糖尿病合并高血压的诊治课件

1、糖尿病合并高血压的诊治,1,糖尿病合并高血压 的,诊治,糖尿病合并高血压的诊治,2,糖尿病合并高血压的诊治,高血压与高血糖都是导致心脑血管终点事件（脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、猝死等）的重要原因。合并高血压的糖尿病患者更是上述事件的极高危人群。有效地降低血压（收缩压10-12mmHg；舒张压5-6mmHg），可大大减少上述严重事件（致死性脑卒中减少21%，心肌梗死减少20-25%，心力衰竭减少52,糖尿病合并高血压的诊治,3,血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg） 正常血压120和80 正常高值120139和/或8089 高血压 140和/或90 1级高血

2、压 140159 和/或9099 2级高血压 160179 和/或100109 3级高血压 180和/或110 单纯收缩期高血压140和90 注：、本表与2005中国高血压防治指南相同； 、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； 、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级,糖尿病合并高血压的诊治,4,不同血压测定方法高血压定义的阈值,收缩压 （mmHg） 舒张压（mmHg） 诊所/医院测压 140 90 24小时动态血压 130 80 在家测压 135 85,糖尿病合并高血压的诊治,5,糖尿病合并高血压的发病机制,共同病理基础: 肥胖、血脂紊乱、胰岛素抵抗、高胰岛

3、素血症。 糖尿病患者合并高血压达40%-60%，加上高血压前期则达80%以上。 高胰岛素血症（30U/L）即可引起水钠潴留 ，血容量增多；交感神经兴奋，血管收缩；细胞蛋白质合成增多，血管内皮细胞增殖，管腔狭窄，导致血压升高。 高血糖、高血脂及高血粘均可使外周血管阻力增大，而导致高血压,糖尿病合并高血压的诊治,6,糖尿病合并高血压的预后,高血压加重糖尿病血管并发症的发展：心：心脏重量/体重比值增加，心肌纤维化加重，冠心病。脑：脑溢血、脑血栓等。肾：肾小球硬化，蛋白尿，肾功能下降乃至衰竭。动脉：粥样斑块形成。 糖尿病一旦合并高血压，死亡率成倍增长。 血压160mmHg，死亡率较非糖尿病高血压患者增

4、高4倍,糖尿病合并高血压的诊治,7,糖尿病合并高血压时的治疗目标,普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至 130/80 mmHg以下； 蛋白尿 1g/d，5.0mmol/L, LDL-C 3.0mmol/L, TG 1.7mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L)及吸烟等,糖尿病合并高血压的诊治,8,初诊高血压的检查评估,病史采集 （1）既往史：心脑血管疾病、外周血管病、糖尿病、痛风、肾脏疾病、血脂异常、睡眠呼吸暂停等 （2）家族史：家族早发心血管病史 （3）个人史：吸烟，运动和膳食 （4）病史： 发病时间、最高血压、症状、用药情况等,

5、糖尿病合并高血压的诊治,9,初诊高血压的检查评估,2.体格检查 血压，心率，心肺听诊，足背动脉，身高，体重、腰围等 3.实验室检查 尿常规，总胆固醇（有条件测LDL-C, HDL-C和TG） 血糖，血肌酐、血尿酸 心电图，超声心动图，眼底 颈动脉超声、尿微量白蛋白 有条件的地方尽量完成全部检查项目的评估，检查项目过少会低估心血管病的危险,糖尿病合并高血压的诊治,10,高血压的治疗,治疗策略 早期干预 综合干预,糖尿病合并高血压的诊治,11,高血压的治疗,总体原则 应当在靶器官损害发生之前或出现不可逆状况之前，在心血管疾病之前早期开始降压治疗，因为对于高危患者，即使强化治疗也不能充分降低残留心血

6、管危险,糖尿病合并高血压的诊治,12,心血管病危险因素的协同作用,危险因素协同致心血管病作用（美国弗莱明翰研究结果）： 单纯高血压者发病相对危险为3；单纯高胆固醇者相对危险为； 单纯吸烟者相对危险为.6；三种因素同时存在时相对危险为16,高血压,吸烟,糖尿病合并高血压的诊治,13,非药物疗法内容和目标（生活方式干预,内 容目 标 钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；我国80%的钠来自烹 调或含盐高的调料，应少食各种咸菜及盐腌 食品 合理饮食减少膳食脂肪（如猪肉等红肉应少吃，可 适量吃禽类及鱼等白肉）；适量蔬菜水果1 斤（多吃绿叶蔬菜) 、鲜奶，因其含较多 钾、镁离子，有利于降压 规律运动每周3-5

7、次中量运动； 控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm； 戒烟坚决戒烟； 限酒不提倡饮白酒；如饮酒，葡萄酒小于2两； 啤酒小于5两. 心理平衡调节情绪，缓解压力。避免情绪过度激 动,糖尿病合并高血压的诊治,14,常用降压药的种类,钙拮抗剂（CCB)（洛活喜、拜新同） 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)（洛丁新） 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)（美卡素、科素亚） 利尿药 受体阻滞剂（倍他乐克） 低剂量复方制剂 强调首选某一种降压药物已经过时，因为大多数患 者都需要两种或两种以上的药物才能使血压达标,糖尿病合并高血压的诊治,15,高血压的联合用药,1）血压升高是多因素的，多种药

8、物可通过多种生理途径进行干预， 减少对抗性的调节反应， 增大降压效果。 Law et al 分析 354随机双盲试验结果，与安慰剂组比，不管是用哪一类药物，平均单药降压幅度为 9.1/5.5 mm Hg， 综合资料显示75%的病人需要联合用药才能达标。 （2）增加耐受性 大多数的降压药物的副作用随着剂量的增加而增加，小剂量联合用药可使剂量依赖性的副作用减少到最小。 （3）增加依从性 长期的依从性对于控制血压是十分必要的。SPC（固定剂量复方制剂）可促进这个目的,糖尿病合并高血压的诊治,16,联合用药的原则,介绍美国AHA2010年高血压协作组“高血压的联合用药” 选择的药物 可减少长期的CVD

9、终点事件 有完全的或部分的累加降压作用 有互补的药理学作用（一般来讲， 与互补的类别联合降压效果 是增加单药剂量的5倍 ） 有效地阻断对抗调节反应 有药代动力学的相容性（血压是平稳地持续地下降,糖尿病合并高血压的诊治,17,AHA建议*： 高血压联合用药,最佳（Preferred） 可采用（Acceptable） 效果不佳(Less effective) ACE-I/利尿剂 ARB/利尿剂 受体阻断剂/利尿剂 ACE-I/ARB ACE-I/CCB CCB/ 受体阻断剂 ACE-I/ 受体阻断剂 ARB/ CCB CCB/利尿剂 ARB/ 受体阻断剂 噻嗪类利尿剂/保钾利尿剂 非二氢吡啶CCB

10、/ 受体阻断剂 肾素抑制剂/ARB 中枢作用制剂/ 受体阻断剂 Journal of the American Society of Hypertension 2010 Vol. 4,糖尿病合并高血压的诊治,18,初始治疗需要联合用药吗,多数病人来说， 主张联合治疗 血压高于目标20/10nnHg（BPs 160/100 mm Hg对无合并症的高血压患者，或150/90对于合并糖尿病或其他疾病）初始用两种药物。 联合用药可缩短达标时间 1级高血压用单药开始是合理的，但最近的资料提出对于1级高血压初始用联合用药有益。Weir的meta分析发现1级高血压比2级高血压组血压达标时间较长，在1级高血压

11、组用缬沙坦单药72%在第8周达标，用缬沙坦+HCTZ 92%达标,糖尿病合并高血压的诊治,19,平时监测血压,有条件自备血压计, 血压未理想控制达标并平稳之前, 至少测量血压2次/日, 最好4次/日: 晨起7时左右、上午10时左右、下午4时左右，睡前10时左右。以共医生参考指导调药,糖尿病合并高血压的诊治,20,减药维持,不随意停药、换药或自购降压药服用,糖尿病合并高血压的诊治,21,近年关于糖尿病合并高血压的临床研究,SHEP： 糖尿病合并高血压 5年 脑卒中31.5%; 单纯高血压 5年 脑卒中7.5% 降压治疗后 脑卒中危险下降69,糖尿病合并高血压的诊治,22,近年关于糖尿病合并高血压

12、的临床研究,Sys-EUR 欧洲收缩期高血压试验 4695例 65岁或以上 收缩压下降23mmHg, 脑卒中减少42%, 所有心血管终点减少26%, 心衰减少29%, 心肌梗死减少30%, 全部心血管事件减少62,糖尿病合并高血压的诊治,23,近年关于糖尿病合并高血压的临床研究,UKPDS: 2型糖尿病合并高血压患者 1148例 8.4年 严格控制血压组: 平均血压 144 14/82 7 一般控制血压组: 平均血压 154 16/87 7 严格控制血压组所有糖尿病相关终点下降24%, 糖尿病相关死亡下降32%, 所有大血管病变下降34%, 脑卒中下降44%。结论：降压比降糖治疗成本低，效益高,糖尿病合并高血压的诊治,24,中国2型糖尿病控制目标,血糖：空腹：4.46.1 mmol/L 非空腹：4.48.0 mmol/L 糖化血红蛋白（HbA1c）: 6.5% 血压: 130/80 mmHg 体重指数（BMI）：男 ：25 Kg/m2，女：24 Kg/m2 总胆固醇(TC)：4.5 mmol/L 总甘油三酯(TG)： 1.5 mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C