新生儿 多重耐药菌感染备课讲稿

1、新生儿,多重耐药菌感染,新生儿医院感染爆发事件回顾,一,2009,年,3,月,17,号到,19,号,天津市县妇幼保健院被指,发生新生儿感染事件。有,6,名,患儿转院至北京儿童医院,根据北京儿童医院对,3,名发病,患儿血培养检查，均为革兰,氏阴性菌感染，其中两名结,果为阴沟肠杆菌,经调查：该院的新生儿暖箱,污染严重，清洁消毒不彻底,该院新生儿吸氧所用的湿,化瓶没有更换，消毒液浓度,不合格，该院医务人员严重,缺乏医院感染防控相关知识,二,2008,年,9,月,西安交通大学医学,院第一附属医院新,生儿科,9,名新生儿,相继出现发热、心,率加快、肝脾肿大,等临床症状，其中,8,名新生儿发生弥,漫性血管

2、内凝血相,继死亡,1,名新生,儿经医院治疗好转,经调查：发生严重,医院感染事件的新,生儿科在建筑布局,工作流程、消毒,隔离等方面存在明,显缺陷,具体存在问题,新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人,流和物流相互交叉,对部分新生儿使用的物品和器具采用了错,误的消毒方法,医院人员没有规范的进行手卫生,具体存在问题,用于新生儿的肝素封管,液无使用时间标识等,据对部分医院人员的手,病房物体表面、新生儿,使用的奶嘴和奶瓶、新,生儿暖箱注水口等进行,检测，发现细菌超标严,重，有金黄色葡萄球菌,肺炎克雷伯杆菌的明显,污染,什么是多重耐药菌,multi-drug resistant organism,MDRO,

3、多重耐药,MDR,指细菌同时对三种以上结,构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如,头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类,泛耐药,PDR,一般指对几乎所有抗菌素耐,药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉,素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎,诺酮及磺胺类等耐药，但,几乎所有,抗生素没,有明显的范围和数量，在程度上比,MDR,耐药,种类更多,多重耐药菌感染的当前形势,超级细菌离我们有多近,2010,年，“超级细菌”的汹汹来势,英国医学杂志刊登的,1,篇关于一些最先在印度,发现的能抵抗现有大多,数抗生素的“超级细菌,已经传入英国的研究报,告在全球引发了广泛关,注,耐药菌的难题，远不止,NDM-1,日本,

4、46,人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌,巴西发现新超级细菌已导致,15,人死,135,人感染,超级细菌”是产生,NDM-1,金属酶的“泛,耐药肠杆菌科细菌,对几乎所有抗菌药物,均耐药，仅对替加环,素、黏菌素具有较高,敏感性,什么是超级,细菌,超级细菌的真实身份,超级细菌：并非科学概念，一般指,PDR,与部分,MDR,没有确切定义，以下,细菌属于此列,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,MRSA,耐万古霉素金黄色葡萄球菌,VRSA,耐万古霉素肠球菌,VRE,产超广谱,内酰胺酶,ESBLs,的细菌,产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌,NDM-1,泛耐药鲍曼不动杆菌,PDR-AB,多重耐药,泛耐药铜绿假单胞菌,MD

5、R/PDR-PA,多重耐药的结核杆菌,耐万古霉素肠球菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,耐碳青霉烯肠杆菌科,多重耐药,泛耐药铜绿假单胞菌,耐碳青霉烯类、鲍曼不动杆菌,产,ESBL,阴性杆菌,常见的多重,耐药菌有哪,些,我国细菌耐药形势异常严峻,多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加,多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率,明显增加，耐药菌感染病死率为,11.7,而,一般感染病死率为,5.4,医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的,治疗费用较敏感者高,3,倍以上，住院总费用,则高,3.75,倍,每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病,死人数近,50,万,聚焦新生儿,新生儿,出生后不满,28,天的婴儿,一个

6、新的生命开始,一个独立的个体开始,新生儿医院感染的高风险,自身免疫功能低下,广谱抗生素,交叉感染,乳汁吸入,低体重儿与早产儿,高危新生儿,住院时间因素,其他,新生儿的医院环境,爱婴区,新生儿病室,新生儿重症监护病房,侵入性操作增加,医务人员操作不规范,病房环境污染,交叉感染,传播方式,污染环境,污染的设备,飞沫、定植者,痰、皮屑、排泄物,工作人员的手,空气传播,易感者,感染部位,呼吸道定植,肺部感染,皮肤的定植,血源性感染,尿路感染,伤口的定植和感染,预防抗菌药物耐药的,12,项措施,12,遏制医务工作者传播,预防传播,11,隔离患者,10,及时停用抗菌药物,合理应用抗菌药物,9,严格掌握万古

7、霉素应用指征,8,治疗感染，而非寄植,7,治疗感染，而非污染,6,专家会诊,5,应用当地资料,4,控制抗菌药物应用,有效的诊断和治疗,3,针对性病原治疗,2,拔除导管,预防感染,1,接种疫苗,预防和控制,多重耐药菌,我们该怎么,做,建立健全多重耐药菌感染和定植病例的监测与报,告制度,逐步建立和完善多重耐药菌的主动筛查制度,对于存在多重耐药菌感染或定植高危因素,长期入住,icu,患者,接受过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效果不佳,的感染,留置各种插管如气管插管或切开,合并慢性基础疾病患者,常规采集鼻,咽拭子、直肠拭子和感染部位的标本,确定是否存在多重耐药菌的感染或定植,当发现异常的耐药模式时能够迅速

8、通知感染控制,人员和临床主任,多重耐药菌的感染控制措施,告知工作人员和病人有关注意事项，减少工作人员和病人在,病房内的传播,严格实施隔离措施，对多重耐药菌感染患者和定植患者实施,隔离措施,加强手卫生,严格遵守无菌技术操作规程,尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制,度,加强环境卫生管理,加强抗菌药物的合理应用,多重耐药菌病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效,封口,多重耐药菌连续两次检测阴性，方可解除隔离,具体的感染控制措施,告知相关人员有关事项减少病房的传播,消毒隔离标识,严格隔离措施,布局流程,全病房采用层流净化空气系统，洁净度级别为十万级，面积约,1400m2,共有,9

9、,间病房，其中感染隔离病房,2,间，早产儿室,重症监护室、新生儿疾病室、普通病室、恢复室、光疗室、配,药房各,1,间,五、护理措施,心理护理,一般护理,病情观察,对症护理：先兆流产,难免流产及不全流产,稽留流产,习惯性流产,健康教育,处理原则,1,先兆流产：保胎治疗,2,难免流产：一经确诊，立即促使宫腔内容物排出,防大出血及感染,3,不全流产：一经确诊，立即清除宫腔内残留组织,4,完全流产：一般不需特殊处理,5,稽留流产：一经确诊，应尽早排空子宫腔，防止凝,血功能障碍,6,习惯性流产：针对病因，预防为主,7,流产感染：积极控制感染，尽快清除宫内残留物,先兆流产孕妇的护理,嘱孕妇绝对卧床休息，禁

10、性,生活，禁灌肠,提供必要的生活护理,密切观察孕妇的病情变化,心理护理,遵医嘱给药，如黄体酮,妊娠不能继续者的护理,配合医师，采取积极措施，作好终止妊娠准备,协助医师完成手术，使妊娠物完全排出,密切监测孕妇的生命体征及临床表现，协助医,生作相应处理,预防感染,操作做到无菌,指导患者有良好的卫生习惯，注意会阴部清洁,严密观察患者体温、血象、阴道流血、分泌量,色、味。有感染征象，及时告诉医生。按医嘱,进行抗生素处理,流产后禁性交一个月,健康教育,向患者及家属解释，流产对于胚胎来说是不幸的,事，但对夫妻和人类来说是一种自然选择的机制,查明原因，为下次怀孕打好基础。子宫畸形需在,妊娠前行矫治手术；如子

11、宫颈内口松弛行修补术,已妊娠可在孕,14,16w,行子宫颈内口环扎,第二节,ectopic pregnancy,受精卵于子宫体腔,着床,妊娠,为妇产科常见的急腹症之一,近年来发病率有上升趋势,以外,俗称为宫外孕,异位,输卵管妊娠,卵巢妊娠,腹腔妊娠,宫颈妊娠,残角子宫妊娠,一、概述,病因,任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素,均可造成输卵管妊娠,慢性输卵管炎,输卵管炎症,输卵管发育异常或功能异常,输卵管肿瘤,输卵管手术后,孕卵游走,子宫内膜异位症,病,理,输卵管妊娠的结局,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂,陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,子宫的变化,多见于输卵管壶腹妊娠，胚胎部分,或全部从输卵管壁剥离

12、，形成,输卵管妊娠完全流产,输卵管妊娠不全流产,出血不多,可发生大出血,输卵管妊娠流产或破裂后,囊胚死亡机化，与周围组织粘,连形成包块，为陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂后,囊胚存活，绒毛组织种植在原处,或腹腔脏器、大网膜处获取营养,继续生长，形成继发性腹腔妊娠,子宫增大、变软；子宫内膜呈蜕膜变化,二、护理评估,健康史,准确推算停经时间,发生异位妊娠高危因素,身体状况,停经,阴道出血,腹痛,症状,晕厥与休克,体征,妇科检查,阴道后穹窿饱满、触痛；宫颈举痛,子宫稍大而软，内出血多时有漂浮感,附件区可触及包块,辅助检查,心理社会因素,恐惧,焦虑,是患者就诊时最,主要的症状,腹部检查,下腹有压痛、

13、反跳痛、腹肌稍紧张,移动性浊音,有不规则少量出血,与,患者失血量不成正比,胀痛,胚胎在输卵管生长,撕裂样疼痛,输卵管妊娠破裂,肛门坠胀痛,血液聚积在子宫直肠陷凹,全腹疼痛,血液流向全腹,肩部放射痛,血液刺激膈肌,疑有腹腔出血时是一,种简单而可靠的诊断,辅助检查,阴道后穹窿穿刺,B,超检查,HCG,测定,腹腔镜检查,子宫内膜病理检查,抽出暗红色不凝固血液,输卵管内见到妊娠囊或胎心搏动,放射免疫法测血中,HCG,腹腔内出血,适用于输卵管妊娠尚未,破裂或流产早期病人,仅见蜕膜，未见绒毛,输卵管妊娠病灶,三、护理诊断,四、护理目标,潜在并发症,疼痛,恐惧,出血性休克,与输卵管妊娠破裂或,流产时的内出血

14、有关,与担心生命安危和,接受手术治疗有关,孕妇生命体征恢复正常,未发生出血性休克,患者情绪稳定,主动积,极配合治疗和护理,患者自诉疼痛减轻,舒适,感增加,以手术治疗为主,非手术治疗为辅,1,手术治疗,急性内出血时,应在纠正休克的同时，行输,卵管切除术或保守性手术,2,非手术治疗,化学药物治疗,中药治疗,1,病人平卧、吸氧、保暖,2,严密观察生命体征,每,1015,分,钟测量血压、脉搏、呼吸并记录,3,迅速建立保持静脉通畅，及时给,予输液、输血，补充血容量,4,遵医嘱行交叉配血实验，做好,输血准备,5,按医嘱及时给药,6,观察并记录尿量，判断组织灌,注量,1,嘱患者绝对卧床休息,2,密切注意生命

15、体征和病情变化,如发,现血压下降、腹痛加剧或面色苍白等,应立即报告医生，做好抢救准备,3,给予高营养、富含维生素的半流,质饮食,4,尽量避免刺激、以免诱发活动性,出血,5,有阴道排出物，必须送病检,6,经常巡视患者，了解其需要,在严密观察生命体征、防治休,克的同时，迅速完成腹部急诊手术,的术前准备,向病人及家属解释病情、治疗,措施，减少患者的紧张情绪，运用,有关知识帮助病人树立信心,1,帮助制定出院后的休养计划,2,教育病人保持良好的卫生习惯,注意经期卫生、保持外阴清洁，防,止盆腔感染,3,禁止性生活,1,个月，应告诫病人,下次妊娠时及时就医,五、护理措施,急救护理,治疗原则,保守治疗护理,手

16、术治疗护理,心理护理,健康教育,六、护理评价,患者生命体征维持在正常范围内，无,出血性休克的发生,患者能积极参与治疗及护理,患者身心舒适,概,念,妊娠高血压综合征,PIH,简称妊高征,是妊娠期特有的疾病。表现为妊娠,20,周以后,发生高血压、蛋白尿和水肿，严重时出现头,痛、眼花、恶心、呕吐，甚至抽搐、昏迷,第三节,妊娠高血压综合征,一、概述,一）病因,高危因素,病因学说,初产妇,孕妇年龄小于,18,岁或大于,40,岁,多胎妊娠,妊娠期高血压疾病史及家族史,慢性高血压,慢性肾炎,抗磷脂综合征,糖尿病,血管紧张素基因,T,235,阳性,营养不良,低社会经济状况,免疫机制,胎盘浅着床,血管内皮细胞受

17、损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,二）病,理,妊高征的基本病理变化,全身小动脉痉挛,主要脏器的病理变化,脑部,缺氧、水肿、点状或斑片状出血,脑血栓或脑出血,心脏,缺血缺氧、心肌水肿，心衰,肝脏,肝功能异常，肝坏死及被膜下出血,肾脏,肾小球肿胀、血管腔狭窄、血流阻滞，肾衰,胎盘,血运量减少、胎儿生长受限、胎儿窘迫等,子宫,缺血，释放促凝物质,DIC,一、概述,二、护理评估,健康史,身体状况,实验室及其他检查,健康史,以往有无高血压病史,妊娠后血压变化情况,有无水肿和蛋白尿情况,易患因素,妊娠经过,治疗经过,身体状况,分类与临床表现,典型临床表现为妊娠第,20,周后,出现高血压、水肿与蛋白尿,轻

18、者可无症状或有轻度头晕、血压轻度,增高，伴水肿或轻微蛋白尿,重者出现头痛、眼花、恶心、呕吐,甚至抽搐昏迷,身体状况,分类与临床表现,BP140/90mmHg,妊娠首次出现，产后,12,周恢复正常；尿蛋白,；患者可伴有上腹部,不适或血小板减少,产,后方可确诊,分,类,临,床,表,现,Gestational,hypertension,妊娠期高血压,Pre-eclampsia,子痫前期,Mild,轻度,Severe,重度,孕,20,周后出现,BP140/90mmHg,尿蛋白,300mg/24h或,。可伴有上腹部不适,及头疼等症状,BP,160/110mmHg,尿蛋白,2.0g/24h,或,血肌酐,1

19、06umol/L,血小板,100,10,9,L,微血管病性溶血（血,LDH,升高,血清,ALT,或,AST,升高,持续性头痛或其它脑神经或视,觉障碍,持续性上腹部不适,分,类,临,床,表,现,子痫,Chronic hypertension with,superimposed preeclampsia,慢性高血压并发子痫前期,Chronic hypertension,preceding pregnancy,妊娠合并慢性高血压,子痫前期孕妇抽搐不能用其他,原因解释,高血压孕妇妊娠,20,周以前无尿,蛋白，若出现尿蛋白阳性,高,血压孕妇妊娠,20,周后突然尿蛋,白增加,血压进一步升高或血,小板,10

20、0,10,9,L,BP140/90mmHg，孕前或,孕,20,周前或孕,20,周后首次诊断,并持续至产后,12,周后,分,类,临,床,表,现,相关链接,水肿无特异性，不做为诊断依据,血压较基础血压升高,30/15mmHg,不做为诊断依,据,子痫也可发生于临床症状不明显的病例,严重子痫前期可有如下任一表现,收缩压160,180mmHg,或舒张压110mmHg,24,小时尿蛋白,2g,血清肌酐升高,少尿,24,小时尿,500ml,肺水肿，心衰,微血管病性溶血,血小板减少,肝细胞功能障碍（血清转氨酶,AST,ALT,升高,胎儿生长受限或羊水过少,症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右

21、上,腹部痛,子痫,产前子痫：发生于妊娠晚期或临产前,产时子痫：发生于分娩过程中,产后子痫：个别发生与产后,24,小时内,子痫,前驱症状,抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷,典型发作过程,全身高张性阵挛惊厥、有节律的肌,肉收缩和紧张，持续,1-1.5min,其间患者无呼吸,动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷,恢复时,患者意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁,水肿,隐性水肿：体重异常增加，每周超过,0.5kg,水肿局限与小腿,水肿达大腿、皮肤呈橘皮样,水肿达外阴与腹部、皮肤发亮,全身水肿伴腹水,并发症,急性左心衰,胎盘早剥,凝血功能障碍,HELLP,综合征,肾衰竭,脑溢血,产后出血,胎儿状况,胎儿

22、窘迫,胎儿生长受限,死胎,死产,新生儿,实验室及其他检查,尿液检查,眼底检查,血液检查,肝肾功能测定,其他检查,观察眼底视网膜,及血管改变，了解全,身脏器小动脉痉挛程,度，是判断本病严重,程度的重要标志,护理诊断,组织灌注量改变,与妊高征全身小动脉痉挛有关,体液过多、水肿,与各种因素引起水钠潴留有关,有受伤的危险（胎儿,与全身小动脉痉挛使胎盘血流量,减少致胎儿宫内缺氧有关,焦虑,与担心妊高征对母儿的影响有关,知识缺乏,缺乏妊高征的相关知识,潜在的并发症,胎盘早剥、凝血功能障碍、脑溢血、急性肾,衰竭,护理目标,孕妇住院期间病情得到有效控制，无并发,症发生,孕妇的情绪稳定，积极配合治疗,母婴顺利度

23、过妊娠期、分娩期、产褥期,护理措施,轻度妊娠期高血压,主要为门诊治疗,主要措施包括休息,镇静、监护母儿,状态、间断吸氧,饮食护理,子痫前期,应住院治疗,主要措施包括解痉,降压、镇静、合理,扩容及利尿，适时,终止妊娠,子痫,主要措施为控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压、终止妊娠等,护理措施,心理护理,妊娠期护理,一般护理,病情观察,加强胎儿宫内监护,用药护理,硫酸镁,子痫的护理,分娩期护理,产褥期护理,健康教育（包括出院指导,用药护理,1,解痉,2,镇静,3,降压,4,利尿,5,扩容,常用药物,硫酸镁,用量：每天,25-30,克,中毒反应：抑制呼吸,抑制心肌收缩功能,用药注意事项,1,膝反射必须存在,2,呼吸每分钟不少于,16,次,3,尿量每,24,小时不少于,600ml,每小时不少于,25ml,4,须备钙剂作为解毒剂,常用药物,地西泮、冬眠灵,用药注意事项,用冬眠药时孕妇绝对卧床休息,以防跌倒意外,常用