院病历，防止丢失。 门诊病历:(1) 必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。(2) 处方必须符合相关规定。(3) 门诊病历交由患者保管。

18、(4) 门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。13. 收治病人(1) 收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目 抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。(2) 对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发 点，不得以种种借口拒收患者。(3) 凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床 患者。(4) 患者在办理住院手续时，签署住院知情同意书和委托书， 负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。14. 三级查房及会诊(1) 三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各 级医师必须严格执行。(2) 对于普通患者，住院医师每日查房 2 次，主治医师每日查房

19、1 次，主任(副主任医师)每周查房12次。(3) 对于重点(危重)患者，必须及时查房和巡视。(4) 对于危重患者和病情复杂的病例， 以及具有潜在医疗纠纷的患 者，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。(5) 收治 14 岁以下患者术前必须请儿科会诊。(6) 各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。(7) 急会诊必须在 lOmin 内到位。15. 术前讨论 :(1) 住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论 (急诊、抢救手 术病例除外)，病历中要有详细记录，术者必须参加。(2) 禁止以术前讨论代替三级查房。16. 患者的知情同意内容如下 :(1) 疾病的诊断、拟实施的检

20、查、治疗措施、预后、难以避免的治 疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用 ; 住院患者的主管医师、主治医师 及相应的科主任(主任医师或副主任医师 )。(2) 检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可 能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。(3) 手术中需留置体内材料。(4) 医疗费用中自付费用情况。(5) 手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况。(6) 手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。(7) 术中需切除术前末曾向患者交代的器官组织时。(8) 危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。(9) 输血及特殊检查等。(10) 其它需患者或家属了解的内容。上述第310条均应有文

21、字记载以及患者或受托人签字。三、应 急 预 案1. 一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室主任，同 时报告院医政管理人员，白天为院医务科，夜间为院总值班人员，不 得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步 损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述 程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。2. 由医政职能部门组织科室负责人查找原因。3. 由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别 医师。4. 科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员，指定 专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷 第一责任人，其它任何医务人员不得

22、擅自参与处理。5. 医政职能部门结合情况，是否封存医疗事故处理条例中所 规定的病历内容。6. 疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人 员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医 院保管。7. 如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。8. 如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。9. 当事科室须在 24h 内就事实经过写出书面报告，同时提出初步 处理意见，上报医务科。10. 任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。四、附 则1. 本预案由医务科负责解释。各科室根据本预案制定适合本科室 的医疗风险防范及应急预案。2. 预案自发布之日起执行。第三节批量突发意外

23、伤害事件抢救应急预案、流 程1、应急反应立即向主管部门汇报。图 2-1 为突发意外伤害事件抢救 应急预案启动程序。2、主管部门 （1）向值班院长汇报、请示。（2）与上级及抢救现场取得联系，根据情况启动医院应急预案。3）根据需要选择不同专业的医务人员和医疗物品，扩大急救队伍。4）协调院内各方面的工作，做好接待大批伤病员的准备。根据需要安排休班的医务人员参加抢救。指挥院内现场抢救工作。7）根据需要通知并组织第二批相关科室医务人员到位。3、院内接待大批伤病员场所安排。4、根据应急规模，启动人员紧急替代程序，调动一、二、三梯队人员。图 2-1 突发批量意外伤害事件抢救应急预案启动程序图二、检诊、分诊体

24、现优先服务原则：1、外科系统2、内科系统3、验伤标志 黑色f死亡;指定普外高年资医师负责。指定急诊高年资医师负责。 要求一律系在伤病员左上肢。红色f危重；黄色f中度；绿色f轻度4、抢救分类（1）特重度：1次伤病亡50人以上，或死亡20人以上；重度：1 次伤病亡 2049人，或死亡 1019 人；中度：轻度：1次伤病亡619人，或死亡39人；1次伤病亡5人，或死亡2 人以下。三、急救用品主要负责供应单位1、物资科2、设备科病床、被褥等。一次性医疗用品、氧气、点滴架、仪器、治疗等。3、药剂科各种急救药品。57四、实施要求1、首诊科室必须了解患者全面状况，遇有新情况给予及时处理，并 组织相关科室会诊

25、，在未经其它科室接管之前，实行“一站式服务”，对 患者负全责。2、遇有各科抢救组长不在时，由在场最高行政领导或最高年资医师 负责组织抢救工作。3、遇有涉及多科抢救的患者协调困难时，由指挥部指定科室抢救并 接收患者。4、遇有超过20人，由指挥部决定成立临时病房。所需设备、物资由 设备科、物资科负责提供。医师、护士由医务科、护理部负责在全院进行 调配。5、夜间派遣医疗队，由各科听班或二线人员组成，院内工作由三线 或科主任另行安排人员接替。6、被叫人员接到呼叫后，10min内必须赶到指定岗位参加抢救。第四节 急危重症患者处理应急预案一、目 的通过本预案的实施，为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提

26、 高急危重患者的抢救成功率。为此，对危重患者的处理，制定规范的 应急措施。二、要 求1. 门诊、急诊、病房要很好地配合，充分利用医院资源，必要时向 主管部门及院领导汇报 ; 及时会诊或进行各项检查，做到快速有效，协 调有序。2. 确保各种医疗设备状态良好，随时投入使用。对需外借设备明确 借用渠道和流程。3. 各项检查及时落实结果，妥善保存，认真分析。4. 及时请上级医师查房，并在病历中认真做好记录。病历及时反映 病情变化，重要诊治过程; 妥善保管病历，包括门急诊病历。5. 严格把握手术适应证，注意用药原则、药物禁忌、不良反应，应 用贵重或自费药品前，应告知家属。6. 注意与患者及家属沟通，使医

27、患建立协调配合的良好关系，以利 于患者抢救治疗。三、逐级报告程序l. 各科室、各专业组值班医师在接诊危重患者后， 要迅速到达患者 身边询问病史和查体，做出初步诊断，快速完成生命体征的测量和记 录。医师迅速开出医嘱交护士执行，病情紧急可先下口头医嘱由护士 复述后执行，抢救结束后立即据实补记。在紧急处理后尽快完成人院 记录、首次病程记录、抢救记录等资料。并向患者家属详细告知病情、 初步诊断、治疗方案和风险程度等，听取患者家属对抢救治疗的意见， 取得其合作。2. 严重外伤、大出血、休克或心肺功能不全等，如值班医师处理有 困难，应在立即进行紧急抢救的同时，迅速报告本科上级医师到达现 场参加抢救。如上级

28、医师处理仍有困难，要迅速向科主任报告，科主 任要立即调动本科人员，并与相关科室联系参与抢救。紧急情况下可 口头或电话请会诊，但应据实补记会诊记录。中毒等突发事件时，白班值班医师要立即3. 遇 2人以上严重外伤、向科主任报告，夜班要向总值班报告，由科主任或总值班负责协调组 织人员参加抢救。科主任或总值班处理有困难时要向医务科请求支持， 特别严重事件值班医师可直接向医教科或分管院长报告请求支持。医 教科在处理严重医疗事件、突发危急事件时要及时向分管院长汇报。4. 在发生医疗纠纷或可能发生医疗纠纷前兆时，值班医师要迅速报 告上级医师和科室主任到场处理，做好病历记录等文书工作，听取患 者及其家属的意见

29、和要求。然后组织本科有关人员进行讨论，写出书 面意见向医务科汇报。第五节 处理急危重症患者流程预案1门、急诊值班医师出诊，遇到急危重症患者，急诊5min内到位， 在给予必要初步治疗同时，通知门、急诊主任，或病区值班医师，并 要求lOmin内到位。急危重症患者急诊留观不超过3d,门、急诊病历 要求书写规范，值班医师据患者病情请示上级医师后可决定是否入院。 如患者无足够经济能力，经请示院方 （白天为医务科、门诊部，夜间为 院总值班）为抢救生命，可予抢救性治疗，包括人院、手术。2. 转人患者，应从来源科室获得充分医疗资料，了解病情及诊治经 过。并明确患者账目情况，留意家属心态，警惕已经潜在的医疗纠纷

30、。3. 立即完成首次病程志、转人志， 8h 内完成住院病历，明确主管 医师，做好监护，住院医师随时查看巡视患者，出现病情变化随时记 录。当日主治医、副主任医师及时查房，组织治疗抢救，并及时向上 级医师或科主任汇报。当日及时或晚交班时进行全科讨论，认真做好 记录。4. 白班经治医师向夜班医师及听班医师书面和床边交班， 并做好交 班记录。值班医师及听班医师应认真查看患者，掌握病情。5，以后，住院医师每日至少 2 次查房，每天至少 1 次病程记录。 主治医师每日查房，3d内有科主任或副主任以上医师查房，病历应及 时反应病情变化，重要诊治过程，如上级查房，会诊等内容，并妥善 安全保存病历。6. 必要时

31、通知医务科或院领导，以便调配医疗设备，组织全院会诊、 院外专家会诊。对潜在医疗纠纷，严重欠费等情况，应及时向医院汇 报，并呈交书面材料。7. 确保各种医疗、急救设备状态良好，随时投入使用。对需外借设 备明确借用渠道、流程。若需其它部门、科室间合作，必要时应请医 务科协调，避免向患方暴露医院内部分歧。8. 及时追踪重要化验检查结果，并妥善保存。9. 若需手术则必须进行术前讨论 (急诊、抢救性手术除外 )，由科主 任主持，术者必须参加，填写术前讨论单，病历中做详细记载。严格 把握手术适应证， 14岁以下患者手术前应有儿科会诊。手术记录在术 后 24h 内完成，术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。1

32、0. 注意用药原则，药物禁忌、药物不良反应、应用贵重药、自费 药应向患者或家属告知。11. 做好知情同意工作，向患者家属或其委托人交代病，清，告知 患者或家属下列情况 :(1) 诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重 要的药物不良反应 ;(2) 诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施 ;(3) 植入物;(4) 需使用的贵重药品和其它需患方承担的费用 ;(5) 手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况 ;(6) 术中发现与术前诊断不符 ;(7) 切除术前未交代的脏器 ;(8) 搬动患者可能造成危险 ;(9) 有创操作需征得患者或家属同意后，签署相关知情同意书，以 示确定。(

33、10) 向患者及家属交代病情时，应注意内容始终连贯一致，如产生 医疗纠纷，应及时报告科主任或医教科，以做好病情解释等各项工作。(11) 因病情需要转科时，应与转出科室取得联系，做好准备再行转 科，并于当天完成转科记录。12. 强化制度保障(1) 切实落实首诊负责制 : 在接诊危重患者后首诊医师要迅速到达 患者身边，询问病史、检查患者并做出初步诊断，开出抢救治疗医嘱， 不得以任何理由延误治疗时机。需要紧急手术治疗的患者，术前手术 医师要完成必要的病例资料的记录。紧急情况确无时间的可以在术后 6h内据实补记医嘱和病历，但是记录应以患者实际开始接受治疗时间 为准，而不是从手术后开始。(2) 强化医务

34、人员的告知意识 :做出初步诊断后，首诊医师要立即向 患者、近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案，下一 步需要进行的检查或治疗，并请其签字备查。对需要外出进行的检查 或治疗，要明确告知其并发症和危险程度，取得其同意和签字，必要 时，派人陪同患者进行检查。凡是应该告知末告知，告知不详细，应 记录末记录或记录不及时、不详细，应陪同未陪同，应会诊未会诊或 会诊不及时等，一旦发生纠纷后果，由主管域值班医师负主要责任， 由科室主任负次要责任。(3) 强化医师的主导地位 : 经治医师在开出医嘱后有责任督促检查护士的执行情况，有权利要求护士按照分级护理的要求及时观察患者 的病情变化，以便于医师掌握

35、患者病情，及时向患者家属通报。(4) 强化科主任领导和医师分级负责制度 : 任何医师都必须服从科 主任的安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按劳动纪律处理。凡下级 医师应报告不报告，发生问题由下级医师负主要责任。凡下级医师已 报告，上级医师或科主任不到场或未及时到达者，发生问题由上级医 师或科主任负主要责任。(5) 强化院内会诊管理 : 在紧急情况下，首诊医师可以电话或口头邀 请相关科室急会诊。凡应请会诊不请会诊，由首诊科室负主要责任。 凡己请会诊而会诊科室不到场或未及时到场影响抢救者，会诊医师负 主要责任。(6) 加强转科患者管理 : 入院后患者因诊断有变紧急转人其它科室， 首诊医师必须开出入院

36、后医嘱，书写首次病程记录和抢救记录、转科 记录等，并负责追踪到相关科室据实补记完成入院记录等转科前资料， 并在记录时间一栏后加括号注明 补记字样。上述记录时间以患者实 际开始治疗为准，不以办理住院手续时间为准。科室之间对病历资料 的书写要从实际出发协商解决，有争议及时向各自科主任报告，凡因 扯皮而不及时完成病历资料者，引起的一切后果由相关科室分担。(7) 患者或其家属要求转院或转科时 : 要全面权衡并尽量满足其要 求，如确因病情危重不能转运，要向患者家属详细解释并取得同意和 签字。如患者家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记 录中及时记载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收

37、治 非本专业范围的危重患者。第六节 院内紧急意外事件应急预案一、保护现场，及时报告1. 院内遇有意外事件，应立即通知急诊科值班人员。由急诊科负责 组织实施抢救。2. 遇有突然死亡事故、自杀或他杀时，要在第一时间保护现场，报 告保卫科、分管院领导。分管院领导，根据初步判断报告派出所和公 安局。3. 对因突然发病死亡人员，先确认是否可救，如末死亡，应就地实 施抢救; 如确定已经死亡，应协助公安人员查验死亡原因。4.对自杀死亡人员，首先保护现场，劝阻无关人员靠近，待公安、 保卫人员到达后，寻找死者遗书等证据材料。5. 对他杀死亡人员，首先保护现场，观察周围有无可疑人员， 不许无关人员靠近，待公安人员

38、到达后，汇报情况和提供有关线索。二、做好善后工作1. 当公安、保卫人员查清死者的死亡原因后，应及时做好与社会的 沟通工作。2. 如死者是来院就医或探视患者者，应尽快与患者家属及单位取得 联系，详细说明死亡原因。3. 做好周围群众及住院患者的解释工作，打消大家的猜疑与恐惧心 理。第七节 医院火灾应急预案1. 医院后勤科负责监督全院安全工作 ; 依法实行单位法人代表负责 制和科室消防安全责任目标。2. 发生火灾(1) 发生火灾后，应大声喊: 起火了! 起火了严并按下火灾报警器开 关或摇动手动警报器，并拨打 119报警。(2) 现场工作人员立即展开扑救工作，防止火势蔓延，并立即通知 医院后勤科。(3

39、) 后勤科接到报警后立即到现场组织扑救。(4) 报警时一定要讲清发生火灾的部位、着火的材料、大概面积并 留下报警人的电话。(5) 拨打1 1 9报警后，报警人到院外马路上等候消防车的到来并做 好向导工作。(6) 后勤科组织人员按照疏散图指示及时疏散留在现场的工作人 员。(7) 后勤科安排人员管理现场，预防趁乱偷盗行为的发生。(8) 发生火灾后立即切断电源，以防止扑救过程中造成触电。(9) 在火灾现场如有易爆物质，首先转移该物质以防止爆炸的发生。(10) 如精密仪器起火应使用CO2灭火器进行扑救。(11) 在扑救燃烧产生有毒物质的火灾时，扑救人员应该佩戴防毒面 具后方可进行扑救。(12) 在扑救

40、火灾的过程中，始终坚持救人第一的原则，严禁因拯救 物资而置生命于不顾。(13) 对伤者实施急救措施。(14) 后勤科值班人员坚守岗位，认真负责，做好下情上达工作， 对事件发展情况，所采取的措施，存在的问题，要认真做好记录，直 至事件完全解决;(15) 后勤科及时对事故原因进行调查、评价，并将事件发生、处 理的全过程和预防的方案及时向院领导和上级主管部门汇报。第八节 医院感染暴发应急预案医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生 的感染和在医院内获得出院后发生的感染。 医院感染暴发是指某医院、 某科室的住院患者中，短时间内突然发生许多医院感染病例的现象。 随着医学技术发展，人类疾

41、病谱的变化，各种精密仪器的使用，大量 介人性诊疗和治疗手段的发展与更新，放疗、化疗以及抗生素的广泛 使用，使医院感染问题变得日益严峻复杂。医院感染不仅对患者身心 健康造成极大伤害，也给国家、医院和个人带来巨大经济损失，并造 成恶劣的社会影响。一、发现与报告1. 医院对短时间内同类感染的骤增病例进行确诊，计算其罹患率， 若榷患率显着高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实 为暴发。当出现医院感染暴发时，医院感染管理科应于 24h 内报告主 管院长相医务科，并通报相关部门。2. 当地卫生行政部门确定为医院感染暴发时，应于24h逐级上报至 省卫生行政部门 ; 省卫生行政部门接到医院感染暴发的

42、报告后，应于 24h内报国务院卫生行政部门。3. 确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法规定进行报告 ; 接到甲类传染病、乙类传染病中的炭疽和艾滋病的疫情报告后，城市 应在 6h 内，农村应在 l2h 内落实消毒措施，其它传染病按病种不同应 在24 一 48h内落实消毒措施。4. 接到疫情报告的疾病预防控制机构应以最快的通讯方式报告上 级疾病预防控制机构和当地卫生行政部门，以组织力量有效地控制疫 情的蔓延，并应立即赶赴现场，与医院建立的控制医院内感染的组织 一起进行医院感染暴发或流行调查，并做好医院消毒工作的技术指导。 调查结果报同级卫生行政部门与上一级疾病预防控制机构。二、核 实 诊 断1.

43、 医院感染的诊断标准(1) 无明确潜伏期的感染，规定人院48h后发生的感染；有明确潜伏 期的感染，自人院时起超过平均潜伏期后发生的感染。(2) 本次感染直接与上次住院有关。(3) 在原有感染基础上出现其它部位新的感染 (除外脓毒血症迁徒 灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体 (排除污染和 原来的混合感染)的感染。(4) 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。(5) 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疤疹病毒、结核分枝杆菌 的感染。(6) 医务人员在医院工作期间获得的感染。2. 不属于医院感染的情况(1) 皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。(2) 由于创伤或非生物性因子刺激而

44、产生的炎症表现。(3) 新生儿经胎盘获得(出生后48h内发病)的感染，如单纯疤疹、 弓形虫病、水痘病毒等。3. 诊断依据 根据临床症状、体征、实验室检查以及其它检查方 法，包括X线、B超、内镜、CT及活体组织检查、病原学诊断，从而 判断医院感染暴发的病因。4. 开展流行病学调查(1) 查找感染源: 对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、 医务人员陪护人员进行病原学检查。(2) 查找引起感染的因素 : 对感染患者及周围人群进行详细的流行 病学调查。(3) 证实医院感染暴发 : 对感染病例进行确诊和统计分析，迸一步证 明是医院感染。三、疫点(区)处理1. 医院感染暴发疫点 (区)处理(1)

45、隔离感染者或保护易感染者 : 当感染的病原体毒力大，传染性强 时，应将患者进行隔离和治疗，避免病原体扩散，但大多数情况下医 院感染病原体为条件致病菌，因此，保护易感人群非常重要。必要时 还要暂停接收新患者。常见的隔离措施有 : 严格隔离主要用于防止高度传染性或毒力的病原体经由空气与 接触等途径的传播。 接触隔离主要用于防止具有高度传染性或在流行病学有重要意 义的感染(或带菌) ，但不需要严格隔离的。 呼吸隔离用于防止那些飞沫传播 ( 短距离传播 ) 的感染性疾病的 传播。 抗酸菌隔离也称结核隔离或AFB隔离。 肠道隔离用于防止粪 -口途径传播的感染。 引流物-分泌物隔离用于直接接触或间接接触脓

46、汁或感染部门引 流物而传播的感染。 血液-体液隔离用于防止直接接触或间接接触传染性血液或体液 的传播。(2) 分级护理: 将护理感染患者的工作人员与护理非感染患者的工 作人员分开。将感染患者和非感染患者分别安置，避免交叉感染。(3) 加强洗手和无菌操作技术 : 此项工作非常重要，应反复督促医务 人员做到这一点。(4) 加强诊疗器械消毒灭菌 : 根据调查结果对存在的薄弱环节进行 改进。2. 疫点(区)的消毒处理(1) 消毒范围的确定: 应以病原体可能污染的范围为依据。消毒持续 时间应以病原体监测结果为依据。消毒方法的选择应以消毒因子的性 能、消毒对象、病原体种类为依据。尽量避免破坏消毒对象的使用

47、价 值和造成环境污染。(2) 疫点(区)的消毒: 包括随时消毒和终末消毒。随时消毒指疫点内 有传染源存在时随时进行的消毒，主要是消毒患者分泌物或排泄物、 生活用具、双手、衣被、病房、生活污水以及做好患者陪伴和护理人 员的卫生防护和消毒。终末消毒指医院感染患者隔离、出院、转院或 死亡后，对病房和周围环境进行的消毒。操作如下 : 准备工作 : 消毒人员在疫点 ( 区) 消毒前，首先检查所需消毒用具、 消毒剂和防护用品，做好准备工作，禁止无关人员迸人消毒区域内。 个人防护:脱掉外衣，放在自己带来的布袋中，更换隔离服、胶 鞋，戴上口罩、帽子和防护眼镜。 消毒范围: 仔细了解病员居住的病房、活动场所，用

48、过的物品、 吐泻物、污染物倾倒或存放地点，以及污水排放处，从而确定消毒范 围。 进入疫点(区)信道:用0.5%过氧乙酸溶液喷洒消毒一条信道，喷 药量为60300m1/m2 地面、墙壁、门窗:用0.5%过氧乙酸溶液或12mg/L有效氯含 氯消毒剂溶液喷雾。泥土墙吸液量为150300ml/m2石灰墙为50 100ml/m2木板墙为1050ml/m2对上述各种墙壁喷洒的消毒剂溶 液不宜超过其吸液量。地面消毒先由外向内喷雾 1 次，喷药量为 50 300ml/m2待室内消毒完毕后，再由内向外重复喷雾1次。以上各种 方式的消毒处理，作用时间应不少于 30min。 空气: 房屋经密封后，对细菌繁殖体的污染

49、，每立方米用 15%过 氧乙酸溶液7m1(1g/m3),对细菌芽胞的污染用20m1(3g/m3,放置瓷 器或玻璃器皿中加热蒸发。熏蒸 2h 即可开门窗通风。或以 2%过氧乙 酸溶液(8ml/m3)气溶胶喷雾消毒，作用Ih。 衣服、被褥:耐热、耐湿的纺织品可煮沸消毒30min,或用流通 蒸气消毒30min,或用0.2%0.3%二氯异氰尿酸钠溶液(含有效氯 1.21.8g/L) 浸泡 lh. 毛衣、毛毯、被褥、化纤尼龙制品，可采用过 氧乙酸熏蒸消毒，每立方米用15%i氧乙酸溶液7m1(19/m3),对细菌 芽胞的污染用20m1(39/m3有环氧乙烷消毒柜的单位，可将被消毒 物品置消毒柜申，在温度5

50、4C，相对湿度80%条件下，用环氧乙烷气 体(800mg/L)消毒 46h。 患者排泄物、呕吐物和分泌物:对稀薄的排泄物，每1000m1可加 漂白粉50g(含有效氯25%,或二氯尿酸钠20g(含有效氯60%),次氯 酸钙15g(含有效氯80%,或含2%|效氯的次氯酸钠溶液2000m1搅 匀放置2h。对无粪的尿液，每1000m1加入干漂白粉5g或二氯异氰尿 酸钠2g,或次氯酸钙1.5g，或含2%|效氯的次氯酸钠溶液50m1 昆匀 放置2h。对成形粪便不宜使用含氯消毒剂干粉消毒，可用20%漂白粉 乳液（含有效氯 5%），或 8%二氯异氰尿酸钠溶液（含有效氯 4.8 拆%）、 6%次氯酸钠溶液（含有

51、效氯 4.8%），或含5%有效氯的次氯酸钠溶液 2 份 加入1份粪便中混匀后，作用2h。对分泌物如痰、脓、唾液等，可加 人等量 1%过氧乙酸，或含 10g/L 有效氯的含氯消毒剂溶液进行消毒， 作用时间为 3060min。 餐（饮）具:首选19碳钠溶液（碱水）煮沸消毒30min,或流通蒸气 60min。也可用0.5%过氧乙酸溶液，或含有效氯5000ml/L次氯酸钠溶 液浸泡30min。再用清水洗净。 食物: 瓜果、蔬菜类可用 0， 2%0.5%过氧乙酸溶液浸泡 10min。 患者的剩饭菜不可再食用，煮沸30min,或用20%漂白粉乳剂，或用含 1%有效氯的次氯酸钠溶液浸泡消毒 2h 后处理。也

52、可焚烧处理。d盛排泄物或呕吐物的容器:可用3%漂白粉澄清液（含有效氯 7.5g/L）、含0.5%有效氯的次氯酸钠溶液、1%二氯异氰尿酸钠溶液（含 有效氯6g/L）、0.5%1次氯酸钙溶液（含有效氯48g/L）或0.5%过氧 乙酸溶液浸泡30min。浸泡时要温过容器，以使容器内外都达到消毒 的目的。病房的物品、桌椅、玩具:可用0.5%过氧乙酸溶液，3%漂白粉澄 清液（含有效氯 7.59/L） ， 1%二氯异氰尿酸钠溶液 （含有效氯 6g/L） 喷洒 和擦洗。布制玩具尽量作焚烧处理。0纸张、书报:可采用过氯乙酸或环氧乙烷气体熏蒸，无应用价 值的纸张、书报作焚烧处理。手与皮肤:可用0.2%过氧乙酸溶

53、液浸泡或擦拭，也可用0.5%碘仿 溶液（含有效碘 59/L） 涂擦，作用时间 13min。 0患者遗体:用0.5%过氧乙酸溶液浸湿的布单严密包裹，口、 鼻、耳、肛门、阴道要浸过0 .5%过氧乙酸的棉球堵塞，然后尽快火化。 对因甲类传染病与炭疽病死的遗体，不举行遗体告别等群众聚会，严 格保护火化现场。动物尸体:焚烧。运输工具:可用0.5%过氧乙酸溶液或2%X氯异氰尿酸钠溶液喷 洒，作用1530min,也可用过氧乙酸溶液熏蒸消毒，作用时期间2h。厕所：用含氯消毒剂喷洒消毒(含有效氯1.2g/L)，作用时间 30min以上。19垃圾:尽可能焚烧，或者喷洒含有效氯2.5g/L的含氯消毒剂溶 液，作用3

54、0min以上，消毒后深埋。20污水:可用含氯消毒剂进行消毒，按有效氯80100mg/L的量将 消毒剂投放大污水中，搅拌均匀，作用时间1.52h。检查余氯浓度 在46mg/L时，即可排放。0医务和陪伴人员:对患者密切接触者进行卫生处理。22消毒人员:在消毒工作结束后，先将消毒人员的衣服、胶靴喷洒 消毒后再脱下。将污染面向内卷在一起，放在布袋中带回消毒。将所 用消毒工具表面以消毒剂进行擦拭消毒。203采样和填写记录: 到达规定的消毒作用时间后，检验人员对不同 消毒对象进行消毒后采样。填写消毒工作记录。(3) 消毒装备 工具: 背负式喷雾器，气溶胶喷雾器，担架式机动喷雾器，背负 式机动喷雾器，配药桶

55、、量杯、工具箱、消毒车。 防护用品: 工作服、隔离服、防护眼镜、口罩、帽子、手套、长 筒胶靴、毛巾、污物袋、手电筒、皮卷尺、雨衣、长柄毛刷、装工作 衣的布袋、肥皂。 消毒剂:过氧乙酸、含氯消毒剂、碘仿等。（4）消毒剂 高效消毒剂 : 可杀灭各种微生物 （包括细菌芽胞）的消毒剂，如戊 二醛、过氧乙酸、含消毒剂 漂白粉、次氯酸钠、次氯酸钙 （漂粉精）、 二氯异氰尿酸钠（优氯净）、三氯异氰尿酸钠 等。 中效消毒剂 : 可杀灭各种细菌繁殖体 （包括结核分枝杆菌 ）以及多 数病毒、真菌，但不能杀灭细菌芽抱的消毒剂，如含碘、醇类、酚类 消毒剂等。 低效消毒剂 : 可杀灭各种细菌繁殖体和亲脂病毒消毒剂，如苯扎 嗅铰（新洁尔灭） 等季铰盐类消毒剂，氯已定 （洗必泰）等双弧类消毒剂 等。（5）消毒效果的微生物学评价 标准 : 消毒后物体表面、空气以及患者的排泄物、呕吐物、分泌 物中，不得检出相应的致病菌。消毒后对自然菌的杀灭率应委 90%。 有关指征菌残留菌量，不得超过国家有关规定。 采样 : 消毒前后分别对物体表面、空气、排泄物、呕吐物、水等 采样，然后按有关传染病诊断、消毒等方面的国家标准和规范，进行 活菌培养计数、分离与鉴定。检验结果报告，检验人员与消毒人员填 写 消毒效果检验记录 卡。四、流行因素调查1