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佛山市房屋市政工程安全生产文明施工示范工地申报表工程名称(全称)施工总承包企业(盖章)监理企业(盖章)参建企业(盖章)参建企业(盖章)申报日期:年月日佛山市建筑业协会 工 程 概 况工程名称工程详细地址结构类型/面积层数计划竣工日期外脚架拆除日期是否申报省示范工地执业证号开工日期主体完工日期申报时形象进度建造师姓名监理工程师姓名专职安全员姓名专职安全员姓名专职安全员姓名工地联系人姓名执业证号考核证号考核证号考核证号手机号码施工总承包企业自评意见(盖章)年 月 日 工程所在地施工安全监督站意见:盖章:年 月 日工程所在地行业主管部门推荐意见:盖章:年月日市建筑业协会受理申报资料初审意见:受理人:年月日 第一次评审情况记录评审时间现场进度安全综合评分其中文明施工得分本次检查存在问题:(可另附页)第二次评审情况记录评审时间现场进度安全综合评分其中文明施工得分本次检查存在问题:(可另附页) 竣工综合评审意见:市建筑业协会意见:盖章:年 月 日
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