原发性胆汁性肝硬化完美版病例讨论

1、病例讨论,指导教师：牛义淳,2015,级规培学员,赵维海,2015,年,11,月,19,日,病史汇报,姓名：李文凤,年龄,65,岁,性别：女,出生地：云南玉溪,民族：汉族,婚姻：已婚,入院时间,2015-11-10,主诉,发现原发性胆汁性肝硬化,6,月，上腹疼痛,1,周,现病史,患者,6,月前因右上腹疼痛到我院就诊，诊断为,1,原,发性胆汁性肝硬化,2.2,型糖尿病,3,胆汁反流性胃炎,出院后遵医嘱服用“熊去氧胆酸”。一周前无明显诱,因出现上腹痛持续性隐痛，以右侧明显，无恶心、呕吐,发热，无胸闷、腹泻，无腹胀、腹泻，无便血、黑便、便,秘，无黄疸、瘙痒，无下肢水肿，到五华区人民医院就诊,后，血生

2、化示,ALT,73U/L,AST59U/L,未给予特殊处理,为求进一步治疗，到我院就诊，患者自发病以来精神、饮,食可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化,既往史,患者平素身体一般。患糖尿病,12,年，平时用赖脯胰,岛素早,8u,晚,6u,控制血糖，血糖控制可（具体不详,2003,年于我院行“胆囊切除术,2013,年五华区医院行,左附件囊肿切除术”。否认食物、药物过敏史,个人史、月经史、婚姻史无特殊,生育史：妊娠,4,胎，流产,3,胎，顺产,1,胎。现有,1,子,家族史：否认家族中有遗传倾向性疾病或传染病史,入院查体,T:36.0,P:79,次,分,R:21,次,分,BP:147/81mmHg,

3、神志清，精神尚可。心肺未见异,常。巩膜、皮肤无黄染，腹部平坦，对称，无腹,壁静脉曲张，未见胃肠型和蠕动波，腹部柔软,无压痛、无反跳痛，未触及异常肿块。肝脾未触,及，肝颈静脉回流征阴性。胆囊未触及,Murphy,氏征阴性。腹部叩诊：肝上界在右锁骨中线第五,肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣,音正常,4,次,分。未闻及血管杂音,辅助检查,上次住院辅助检查,2015-5-20,腹部彩超提示,1,肝实质回声增粗、增强、不均,匀（多考虑肝脏慢性损伤声像,2,肝外胆管显示段扩张,声像,2015-5-20,门静脉、下腔静脉、肝动静脉,CT,螺旋平扫,增强提,示,1,肝硬化、脾大,2,胆囊缺如，考虑术

4、后改变,3,左,肾旋转不良,4,门静脉、下腔静脉、肝静脉,CTA,未见明显,异常,2015-5-21,胃镜提示：胆汁反流性胃炎,2015-5-20,血生化,ALT,62U/L,AST 76U/L,ALP,298,U/L,GGT,479,U/L,总胆汁酸,TBA39.3mol/L,总胆红素TBIL22.9mol/L，直接胆红素DBIL8.3mol/L,间接胆红素IBIL14.6mol/L,2015-5-21 ANA,谱提示：重组,Ro-52,52,64,线粒体,M2,亚型,89,2015-5-29 B,超引导下肝穿刺活组织检查,病理诊断：慢性,肝炎,此次入院辅助检查,肝胆胰脾平扫,胆胰管水成像提

5、,示,1,肝损伤征象,2,肝内外胆管及主胰管未见,异常,1.ANA,谱提示：重组,Ro-52-(52,52,线粒体,M2,亚型,M2,66,2,血生化提示：白球比,A/G1.31,前白蛋白,166mg/L,ALT75U/L,AST77U/L,ALP,280,U/L,GGT,499,U/L,总,胆汁酸TBA33.7mol/L，总胆红素,TBIL34.1mol/L，直接胆红素DBIL11.1mol/L,间接胆红素IBIL23.0mol/L,血常规、尿常规、粪常规,隐血试验、凝血四项、肿,瘤标志物全套、肝炎全套,HIV,梅毒、心电图、胸,片未见明显异常,1,原发性胆汁性肝硬化,2. 2,型糖尿病,诊

6、断,原发性胆汁性肝硬化,Primary Biliary Cirrhosis,PBC,概述,一种原因不明的慢性炎性胆汁淤积性肝病,主要由,T,细胞介导的慢性肝内微胆管破坏性炎症,小叶间和叶间隔肝内胆管的慢性炎症性病变,小叶间破坏呈不可逆进行性进展,自身免疫有关,80%-90,为女性,84,伴有肝外自身免疫性综合征,病因学,PBC,发病原因不清楚，有以下因素,1,遗传因素,2,环境因素,3,免疫学的因素,4,细菌学的因素,5,淋巴细胞改变,6,白三烯作为致病因素,7,肝细胞膜抗体,流行病学,女性,65/100 000,男性,12/100 000,有家庭聚集性,病人亲属的线粒体抗体检出率升高,环境因

7、素,90,的,PBC,患者为女性,年龄多为,4060,岁，也有小至,20,岁或大至,80,岁,机制,体液免疫,AMA,靶抗原是丙酮酸脱氢酶复合物,细胞免疫,PBC,患者,T,细胞自身免疫应答可能会导,致胆管损伤,管,小胆管的破坏,胆滚,PBC,的组织病理学特征为慢性非化脓性破坏性,胆管炎,组织学上分四期,期,胆管炎期（汇管区炎症胆管损伤,期,胆管增生期,期,纤维化期（间隔纤维化和桥接形成,期,肝硬化期,唯一有诊断意义的病变是,间隔或小叶间胆管受损,PBC,临床分期,1,临床前期,AMA,阳性，无症状，肝功正常，可长达十几年,2,肝功异常无症状期,多因,ALP,升高而检测,AMA,确定诊断，多于

8、,2-4,年出,现症状,3,肝功异常症状期,4,肝硬化期,临床表现,疲乏,瘙痒,干燥综合征,Sjogren syndrome,SS,门脉高压,骨质疏松,高脂血症,维生素缺乏,胆汁淤积的临床和生化表现,胆汁淤积表现,碱性磷酸酶升,高,谷氨酰转肽酶,升高,高胆红素血症,高结合胆红素,血症,高胆固醇血症,及黄色瘤形成,血清胆汁酸盐,升高,肝外表现,瘙痒,疲倦,脂肪吸收不良所致脂肪,泻,脂溶性维生素吸收不良,骨质疏松,PBC: Clinical manifestation,Fatigue,乏力,70,Pruritus,瘙痒,69,Jaundice,黄疸,30,Pigmentation,色素沉着,55,

9、Hepatomegaly,肝肿大,50,Splenomegaly,脾肿大,30,Xanthoma,黄瘤,20,Asymptomatic,无症状,30,特殊情况,AMA,阴性,PBC,与,AMA,阳性,PBC,临床表现、肝脏组织学及自然史基,本一致,抗核抗体,ANA,抗平滑肌抗体,SMA,阳性,诊断需肝脏活检证实,MRCP/ERCP,排除原发性硬化性胆管炎,胆道梗阻,瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病（如,RA,硬皮病,多见,IgM,水平低,对,UDCA,生化反应无区别,诊断,符合下列标准中的两项,胆汁淤积的生化学证据,ALP,升高为主,ALP,2ULN,或GT,5ULN,AMA,阳性,肝活检：非化脓

10、性破坏性胆管炎及小叶间胆管破,坏的组织学证据,生化检测,ALP,肝内胆管缺失、炎症严重度,ALT/AST,汇管区、小叶坏死和炎症程度,IgG,升高汇管区、小叶坏死和炎症程度,胆红素肝内胆管缺失、胆管碎片样坏死程度,自发性消退的黄疸可除外,PBC,ALT,AST,升高,4,倍可能存在其它疾病,Immunological abnormality,Autoantibody Positive rate,AMA/AMA-M2 96,RF 70,SMA 66,Thyroid specific antibody 41,ANA 23,anti-DNA Ab 22,IgM,80,鉴别诊断,1,肝内外胆管阻塞引起

11、的继发性胆汁性肝硬化,2,自身免疫性肝炎,autoimmune hepatitis, AIH,3,原发性硬化性胆管炎,primary sclerosing,cholangitis, PSC,4.AIH-PSC,重叠综合征,PBC-PSC,重叠综合征,PBC: Differential diagnosis,PBC,female,pruritus,ALT/ASL,ALP/rGT,AMA-M2,ERCP,Sjogren,AIH,young /middle age femle,pruritus,ALT/AST,ALP/rGT,ANA/SMA/LKM1/SLA,ERCP,SLE/RA,PSC,male,

12、pruritus,ALT/ASL,ALP/rGT,ANCA,ERCP,UC,治疗目标,症状改善,relieving symptoms,生化指标改善,improving biochemical tests,组织学改善,halting histological,progression,生存改善,improving survival,肝移植的需求减少,decreasing the need of,OLT,熊去氧胆酸,Ursodeoxycholic Acid,UDCA,13-15mg/kg/d,FDA,批准用于,PBC,治疗的唯一药物,亲水性胆汁酸,扩张亲水性胆汁酸池、直接促进胆汁酸分,泌、抗炎以及抑

13、制肝细胞凋亡等功能,降低潴留的内源性疏水性胆汁酸对肝细胞膜的损,害,减少,HLA I,和,II,类抗原分子的异常表达,免疫调节,效果评估,6-9,个月,90,肝功能改善,2,年后,20,恢复,5,年后,35,恢复,改善,LDH-C,静脉曲张风险、组织学,不改善,疲乏、瘙痒、骨病、自身免疫特征,其它药物,合用不能进一步改善肝脏疾病，不优于,单独,UDCA,治疗,UDCA,应答欠佳患者的特点,应答欠佳原因,UDCA,剂量不足,不服从治疗,合并,AIH,的重叠综合征,同时存在动脉,门静脉篓等其他肝病,对,UDCA,生化学应答欠佳的无肝硬化,I-III,期）患,者，可考虑,UDCA,联合布地奈德,6-

14、9mg/d,治疗,联合秋水仙碱,联合硫唑缥呤,联合环孢素,A,联合苯扎贝特,联合非诺贝特,联合法尼酯,X,受体激动剂,6,乙基鹅去氧胆酸,OCA,胆汁淤积瘙痒常用药物,对症处理,眼睛干燥,人工泪液，人工泪液无效可用毛果芸香碱或匹罗,卡品,M,受体激动剂）；环孢霉素,A,骨质减少和骨质疏松症,基线及每,2-3,年骨密度检测,进展期每年检测维生素,D,每日供应钙,1000-1500mg,维生素,D,1000IU,无肾结石病史者,无酸反流或静脉曲张，每周服用阿伦磷酸钠,70mg,高脂血症,所有慢性胆汁淤积性肝病均可并发高脂血症,通常不需要降胆固醇药物,有心血管疾病家族史者考虑加用降胆固醇药物,他汀类对于需要治疗的患者是安全的，即使有肝,脏转氨酶异常,维生素缺乏,补充维生素,A,D3,K,脂肪泻,补充中链甘油三酯辅以低脂饮食,肝移植,肝移植指征,生活质量不能