(最新整理)狗失血性休克治疗策略探索

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2、ock in dog)摘要（abstract)目的：通过对狗放血建立失血性休克的模型,然后再用多种抢救方法对其进行治疗.通过比较各种抢救方法的效果，以找出治疗效果最佳的方法。并探讨失血性休克的发病机制。方法：取三只生理情况相仿的成年狗,行颈部手术、左右股三角手术，左侧股静脉放血制造休克模型，再采取高晶高胶+碳酸氢钠+多巴胺,高晶高胶+碳酸氢钠+间羟胺，高晶高胶+碳酸氢钠+生理盐水溶液三组药物静脉注射。观察正常时期、治疗前及治疗后血压、呼吸、微循环、心率等变化。实验结果：经统计实验结果得出补充高晶高胶+碳酸氢钠+多巴胺溶液组效果最为良好。序言(introduction）休克是机体在严重失血失液、

3、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足,以致各重要生命器官和细胞功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。休克主要临床表现有：血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗（本实验动物犬体表皮肤无汗腺，故不会出现此表现）脉搏频弱、呼吸困难、尿量减少、烦躁不安或神情淡漠等，代偿期(休克i期)，如果得不到及时治疗，则血压会进行性下降、神志昏迷、皮肤紫绀、花斑、无尿(休克ii期)，最后可导致弥散内血管内凝血（dic)或多器官功能障碍综合征(mods)，甚至死亡。机体在短时间内失血超过总血量的20%就容易发生失血性休克。在本次实验中，我们通过给实验动物犬放血，使其血压达到5.

4、33kpa（40mmhg)左右,这时候犬失血在20%左右，并通过维持这一血压时间30分钟的长短来控制狗处在休克i期,复制休克动物模型。对失血性休克的治疗则可以根据发病学和病因学采用止血，并采取有效措施改善微循环，提高组织灌流量;纠正酸中毒；合理使用血管活性药物;防治dic以及保护细胞功能，抑制过度炎症反应,防治器官功能障碍与衰竭等措施来指导治疗。本实验我们采取高晶高胶液来恢复血容量，碳酸氢钠溶液来纠正酸中毒。多巴胺扩血管以及间羟胺缩血管来观察血管活性物质对休克治疗的作用。材料与方法（materials and methods)实验动物：狗（3只,两雌一雄，12。5kg）实验器材:大动物手术器械

5、、bl402生物信号采集分析系统、压力传感器、微循环观察装置（显微镜、恒温灌流盒、电视监视器)、静脉输液装置、储血瓶、动脉导管和静脉导管、温度计、100ml烧杯、注射器（10ml、60ml各一支）、止血纱布、磅秤、狗手术台实验药品:高晶高胶液、碳酸氢钠溶液、多巴胺、间羟胺、生理盐水溶液、肝素实验方法：(1）取成年犬1只，静脉注射3%戊巴比妥钠溶液（1ml/kg)全身麻醉。(由老师完成）称重记数，使狗仰卧固定在狗试验台上。（2）颈部正中切口(8cm）:气管插管：甲状软骨下缘沿颈正中线作一直切口,下达胸骨上切迹在甲状软骨下作颈部正中切口（长约8cm）,分离气管，作倒“t”字形切口，插入“y”形气管

6、插管并固定,保证呼吸通畅。颈总动脉插管：分离一侧颈总动脉，插入动脉导管,经压力传感器（插管前在动脉导管和压力传感器导管部分充盈肝素，以防止凝血后堵塞血压传导通路）与bl402生物信号采集与分析系统相连，记录map、psd、hr。（3） 左右股三角切口 (3cm）:在右侧股三角区沿动脉行走方向做一长约3cm切口，游离右股静脉，插入长度约为50cm股静脉导管至下腔静脉入右心房处，导管外端接三通管，一侧同输液瓶相连后，缓缓输入生理盐水（510滴/min)以保持导管及静脉通畅，压力换能器与bl402生物信息系统相连测cvp。同理，在左侧游离左股动脉，然后插入股动脉导管，与储血瓶相连，以备放血。(4)腹

7、正中切口:沿腹白线切口，钝性分离肌层，打开腹腔后，找出一段游离度较大的小肠肠袢，轻轻拉出,置于微循环观察镜托上,用显微镜观察肠系膜微循环情况。 微循环观察如下：微a:色浅红、血流速快、由粗变细逐渐分支微v：色暗红、血流速较慢、由细变粗逐渐汇合cap：管径仅能通过单个血细胞(5)记录各项指标后，降低储血瓶，松开动脉夹，快速从左股动脉放血，10min内使map降低至5.33kpa（40mmhg)，并维持20min（通过改变储血瓶高度来调节血压)，记录各项指标及储血瓶内血量。 (6)停止放血,每组均输入高晶高胶液和碳酸氢钠溶液，再分组进行治疗, 记录各组药物治疗后5、15、30、60min各项指标.

8、附图：实验结果（results）狗失血性休克治疗前后各指标记录表观察指标 map psd hr cvp mc微循环 (mmhg） （mmhg) （次/分） （cmh20） cap数 管径 速度1组 放血前118.9 50.5 350 -9.0 5正常 正常 放血后40.1 27.4 172 7.084 治 5min34.2 21.1 180 13.03疗 15min36。53 22。49 171 9.8 3后 30min37。33 25。8 164 -7.6360min43。26 23.2 165 8.342组 放血前 136 44 150 6.99 5 正常 正常 放血后 8.12 39 1

9、6 6.13 3 治 5min 208 46 57 6.34 4 疗 15min 29 10 0 7.4 2 后 30min 发成dic60min3组 放血前 95。75 94 290 3。15 5 正常 正常 放血后 41.05 67.43 181 9.10 4 治 5min 49。37 121。48 153 -8。82 4 疗 15min 42.51 77。26 162 10.38 4 后 30min 33。71 63.54 147 -11。05 4 60min 16.80 75.09 113 14.17 2 注：1组为高晶高胶+碳酸氢钠+多巴胺 2组为高晶高胶+碳酸氢钠+间羟胺 3组为高

10、晶高胶+碳酸氢钠+生理盐水map: 平均动脉压；psd：脉压；hr：心率；cvp:中心静脉压;cap:毛细血管即: 放血后，处于休克i期的狗map、psd、cvp、hr、微循环的中红细胞的流动速度均降低且血管管径减小。 加入多巴胺扩血管溶液治疗的狗可见其map、ps-d、cvp、hr、微循环的中红细胞的流动速度均升高,虽然没有恢复到正常水平，但相比其他组的治疗情况都要更好。 加入间羟胺缩血管溶液治疗的狗可见其map、ps-d、cvp、hr、微循环的中红细胞的流动速度只在治疗初有所恢复，5分钟后均降低，并在短时间内发生了dic，狗死亡。 加入生理盐水治疗的狗可见其map、ps-d、cvp、hr、

11、微循环的中红细胞的流动速度均有恢复,但较长时间后还是发生了dic,狗死亡。讨论（discussion）(1）失血性休克模型的复制：机体在短时间内失血超过总血量的20%就容易发生休克。通过给动物的放血，我们成功地使其血压保持在40mmhg左右，此时狗失血量在20左右。休克时组织器官灌流量不足，典型临床表现有：表情淡漠，烦躁不安,面色苍白，四肢湿冷，心率加快，脉搏快弱，血压下降，脉压差小，尿量减少等。本组实验成功复制了狗失血性休克模型。根据：bp、脉压差、cvp、hr、尿量、肛温。皮肤粘膜苍白发绀、肠系膜微循环痉挛(流速、口径、cap数）为典型的休克表现，据此判断成功。（2)失血性休克发生的机制:

12、 本实验主要复制的是休克i期的模型，在治疗的过程中,治疗失败的犬才会陆续发展到期、期乃至死亡。以下将阐述休克休克i期、期、期的发生机制. 微循环指微动脉和微静脉之间的微血管的血液循环,是血液和组织进行物质交换的基本结构和功能单位，主要受神经体液的调节。正常的生理情况下，全身血管收缩物质浓度很少发生变化，微循环的舒缩活动及血液灌流主要由局部产生的舒血管物质进行反馈调节，以保证毛细血管交替开放.微循环缺血期：此期为休克早期，表现为全身小动脉(包括小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、微静脉、小静脉等)发生强烈收缩。交感神经兴奋和缩血管体液因子导致血管口径明显变小，尤其是毛细血管前阻力血管(微

13、动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌）收缩更为明显，微血管自律运动增强,而大量真毛细血管网关闭，此时微循环内血流速度减慢,轴流消失,血细胞出现齿轮状运动。因开放的毛细血管数减少，血流主要通过直截通路或者动静脉短路回流，组织血液灌流明显减少。此期微循环灌流特点是：少灌少流，灌少于流,组织呈缺氧状态。微循环变化机制包括：交感神经系统兴奋，缩血管体液因子（如儿茶酚胺、血管紧张素、血管升压素、内皮素、白细胞三烯等）释放。此期常见的症状有：脸色苍白、四肢湿冷、出冷汗、脉搏细速、脉压减小、尿量减少、烦躁不安.微循环缺血期发生的机制如下：但休克的原始病因不能及时清除，组织缺血持续存在,则进入微循环淤血期.此期血

14、管自律运动消失，微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩性减弱甚至扩张，大量血液涌入真毛细血管网。由于细胞嵌塞，微循环流出道阻力增加，毛细血管后阻力大于前阻力导致血液瘀滞在微循环中。此期特点为：灌而少流，灌少于流。此期机制为：扩血管的物质生成增多（酸中毒、no产生、局部扩血管物质增加），导致微血管扩张；白细胞黏附于微静脉导致毛细血管中血流淤滞.表现为:血压和脉压明显下降，血压常下降20%至40%；中枢神经系统功能障碍，患者昏迷或意识模糊；肾血量严重不足,出现少尿甚至无尿;微循环淤血,脱氧血红蛋白增多，皮肤发绀或出现花斑。可见淤血期示意图:微循环衰竭期，也称不可逆期，此时采取输血补液或者多种抗休克

15、措施也很难纠正休克状态了。此期微血管发生麻痹性扩张，毛细血管大量开放，微循环中可有微血栓形成,血流停止，出现不灌不流的状态，组织得不到氧气和营养物质的供应，不能进行物质交换.此期微循环灌流特点为：不灌不流。衰竭期的机制为：1、微血管麻痹性扩张;2、dic的形成:血液浓缩，血细胞凝使血液粘稠度增高,血液处于高凝状态；凝血系统激活：严重缺氧、酸中毒或内毒素等损伤血管内皮细胞，促进组织因子大量释放，启动外凝血系统；内皮细胞损伤还会暴露胶原纤维,激活因子，启动内凝血系统;红细胞破坏释放的adp等克启动血小板的释放反应，促进凝血过程；txa2/ pgi2平衡失调。休克时内皮细胞的损伤可使pgi2生成释放

16、减少，同时由于血小板活化、粘附、聚集，导致txa2生成和释放增多。pgi2有抑制血小板聚集和扩张小血管的作用，而txa2则有促进血小板聚集和收缩小血管的作用。比值失调促进dic的发生.临床表现在：顽固性低血压，脉搏细弱,cvp下降;并发dic；重要器官功能衰竭，如心，脑，肝,肾。将休克发生的微循环机制小结如下：(3)休克的防治原则：1、积极防治原发病去除引起休克的原始因素，如止血、镇痛、控制感染，使微循环缺血期的患者尽量不要发展到微循环淤血期2、改善微循环应采取有效措施改善微循环，提高组织灌流量 补充血容量,正确的输液原则是“需多少，补多少”，此外，在补充血容量时，还应考虑到纠正血液流变学的障

17、碍，根据血细胞比容来决定输血和输液的比例，正确选择全血、胶体或晶体溶液，使血细胞比容控制在3540%的范围内。纠正酸中毒：酸中毒是加重微循环障碍，抑制心肌收缩，降低血管反应性，促进dic形成的重要原因,必须根据酸中毒的具体情况,及时补充碱以纠酸。合理使用血管活性物质:1）扩血管物质：可以解除小血管痉挛而改善微循环，但可使血压出现一过性降低，因此必须在充分扩容的基础上使用.2)缩血管物质：对于过敏性休克和神经源性休克，使用缩血管物质是最佳选择.3、保护细胞、改善细胞功能：可以联合应用葡萄糖、胰岛素及钾（gik）、atpmgcl2等改善细胞能量代谢,采用自由基清除剂、钙拮抗剂等减轻细胞损伤。4、改

18、善与恢复重要器官的功能，防止多器官系统功能衰竭（msof）5、抑制过度炎症反应（4）高晶高胶液、碳酸氢钠、生理盐水、多巴胺、间羟胺治疗失血性休克的原理:a 高晶高胶液（7.5nacl和6%低分子右旋糖酐的混合液)治疗失血性休克的原理：高晶高胶液可扩充血容量，高晶高胶液输入休克机体后，通过其渗透压梯度产生的跨毛细血管吸引力引起细胞内水分及组织间隙液体进入血循环，使血浆容量迅速扩充。高渗nacl可引起心肌细胞脱水，细胞内na+明显升高，通过na+ca2+交换机制使细胞内ca2+浓度升高，增强心肌细胞的收缩力。降低外周阻力，高渗nacl扩张小动脉和前毛细血管，明显降低生命重要器官如脑、肾、冠脉及腹腔

19、内脏血管的阻力，增加组织灌流量，同时又收缩骨骼肌血管,促进血液重分配，高晶高胶液输入机体后引起血管加压素浓度降低，因此可以舒张血管平滑肌，降低外周血管阻力，改善微循.减轻组织水肿，增加尿量,降低颅内压，改善脑、肺、肾等器官功能。低分子右旋糖酐还可以抑制血小板粘附、白细胞贴壁，降低血粘度,改善血液流动性，清除自由基等作用。et 为内皮源性收缩因子，no为内皮源性舒张因子，在维持血管张力，保持血压处于正常水平，抑制血小板粘附、聚集和防止血栓形成发挥一定的作用。在整个失血性休克进程中,低分子右旋糖酐可抑制休克发展中et、no异常升高，使血浆et、no浓度维持在相对稳定水平，同时使休克动物存活时间延长

20、。b 碳酸氢钠治疗失血性休克的原理：休克时微循环障碍及组织缺氧使线粒体氧化磷酸化受抑制，糖酵解增强及乳酸生成增多。同时，由于肝功能受损不能将乳酸转化为葡萄糖，肾功能受损不能将乳酸排除,结果导致高乳酸血症及代谢性酸中毒的产生。酸中毒可加重微循环障碍、抑制心肌收缩、降低血管反应性、诱发dic。使用nahco3可以中和乳酸，纠正酸中毒。c 生理盐水治疗失血性休克的原理血管内与细胞间体液平衡对胶体渗透压与流体静压具有决定作用，机体可利用的总钠量对调节血容量尤为重要.当水、钾、钙相对平衡而钠减少时，心排出量、动脉压、尿量、氧消耗、葡萄塘利用和血容量均减少，并产生各种细胞的代谢紊乱.在补充钠盐溶液后，上述

21、情况尤其是血容量,则得到及时改善.然而，大剂量生理盐水输入后,血容量虽得到补充，但血液被严重稀释。由于胶体渗透压过低，使体内水分难以维持，因而血压不能稳定。同时血液稀释后，带氧功能下降，而致微循环的灌流无效，动物的缺氧状态不能纠正。本次试验中就出现了此现象，第三组生理盐水输入过多，导致动物的缺氧不能纠正而死亡。d 多巴胺治疗失血性休克的原理为扩血管物质,主要激动多巴胺受体（d1受体），1受体和受体，小剂量可激动分布于血管床的d1受体,引起血管扩张，主要扩张肾、肠系膜、冠状血管,可解除小血管痉挛而改善微循环。e 间羟胺治疗失血性休克的原理为缩血管物质,主要直接激动肾上腺素受体而起作用,亦可间接地促使去甲肾上腺素自其储存囊泡释放， 对心脏的1受体也有激动作用.由于血管收缩，收缩压和舒张压均升高，通过迷走神经反射使心率相应地减慢，对心排血量影响不大。实验数据分析（analysis)ns对照组，生理盐水短暂性扩充血容量，是血压有短时间的升高,有一定的休克治疗效果，但由于血液稀释严重，血浆胶体渗透压降低，体内水分难以维持，故血压不稳定，总体治疗效果不佳。多巴胺组，多巴胺可引起血管扩张，在高晶高胶液已提高血容量的基础上，更好地改善了微循环，减少血小板聚集以及血栓形成。对失血性休克有较好的治疗作用，实验数据显示注射该药物之后,各项指标均有一定的改善，并且维持了较为长的一段时间，为