DIC弥散性血管内凝血教学文稿

1、第十四章,第四节,弥散性血管内凝血,Disseminated Intravascular,Coagulation,DIC,1,DIC,的,概念,2,DIC,的发生,机制,3,DIC,的,临床表现,及其,发生机制,教学要求,掌握,1 DIC,的,病因,诱因,1 DIC,的,分型,诊断,和,防治原则,2 DIC,的,分期,和各期特点,熟悉,了解,教学要求,概念,病因和诱因,发病机制,分期分型,机能代谢变化,临床表现,诊断和防治原则,讲授内容,这是一个,DIC,的病人,全身有大块,的瘀斑，血,压降低，血,培养发现脑,膜炎双球菌,肾上腺出现,出血性坏死,病人神志不,清,请问,为什么出,现这些瘀斑,为什

2、么血,压会降低,DIC,的概念,P191,是一种,继发性,的、以,血液凝固性,先升,高而后降低为特征，表现为先发生广泛的,微血栓,而后转为,出血,的一种,病理过程,DIC,的本质是什么,止、凝血功能异常,先高凝,血栓,后低凝,出血,DIC,的概念,弥散性,Disseminated,DIC,的变化发生于全身,多个部位,一般,不局限于局部组织或某个器官,血管内,Intravascular,DIC,的,凝血部位是血管内,与一般创伤,引起的凝血反应不同,DIC,的概念,弥散性,Disseminated,血管内,Intravascular,凝血,Coagulation,DIC,以,止,凝血系统功能障碍,

3、为主要特征,但若不治疗，则以,凝血始,以,出血终,临床,表现主要为,出血,休克,微血管病性溶血性,贫血,和,器官功能障碍,DIC,的概念,Question,正常情况,下,血液,为什么能在心血管系,统内,畅通流动,而一旦,血管受损,又,能在损伤部位形成,血栓,止血呢,1,血液流动快,复习正常机体,凝血与抗凝血是怎样保持平,衡的,书,P179,3,机体,凝血,与,抗凝血,之间保持动态,平衡,2,血管内膜光滑完整,凝血系统,185,页,由,一系列凝血因子,blood clotting factors,组成,酶解激活,凝血瀑布反应,外源性,凝血途径,Extrinsic coagulation path

4、way,内源性,凝血途径,Intrinsic,coagulation pathway,凝血过程,最主要,X,纤维蛋白单体,纤维蛋白原,I,可溶性纤维蛋白多聚体,稳定性纤维蛋白多聚体,Ca,2,Ca,2,激肽释放酶,激肽释放酶原,XIIa,XI,XIa,IX,VIII,Ca,2,PF3,组织损伤,释放,VII,Ca,2,组织因子,III,凝血酶原,II,凝血酶,V Ca,2,PF3,凝血酶原激活物,凝,血,系,统,内源性凝血系统,外源性凝血系统,组织凝血活酶复合物,血管内皮细胞损伤,胶原,血小板磷脂复合物,XIII,XIIIa,Xa,或,IIa,Ca,2,XII,IXa,Xa,传统通路,选择通路

5、,凝血过程可分为三大步,1,凝血酶原激活物,Xa,Va,PF,3,Ca,2,的形成,2,凝血酶原,凝血酶,3,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,XIII,XIIIa,纤维蛋白多聚体,血小板,血栓,血小板在凝血中的作用,190,页,血管内皮细胞损伤,胶原,暴露,血小板,血小板粘附，被激活,表达,PF,3,纤维蛋白原与,血小板结合,血小板聚集，进一步,与多种凝血因子结合,凝血块形成,血小板收缩使血栓坚固,抗凝血系统,体液,抗凝系统,组织因子途径抑制因子,TFPI,丝氨酸蛋白酶抑制物,AT-III,TM,PC,系统,肝素,纤溶系统,细胞,抗凝系统,单核吞噬细胞系统,肝细胞,抗凝血因,子活性,抑制凝血,因子激

6、活,物,与,Xa,结合，抑制其活性,形成,TF-VIIa-TFPI-Xa,四合体，灭活,TF-VIIa,复合物,血栓调节蛋白,血栓调节蛋白,TM,内皮细胞表面,凝血活性降低,凝血酶,凝血酶原,灭活,Va,VIIIa,蛋白,C,蛋白,S,及血栓调节蛋白的作用,蛋白,C,活化蛋白,C,增强,蛋白,S,辅酶,辅助,肝素,产生部位,肥大细胞，嗜碱性粒细胞,抗凝机制,1,与,AT-III,或肝素辅助因子,II,HC-II,结,合，增强其抗凝活性,2,刺激,VEC,大量释放,TFPI,和其它抗凝物质,内皮细胞,组织纤溶酶原,激活物,tPA,激肽释放酶,尿激酶原,尿激酶,uPA,PAI-1,纤溶酶原激活物,

7、抑制物,1,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白（原,纤维蛋白,降解产物,FDP,2抗纤溶酶,2巨球蛋白,补体,C1,抑制物,纤维蛋白溶解系统激活与抑制示意图,纤溶系统功能,纤维蛋白凝块溶解,保证血流通畅,参与组织的修复和血管的再生,抗凝血系统,细胞,抗凝系统,单核吞噬细胞系统,肝细胞,体液,抗凝系统,组织因子途径抑制因子,丝氨酸蛋白酶抑制物,PC,系统,肝素,纤溶系统,抗凝血因子,活性，抑制,凝血因子激,活物,吞噬，清除凝血酶、凝,血酶原复合物、纤维蛋,白（原）、内毒素、组,织因子等促凝物质,灭活,活化的凝血因子,合成,抗凝血物质,PC,AT-III,纤溶酶原,凝血与抗凝血平衡的调节,3,肝脾的调节,

8、1,血管内皮细胞,VEC,的调节,2,分子网络调节,凝血、纤溶、补体和激肽系统,血,管,内,皮,细,胞,抗凝,促凝,提供物理屏障,产生及吸附多种抗凝物质,抑制血小板活化和聚集,分泌多种粘附分子,产生及吸附多种凝血物质,对纤溶的调节,对血管舒缩活性的调节,促进（分泌释放,t-PA,及其受体等,抑制（合成分泌,PAI-1,舒张血管,PGI,2,NO,收缩血管,ET-1,凝血与抗凝血平衡的调节,3,肝脾的调节,1,血管内皮细胞,VEC,的调节,2,分子网络调节,凝血、纤溶、补体和激肽系统,a,f,激肽释放酶原,激肽释放酶,激肽原,激肽,纤溶酶原活,纤溶酶原,化素原,活化素,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白

9、（原,FDP,C1 C1a,C3 C3a,凝血系统,激肽系统,纤溶系统,补体系统,凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系,凝血与抗凝血平衡的调节,3,肝脾的调节,1,血管内皮细胞,VEC,的调节,2,分子网络调节,凝血、纤溶、补体和激肽系统,肝,能合成凝血因子等物质,灭活凝血因子等物质,合成抗凝血物质,脾,通过扣押，释放血小板，调节凝血,抗凝血,凝血作用增强,抗凝血机制减弱,DIC,凝血,正常情况下,平衡,概念,病因和诱因,191,发病机制,分期分型,机能代谢变化,临床表现,诊断和防治原则,讲授内容,DIC,的病因,书,P191,一、感染性疾病,最常见，最重要的病因,见于各种微生物的感染,二、恶

10、性肿瘤,第二位病因,见于造血，呼吸，消化，生殖，泌尿系统肿瘤,DIC,的病因,书,P191,一、感染性疾病,二、恶性肿瘤,三、妇产科疾病,第三位病因,见于妊高症，胎盘早剥，羊水栓塞等,四、手术及创伤,见于富含组织因子器官的大手术,大面积烧伤等,五、其它,毒蛇或动物咬伤、某些昆虫叮咬等,DIC,的诱因,促进,DIC,发生发展的因素,193,一、单核吞噬细胞系统功能障碍,见于内毒素休克、大剂量的应用肾上腺皮质,激素,全身性,Shwartzman,反应,二、肝功能严重障碍,三、血液处于高凝状态,妊娠后期，酸中毒,四、微循环障碍,五、其它,不恰当地应用,6,氨基己酸,EACA,应激、高龄、吸烟及糖尿病

11、等,概念,病因和诱因,发病机制,191,分期和分型,机能代谢变化,临床表现,诊断和防治原则,讲授内容,DIC,的发病机制,191,页,1,组织因子释放，启动外源性凝血系统,2,血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,3,血细胞大量破坏，血小板被激活,4,促凝物质入血,DIC,的发病机制,1,组织损伤,释放大量组织因子,启动外凝,组织,组织因子活性,mg,肝脏,10,肌肉,20,脑,50,肺脏,50,胎盘蜕膜,2000,问：为什么产妇容易发生,DIC,人体不同的组织中组织因子的含量,组织损伤常见于,其中羊水栓塞,最为常见,1,产科意外,约占,DIC,病例的,8.6,20,见于：羊水栓塞、胎盘早剥、

12、宫内死胎等,2,外科手术及外伤,约占,12.7,15,见于,胃、肠、肾脏、胆道,等手术，大面积烧伤、挤压综合征,3,肿瘤组织大量破坏,约占,20,28.3,多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主,可见于,前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道,等癌肿,以广泛转移者诱发,DIC,组织损伤致,DIC,机制,aa,a,TF,Ca,2,a,a,传统通路,选择通路,a激活因子的活性可因,TF,的有无相差,40000,倍,组织损伤,DIC,的发病机制,191,页,1,组织因子释放，启动凝血系统,2,血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,3,血细胞大量破坏，血小板被激活,4,促凝物质入血,VEC,损伤原因,细菌,

13、病毒,螺旋体,持续的缺血、缺氧、酸中毒,抗原抗体复合物,内毒素,在一定条件下均可损伤血管内皮细胞,VEC,损伤引起,DIC,机制,1,暴露内皮下胶原，激活,内凝,途径,2,内皮细胞损伤，暴露或表达,TF,启动,外凝,途径,3,暴露内皮下胶原，促进,血小板聚集,和释放反应,4,分泌,TFPI,AT-III,TM,减少,抗凝力量减弱,5,激活激肽、补体系统,促进,DIC,发生,DIC,的发病机制,192,页,1,组织因子释放，启动凝血系统,2,血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,3,血细胞大量破坏，血小板被激活,4,促凝物质入血,RBC,大量损伤的原因,1,红细胞大量破坏,RBC,破坏,释放,A

14、DP,血小板激活剂,促进血小板粘附聚集,RBC,膜磷脂,直接促凝,促进血小板释放反应间接促凝,异型输血，疟疾，阵发性睡眠性血红蛋白症等,2,白细胞大量破坏,正常的中性粒细胞,单核吞噬细胞,含有促凝物质（组织因子,内毒素,诱导中性粒细胞表达,TF,急性早幼粒细胞白血病的患者,化疗白细胞大量破坏,TF,大量释放入血,血管内皮细胞损伤,胶原,暴露,血小板,血小板粘附，被激活,表达,PF,3,纤维蛋白原与,血小板结合,血小板聚集，进一步,与多种凝血因子结合,凝血块形成,血小板收缩使血栓坚固,3,血小板的激活,DIC,的发病机制,192,页,1,组织因子释放，启动凝血系统,2,血管内皮细胞损伤，凝血、抗

15、凝调控失调,3,血细胞大量破坏，血小板被激活,4,促凝物质进入血液,1,急性胰腺炎,大量,胰蛋,白酶,入血,激活,X,XII,凝血酶原,增强,VIII,V,活性,胰腺组织坏死,大量,TF,释放入血,2,羊水栓塞,含有,TF,启动外凝,具有,VIII,活性,胎脂,胎粪等,启动内凝,含有纤溶酶原激活物,产后出血,3,异常颗粒物质入血,转移癌，或细菌入血,激活,XII,启动内凝,4,外源性毒素入血,蜂毒或蛇毒入血,激活,X,凝血酶原,或,使,Fbg,Fbn,概念,病因和诱因,发病机制,分期分型,193,机能代谢变化,临床表现,诊断和防治原则,讲授内容,DIC,的分期,高凝期,消耗性低凝期,继发性纤溶

16、期,凝血,纤溶,系统,激活,凝血酶,微血栓形成,凝血系统激活的同,时纤溶系统也被激,活,凝血因子和血,小板消耗,纤溶系统继发性激,活,纤溶酶大量生,成,FDP,产生,实验,室检,查,血液,凝固,性,升高,血栓,降低,出血,降低,多发性出血,凝血时间,血小板粘附性,血小板,Fg,凝血酶原时间延长,凝血时间延长,血小板,Fg,FDP,3P,试验阳,性,凝血酶时间延长,急性,DIC,高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶,亢进期可以部分交叉,DIC,的分型,1,按发生快慢分,急性型,亚急性型,慢性型,2,按代偿情况分,失代偿型,代偿型,过度代偿型,凝血因子,消耗,生成,消耗,生成,消耗,生成,D

17、IC,程度,轻,急，重,慢性,恢复期,症,状,不明显,典型,不典型,实验室检查,无明显异常,凝血因子,凝血因子,概念,病因和诱因,发病机制,分期分型,机能代谢变化,临床表现,194,诊断和防治原则,讲授内容,DIC,四大临床表现,出血,休克,器官功能障碍,微血管病性溶血性贫血,一、出血,最常见最早的临床表现,发生率,70,80,部位,很多,最常见的,是皮肤粘膜自发性出血,也可出现自发性内脏大出血,也可以隐蔽或轻微的形式出血,一、出血,最常见最早的临床表现,临床特点,1,不易用原发病来解释的出血,2,多发性出血,3,常合并,DIC,的其它表现如休克、栓,塞、溶血等,4,常规止血药治疗效果欠佳,产

18、生大量,纤溶酶,一方面使已经形,成的纤维蛋白凝块和纤维蛋白原溶,解，还可使凝血因子水解,一、出血,最常见的临床表现,机制,1,凝血物质的大量消耗,因微血栓形成,2,继发性纤溶亢进,3.FDP/FgDP,形成,具有抗凝作用,FDP/FgDP,概念,纤溶酶水解纤维蛋白原及纤维蛋白产生,的各种片断（包括,A,B,X,Y,D,E,片段及,二聚体，多聚体等片段），统称为,X.Y,碎片,与,FM,聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成,Y.E,碎片,抗凝血酶作用,D,碎片,抑制,FM,聚合,大部分,FDP,抑制血小板粘附、聚集,作用,强烈的抗凝,一、出血,最常见的临床表现,机制,1,凝血物质的大量消耗,2,继发性

19、纤溶亢进,3,FDP/FgDP,形成,4,血管壁损伤,缺血缺氧，酸中毒致血管壁通透性,增高，坏死,出血,DIC,出血（腹主动脉瘤,二、休克,致病因素,凝血系统激活,有效循环血量,1,微血栓形成,回心血量,5,心泵功能,休克,4,激肽、补体,纤溶系统激活,3,血管扩张,外,周阻力,通透,性,发生率为,50,80,2,出血,三、脏器功能障碍,DIC,时，器官功能障碍主要由于微血,栓大量形成导致,器官缺血,肺,呼吸功能障碍,肾,肾功能障碍,心,心泵功能障碍,肾上腺皮质,华,佛综合症,垂体,席汉综合症,长期缺血，受累脏器功能衰竭,此外,如果合并严重出血或休克,更容易造成器官功能障碍,肾内微血栓,纤维蛋白特殊染色,肺泡,肺内微血栓,心肌中的微血栓,肝内微血栓,四、贫血,微血管病性溶血性贫血,DIC,血象,裂体细胞,发生率,7,15.2,特点,1,具有,溶血性贫血,的一般特点,2,外周血出现,裂体细胞,四、贫血,微血管病性溶血性贫血,2,红细胞,变形能力下降，脆性增加,机制,1.RBC,挂在纤维蛋白丝上，不断受,血,流的冲击,而引起红细胞破裂,RBC,悬挂在纤维蛋白索上（扫描