第九章化脓性骨髓炎课件

1、第九章化脓性骨髓炎,1,第九章 化脓性骨髓炎,第九章化脓性骨髓炎,2,概述,化脓性骨髓炎是由化脓性细菌、螺旋体、寄生虫等侵入骨组织，引起骨组织感染的病变由于病变位置较深，损害骨骼为主，故中医称之为“疽”或“骨疽”、“附骨疽”。 病变部位：包括骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓组织,第九章化脓性骨髓炎,3,急性化脓性骨髓炎,感染途径： 血循环感染 邻近组织感染扩散 开放性骨折,第九章化脓性骨髓炎,4,感染病灶的形成途径: a.血源性感染: 细菌从体内其他 感染灶经血液传播到骨骼。其中 以血源性骨髓炎最常见和严重 。 b.蔓延性感染: 从邻近软组织蔓延而来, 如指端感染-指骨骨髓炎。 c.创伤性感染: 细

2、菌从伤口侵入骨组织. 如开放性骨折-骨髓炎,第九章化脓性骨髓炎,5,临床诊断,病史：有明确或不明确的感染病史 临床表现： 症状：发热，疼痛，肿胀，功能障碍。 体征：病变部位红肿压痛，穿刺液呈脓性，肢体或关节功能障碍。 部位：多见于四肢长骨干骺端, 胫骨,股骨多见(60%)。其次为肱骨，桡骨,髂骨,第九章化脓性骨髓炎,6,血化验：白细胞增高，脓液培养有细菌生长。血沉增快，CRP增高。 穿刺：抽出脓液或镜检发现脓细胞，细菌培养有细菌生长。 X线片：早期无明显异常，2-3周后有骨膜反应，骨质破坏，后期有死骨、空洞，骨增生或包壳骨。 CT、MRI能早期作出诊断及病灶的具体信息。 病检：明确及鉴别诊断,

3、临床诊断,第九章化脓性骨髓炎,7,一）早期软组织改变,2.皮下组织与肌肉间的分界变模糊,3.皮下脂肪层因密度增高而显示不清,正常皮下脂肪层,1.肌间隙模糊或消失,X线片表现,第九章化脓性骨髓炎,8,起初，干骺端骨质疏松。继而虫噬状小的骨质破坏区。以后破坏区逐渐融合，扩大可达骨干的2/3或全部,二）骨骼改变,1.骨质破坏,第九章化脓性骨髓炎,9,1 左髋 正位,一年后,左股骨干骺端虫噬状的不规则骨质破坏区,破坏区融合扩大可,第九章化脓性骨髓炎,10,起初，干骺端骨质疏松。继而虫噬状小的骨质破坏区。以后破坏区逐渐融合，扩大可达骨干的2/3或全部,与骨干平行的新生骨。广泛则形成骨包壳。范围一般同骨的

4、病变范围一致,二）骨骼改变,1.骨质破坏,2.骨膜反应,第九章化脓性骨髓炎,11,与骨干平行的骨膜反应,范围一般同骨的病变范围一致,第九章化脓性骨髓炎,12,广泛性的骨膜反应形成骨包壳,范围一般同骨的病变范围一致,右股骨正位片,第九章化脓性骨髓炎,13,起初，干骺端骨质疏松。继而虫噬状小的骨质破坏区。以后破坏区逐渐融合，扩大可达骨干的2/3或全部,与骨干平行的新生骨。广泛则形成骨包壳。范围一般同骨的病变范围一致,多呈长条形，与周围骨质分界清楚，密度较高,二）骨骼改变,1.骨质破坏,2.骨膜反应,3.死骨形成,第九章化脓性骨髓炎,14,骨髓腔内充血、水肿可使其密度增高。偶可显示小灶性骨小梁缺失区

5、。常有骨膜反应,周围软组织肿胀，肌间隙模糊，可做出早期诊断,表现,第九章化脓性骨髓炎,15,股 骨 CT,肿胀,肿胀,正常,正常,周围软组织肿胀,肌间隙模糊,正常肌间隙,骨密度增高,髓腔密度增高,关节腔增宽,第九章化脓性骨髓炎,16,左股骨 CT,软组织肿胀,肌间隙模糊,髓腔密度高,有骨膜增生,骨增生硬化,骨周围脓肿,定位像,轴扫像 C,第九章化脓性骨髓炎,17,右股骨 MR,T2WI 横断面,低信号的骨皮质外围可见高信号的骨膜下脓肿,骨皮质,骨膜下脓肿,第九章化脓性骨髓炎,18,急性化脓性骨髓炎的治疗,1、全身应用抗菌素 2、支持疗法 3、局部穿刺 4、切开引流术,第九章化脓性骨髓炎,19,

6、第一节、急性血源性骨髓炎穿刺引流术,骨髓炎局部病灶穿刺吸引术方法简单，可早期明确诊断，又能减轻骨髓内压力，防止炎症继续扩散，亦可同时注入有效抗菌素，增强治疗效果。 适应症： 1、早期急性骨髓炎，保守治疗无效。 2、诊断性穿刺。 3、病人体质差，暂时不能行切开引流者,第九章化脓性骨髓炎,20,手术操作,术前准备：备有1416号针粗头或用骨穿针。 麻醉：局部麻醉。 手术方法：将粗针头刺至骨膜下试行抽吸，若未发现脓液，则将针头刺入干骺端骨髓腔内。抽干净脓液后，注入抗菌素,第九章化脓性骨髓炎,21,穿刺针,第九章化脓性骨髓炎,22,骨髓炎局部病灶穿刺吸引术,第九章化脓性骨髓炎,23,第二节、切开开窗引

7、流术,适应症: 确认形成脓肿,应及早切开引流,防止骨质破坏 术前准备:全身应用抗生素,支持治疗,及时取样本作细菌培养,第九章化脓性骨髓炎,24,一）、急性化脓性骨髓炎,手术方法:以胫骨为例 麻醉:硬膜外麻醉 体位:仰卧位 切口:纵形切口,以病灶为中心 入路:皮肤皮下组织筋膜胫前肌牵开切开骨膜,第九章化脓性骨髓炎,25,急性化脓性骨髓炎,病灶处理: 钻孔引流.开骨窗减压 吸净脓液,生理盐水冲洗,抗菌素浸泡 放置引流管, 分层缝合,引流管固定,石膏托外固定,第九章化脓性骨髓炎,26,注意事项,探查脓腔,避免盲目钻孔,造成感染扩散 钻孔不能吸净脓液的要用开窗。 避免周围组织的损伤。 术后应用抗生素。

8、 抬高患肢，引流管可灌注冲洗,第九章化脓性骨髓炎,27,二）、 慢性化脓性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎：骨与周围组织的慢性化脓性疾病,病理特点：骨组织增生，硬化，死腔、包壳骨、瘘孔、窦道、 脓肿、死骨、瘢痕并存，反复发作,第九章化脓性骨髓炎,28,慢性化脓性骨髓炎线表现,1.显著的骨质增生,2.显著的骨膜反应,2)骨内膜增生，使骨皮质增厚，髓腔变窄，甚至闭塞,3.脓腔和窦道形成,4.死骨形成,1)骨外膜增生，可呈层状、葱皮样或花边状,第九章化脓性骨髓炎,29,线表现,一）特征性表现,骨外膜呈层状增生,1.显著的骨质增生,2.显著的骨膜增生,3.脓腔和窦道形成,4.死骨形成,骨内膜增生使皮质增厚髓腔

9、闭塞,第九章化脓性骨髓炎,30,线表现,肱骨广泛骨质破坏和增生,骨干变粗,肱骨上段见孤立的大片长方形死骨，其长轴与骨干平行，密度显著增高浓白,第九章化脓性骨髓炎,31,线表现,一）特征性表现,骨外膜呈层状增生,1.显著的骨质增生,2.显著的骨膜增生,3.脓腔形成,4.死骨形成,骨内膜增生使皮质增厚髓腔狭窄,和窦道形成,第九章化脓性骨髓炎,32,线表现,二）活动灶表现,1.有死骨和死腔者，必然有活动性病灶,2.已愈合的病灶，光滑的骨外缘又出现线样骨膜反应,3.骨干局部逐渐增粗，也表明其内部有活动性病灶,第九章化脓性骨髓炎,33,线表现,三）愈合表现,1.骨质破坏已修复,2.死骨和脓腔消失,3.骨

10、干轮廓整齐，骨髓腔沟通，但骨干的增粗、致密或畸形仍可保持不变,第九章化脓性骨髓炎,34,慢性化脓性骨髓炎的治疗,手术方法:碟型术,肌瓣填塞术,置管灌洗术 碟型术:切除窦道,敞开死腔,清除死骨与炎症组织,消灭感染 适应症:凡有死骨,窦道,流脓.并且新骨形成包壳,能够支持肢体,第九章化脓性骨髓炎,35,术前准备,摄X线片,了解病灶范围 改善全身状况, 做好细菌培养及药敏试验,应用抗生素 皮肤牵引,改善关节功能,第九章化脓性骨髓炎,36,手术方法,麻醉:臂丛麻醉,或硬膜外麻醉 切口:入路:以窦道为中心的梭型切口,切除窦道及周围疤痕组织,分离肌间隔,至骨膜,第九章化脓性骨髓炎,37,病灶处理,开骨窗:

11、形成口大底小碟型骨窗 清除游离死骨,切除炎症肉芽组织 骨腔冲洗 放管引流 骨腔大的作肌瓣填塞,第九章化脓性骨髓炎,38,注意事项,手术以主要窦道为切口 切除肉芽时仔细解剖血管,神经,不能损伤 开窗宽度不能超过周经的1/3 引流管要进管高出管低,防止阻塞 肌瓣选择邻近,血运丰富.切取宽度不能超过1/2,第九章化脓性骨髓炎,39,外踝慢性骨髓炎,第九章化脓性骨髓炎,40,外踝慢性骨髓炎病灶清除术,第九章化脓性骨髓炎,41,骨髓炎病灶内肉芽组织,第九章化脓性骨髓炎,42,慢性骨脓疡,慢性骨脓疡(Brodies abscess)是一种低毒性的慢性骨髓炎 治疗方法:病灶清除术,第九章化脓性骨髓炎,43,慢性骨脓疡,手术方法 止血带下,以病灶中心切口,切开脓腔,冲干净脓液,