CRT-D四级导线的临床应用课件

1、心脏同步化治疗左室多位点起搏（MPP）的应用和进展,李剑,1,CRT-D四级导线的临床应用,CRT疗法,2,CRT-D四级导线的临床应用,电学,导线放置,机械,可行性,But. CRT Success仍有一些难题,3,CRT-D四级导线的临床应用,CRT无反应的因素,Mullens W, et al. JACC. 2009;53:765-773,Non Responder ,AV间期优化问题,心律失常,贫血,导线放置 位置不佳,90%双室起搏比例,非最佳药物治疗,持续不同步,窄QRS波,患者应从性,右心衰为主,50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0,最

2、大化CRT反应率需要多方法的结合,4,CRT-D四级导线的临床应用,CRT无反应分析左室内不同步,左室内不同步是导致CRT反应失败的主要原因。 有些病人左室单点起搏无法实现左室内不同步。 左室内的同步需要一个快速一致的左室电学激动,5,CRT-D四级导线的临床应用,左室最佳的起搏位点的探讨,一些急性血流动力学研究提示 左室中侧壁是最佳的起搏位置, 但是也有一些研究提示最佳起搏位点是变化的，同时也是因人而异的。 决定最佳位点的方法有以下几种： 有创方法(dP/dt) Expansive (MRI) Time consuming (TDI) 但是以上方法都没有证实或者临床上难以操作,6,CRT-D

3、四级导线的临床应用,Singh et al Circulation 2011;123:1159-1166,Target Study：避免导线防止心尖,心尖起搏 相比非心尖起搏 ： 心衰和死亡的风险更高,7,CRT-D四级导线的临床应用,为什么一直探讨研究替代传统CRT起搏疗法 ,左室不同步是个复杂的过程 ，不是点的不同步，通常是很大的面积的不同步 。 在心外膜层面上的单点起搏往往不能够完全纠正左室的不同步 ，所以只是提供次优的再同步方法 。 传统的CRT：次优的再同步方法。 所以我们一直想找到一个新的起搏方法来解决左室内不同步,8,CRT-D四级导线的临床应用,双室起搏,对于CRT无反应的患者

4、，任何能提高CRT反应率的技术对于患者来说都是至关重要的。 提高再同步的方法 双部位 多点起搏,9,CRT-D四级导线的临床应用,左室两个起搏位点可以夺获更大面积的心肌.这样提高改善,去极化的模式1 潜在地提高瘢痕组织的参与面积。 血流动力学3 再同步4,MultiPoint Pacing 可以用一条左室导线起搏两个点,1. Theis C. et al. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2009, Vol. 20, No. 6, 645-649 2. Pappone C. et al. Heart Rhythm. 2015 ,12(6)

5、:1250-8 3. Rinaldi CA et al. J Interv Card Electrophysiol., 2014, 40(1), 75-80 4. Thibault B, et al. J Card Fail., 2014, 20(5), 365-72,10,CRT-D四级导线的临床应用,夺获更大的心肌面积。 尽可能解决瘢痕心脏不同步问题。 改善去极化的模式。 提高急性/慢性的血流动力学。 改善再不同。 Improve CRT response,多点或者多部位起搏的合理性,11,CRT-D四级导线的临床应用,比较单个刺激和多个刺激，心肌激动的顺序,Convex excitati

6、on front,Flat excitation front,单个刺激比多次刺激的肌肉激动速度慢13,IEEE TRANSACTIONS ON BIOMEDICAL ENGINEERING, VOL. 42, NO. 10, OCTOBER 1995,12,CRT-D四级导线的临床应用,多点 与单点 心肌激动差异示意图 有疤痕情况下，更协调一致的左室内激动,备注：单点起搏遇到瘢痕时，电激动扩布不均匀。 双部位起搏，相比来说，扩布更均匀,13,MORE-CRT（四极导线,MORE-CRT1079名CRT标准适应症患者1：2随机分到传统CRT和四极CRT组,四极导线不仅在术中和术后提供更好的优化治

7、疗，基本解决高阈值和膈神经刺激而且More-CRT研究显示,14,CRT-D四级导线的临床应用,14 patients CRT-defibrillator (CRT-D,The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management, 2 (2011), 412418,St. Lukes Medical Centers, Milwaukee, WI,多位点起搏：左室同时放置两根导线相比单点起搏能够显著提高dp/dt,15,CRT-D四级导线的临床应用,所以基于四极导线：专门设计的左室多位点,16,CRT-D四级导线的临床应用,多位点起搏的技术可以

8、进一步增加 CRT反应率,Theis C. et al. The relationship of bipolar left ventricular pacing stimulus intensity to cardiac depolarization and repolarization in humans with cardiac resynchronization devices. Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 20, No. 6, June 2009 Thibault et al. Multisite Pacing wi

9、th a Quadripolar Left Ventricular Lead Improves Acute Hemodynamics. Abstract HRS 2011 Rinaldi et al. Multisite left ventricular pacing improves acute mechanical dyssynchrony in heart failure patients. Abstract ACC 2012 Pappone C., et al. Improvement in 3-month echocardiographic response with multisi

10、te left ventricular pacing in cardiac resynchronization therapy patients. HRS 2013 Poster session PO02. May 9, 2013,MultiPoint Pacing (MPP)多位点起搏,17,CRT-D四级导线的临床应用,RV,LVd,LVp,LVd,LVp,RV,LVp,LVd,RV,RV,LVp,LVd,RV,LV1,LV2,LV1,LV2,RV,5-80 ms,5-50 ms,Delay 1,Delay 2,LV First,RV First,LVd,LVp,RV,MultiPoint

11、 Pacing (MPP)可灵活程控起搏顺序和间期,18,CRT-D四级导线的临床应用,临床证据,急性期临床证据,长期临床证据,19,CRT-D四级导线的临床应用,Multipoint: 急性血流动力学结果,20,CRT-D四级导线的临床应用,20 publications 证实急性收缩不同步的改善。 评估1-mo, 3-mo, 12-mo结果,单中心 dP/dtMax 评估 (n=19)1,多中心超声急性不同步化评估 (欧洲10个 中心, n=53)3,Multi-center 1-mo f/u 左室留流出道超声 VTI 评估 (欧洲10个中心, n=59)2,单中心12-mo f/u PV

12、 Loop and echo assessment (n=44)4,4 可行性研究1-4 - 1 manuscript and 20 abstracts so far,Thibault et al. Multisite Pacing with a Quadripolar Left Ventricular Lead Improves Acute Hemodynamics. Abstract HRS 2011. Gutleben et al. Multisite Left Ventricular Pacing is Safe and Improves Cardiac Hemodynamic in

13、Heart Failure Patients - Results from a 1-month Follow-up Study. abstract HRS 2012. Rinaldi et al. Multisite left ventricular pacing improves acute mechanical dyssynchrony in heart failure patients. Abstract ACC 2012. Pappone C., et al. Cardiac Resynchronization Therapy with Multisite Left Ventricul

14、ar Pacing Improves Acute Hemodynamic Response Assessed with Pressure-Volume Loops HRS 2013 Poster session PO01-57,MultiPoint Pacing的临床经验,21,CRT-D四级导线的临床应用,Bernard Thibault et coll,21位患者植入CRT: 四极导线 传统右室和右房导线,connected to an external pacing system,压力导丝放到左室连续监测dp/dt 传统双室( 用四极导线的D1点起搏) vs 左室多点,结论 大多数病人，

15、多位点起搏比传统双室起搏更多改善急性的收缩功能。 用左室四极导线的D1点和P4点起搏能产生最大的dp/dt值,22,CRT-D四级导线的临床应用,MultiPointTM Pacing 可以改善血流动力学,提高急性血流动力学和收缩力 植入时，88%的患者都至少有一个多部位起搏向量，相比左室单点起搏来说，能够进一步提高dp/dt 值。 改善左室不同步 67%的患者，至少有一个左室多部位起搏向量，相比传统双室，能够显著提高急性机械不同步的情况。In,Thibault B et al. Multisite Pacing with a Quadripolar Left Ventricular Lead

16、 Improves Acute Hemodynamics. Abstract HRS 2011. Rinaldi CA et al. Multisite left ventricular pacing improves acute mechanical dyssynchrony in heart failure patients. Abstract ACC 2012. Pappone C et al. HRS 2013 Poster Session PO02. May 9, 2013,Best Single Site,Best Multisite,RV Only,Objectives To c

17、haracterize acute hemodynamics with MultiPoint pacing vs. single-site LV BiV pacing To assess echocardiographic outcome of MultiPoint pacing compared to single-site LV BiV pacing after 3 mo and 12 mo Design n=44, single center, 12-mo f/u, single-center feasibility, randomized Evaluation LV hemodynam

18、ic assessment: CD Leycom INCA PV loop system Echo outcome assessment (baseline vs. 3- and 12-mo f/us) Key Finding MultiPoint pacing in a single CS branch significantly improves LV hemodynamics relative to single site LV pacing,CRT with MultiPoint Pacing Improves Acute Hemodynamic Response Asses with

19、 PV Loop 3,23,CRT-D四级导线的临床应用,MultiPoint Pacing 可以提高反应率,术后3个月, 左室单点起搏反应率为8/11 (73%) vs. MPP的反应率为8/9 (89%) (n=20,Pappone C et al. HRS 2013 Poster Session PO02. May 9, 2013,左室多位点起搏能够改善左室心脏重构以及心功能，同时相比左室单点起搏，更能提高CRT反应率,24,CRT-D四级导线的临床应用,MPP 早期临床证据: 3个月超声结果,左室多位点起搏能够改善左室心脏重构以及心功能，同时相比左室单点起搏，更能提高CRT反应率,25

20、 CONFIDENTIAL-Internal Use Only,C.Pappone et at, HRS 2013,CRT-D四级导线的临床应用,Characterization of Ventricular Activation Pattern and Acute Hemodynamics during MultiPoint Left Ventricular Pacing,Menardi et al. Heart Rhythm 2015, 12: 1762-1769,10 名非缺血性患者 急性期起搏方案：2种传统的双室起搏和9种mpp起搏方法。评估每个患者的所有起搏模式中的左室电学激动和血流

21、动力学（dp/dt）情况,结果: MPP, compared to BIV: 提升 LV dP/dtmax (3013 vs. 2511%; p=0.041) 缩短QRS 宽度 (22%11 vs. 11%11; p=0.01) 降低心内膜总激动时间 (2515 vs. 1020%; p=0.01,结论 In this acute study, MPP in CRT IMPROVED both endocardial and surface ELECTRICAL PARAMETERS and HEMODYNAMICS in comparison with BIV. MPP resulted i

22、n a LARGER CAPTURE of LV MASS during the first 25 ms (3522 vs. 168%; p=0.005) and during the first 50 ms after pacing (7827 vs. 6023%, p=0.03), suggesting a QUICKER WAVEFRONT PROPAGATION throughout the LV,26,CRT-D四级导线的临床应用,MPP: 长期结果,27,CRT-D四级导线的临床应用,MPP起搏提高了CRT反应率（植入后12个月观察,Pappone C. et al., Heart

23、 Rhythm 2015;12:12501258,单中心：42名接受CRTD的患者1：1分为传统组和mpp组,结果: 植入12个月, 传统双室组的反应率为12/21 (57%)，MPP组为of16/21 (76%) (左室收缩期容积缩小 ESV reduction 15%) (p=0.33),结论： MPP比传统组相比，能够明显的提高左室急性血流动力学参数。 重要的是,MPP组对于以往CRT反应率差的缺血性心肌病的患者和非缺血性的反应率无明显显著性差异,28,CRT-D四级导线的临床应用,Pappone C. et al., Heart Rhythm 2015;12:12501258,MPP组

24、在LV ESV和LVEF均明显优于传统双室组 （植入后12个月观察,29,CRT-D四级导线的临床应用,植入1年，左室位点的优化和MPP改善了左室重构和心脏再同步的临床反应,Zanon et al. Heart Rhythm 2016; 13:16441651,单中心研究. 110名心衰的患者分为3组，分别为标准双室组（54名），四极导线单点起搏优化组（36名，急性血流动力学和电学优化左室起搏位点），MPP+ LV优化组（20名）观察1年,结果 MPP+OPT group 反应率高达90% （标准： 15% reduction in ESVi ）(p=0.004) 标准双室组为55.6% (3

25、0/54) ；左室优化组为72.2% (26/36) 。具有显著学差异。 从NYHA心功能分级改善来说，MPP+OPT 组为95% ，标准双室组为66.7%，左室优化组委77.8%，具有显著学差异，(p=0.012) 。其中MPP的大多数患者NYHA分级改善均为2个级别或者更多,30,CRT-D四级导线的临床应用,Zanon et al. Heart Rhythm 2016; 13:16441651,Conclusions Combining MPP with optimal positioning of the LV lead on the basis of electrical delay

26、 and hemodynamics ENHANCES REVERSE REMODELLING and IMPROVES CLINICAL OUTCOMES beyond the effect due to conventional CRT,植入1年，左室位点的优化和MPP改善了左室重构和心脏再同步的临床反应,31,CRT-D四级导线的临床应用,Forleo et al. Europace. 2017 Jul 1;19(7):1170-1177,76个意大利中心 , 507名患者（2013年8月到2015年5月期间入组,结果 6个月时，MPP组的EF值提升明显高于双室组(39.1+9.6 vs.

27、 34.7+7.6%; P 0.001). 早期打开MPP设置，是EF提高5%的独立预测因子。 (odds ratio 2.5; P = 0.001). 6个月时，MPP组的各项临床综合评分优于双室组 (56 vs. 38%; P = 0.009). MPP向量比传统向量更多降低QRS 宽度(P 0.001,MPP via 四极导线单点: 意大利的注册研究(IRON-MPP,32,CRT-D四级导线的临床应用,Forleo et al. Europace. 2017 Jul 1;19(7):1170-1177,MPP via 四极导线单点CRTD: 意大利的注册研究(IRON-MPP,结果 早

28、期打开MPP设置，是EF提高5%的独立预测因子。 (odds ratio 2.5; P = 0.001,33,CRT-D四级导线的临床应用,Forleo et al. Europace. 2017 Jul 1;19(7):1170-1177,MPP via 四极导线单点CRTD: 意大利的注册研究(IRON-MPP,结果 6个月时，MPP组的各项临床综合评分优于双室组 (56 vs. 38%; P = 0.009,34,CRT-D四级导线的临床应用,MPP：如何使用对CRT寿命的影响,Forleo et al. Europace. 2017 Jul 1;19(7):1170-1177,从 IR

29、ON MPP 注册研究显示大多患者设置为较低输出,所以MPP对CRT寿命影响很少,Longevity,MPP BiV Trad 2,5 x 0,5 all chamber, 60 bpm, 100% pacing,35,CRT-D四级导线的临床应用,程控仪可以帮助医生选择合适的起搏向量 例如：雅培的程控仪可以提供两种选择1）电学传导2）解剖位置,MPP ：如何应用,36,CRT-D四级导线的临床应用,MPP：如何使用,传导时间的测量是完全自动化，可在植入时以及随访时测定,37,CRT-D四级导线的临床应用,程控仪可以帮助医生选择合适的起搏向量 例如：雅培的程控仪可以提供两种选择1）电学传导2）

30、解剖位置,MPP ：如何应用,但是这些方法是否准确,38,CRT-D四级导线的临床应用,SJM MPP IDE Study design,安全性终点 : 首要安全终点为9个月无系统相关并发症率。 有效性终点: 首要有效性终点为MPP组和BiV组无应答患者比例的非劣效性结果,Tomassoni, G., et al. Safety and efficacy of multipoint pacing in cardiac resynchronization therapy: The MultiPoint Pacing (MPP) IDE Study. 2016 Heart Rhythm Society, LBCT 0