常见脑炎的诊断与鉴别

1、10.其他，如（1）呼吸道合胞V常见脑炎的诊断与鉴别儿个概念问题：1. 此处所谓常见脑炎是指病毒性脑炎、化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎。2此处所谓脑炎是一个统称、泛称。中枢神经系统感染多种多样，一般感染部 位在脑膜的称为脑膜炎，感染部位在脑实质的称为脑炎，脑膜和脑实质均有累及的 称为脑膜脑炎，脑膜和脊髓膜均有累及的称为脑脊髓膜炎。疾病名称中习惯称为病 毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎。但实际很多悄况下实质上是脑膜脑炎。 此三种脑炎以下简称为病脑、化脑、结脑。此三种脑炎不是儿科特有，在内科病人 也有。以下以儿科患者特点为主加以复习。一、病毒性脑炎病毒性脑炎，是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症，如

2、果脑膜同时受 累明显则称为病毒性脑膜脑炎。2岁以内小儿发病率较高，611月份发生较 多。一、病W：有100多种病毒，但常见的有常见的有肠道V（virus）,单 纯疱疹V、虫媒V （如乙脑V）、腺V、巨细胞包涵体V及某些传染病V （如腮腺炎、麻疹V等）。可引起病毒性脑炎的病原（-）只有人与人之间传播的病毒1. 肠道病毒（脊髓灰质炎V、柯萨奇V、埃可、冠状V）2. 流行性腮腺炎V3. 麻疹V4. 风疹V5. 疱疹V(1)(2)(3)(4)单纯疱疹V水痘带状疱疹V巨细胞包涵体VED病毒（可致传染性单核细胞增多症）6. 痘V7. 微小V&流感病毒A和B9.腺V副流感V 轮状V 乙肝V（二）虫媒V1.

3、流行性乙型脑炎V2. 卿传播脑炎V（三）经哺乳动物传播的病毒1. 狂犬V2. 淋巴脉络丛脑膜炎V二. 感染途径：（-）病毒入侵途径：主要有皮肤、粘膜、呼吸道、肠道、泌尿生殖系 统。其中呼吸道为主要途径。（二）扩散途径:1. 随血液进入：（1）病毒一入侵途径一人体一局部复制一淋巴系统一血液一初级病毒血 症f全身器官f再次复制f次级病毒血症f多次循环f免疫反应f产生抗 体f中和；（2）病毒一入侵途径一人体一局部复制一淋巴系统一有抗免疫能力一达 到一定浓度后f血脑屏障f中枢神经系统；有些病毒本身可以损伤血脑屏障，如HIV-1病毒感染血脑屏障内皮细胞一 以非细胞溶解机制f中枢神经系统（CNS）.或：病

4、毒感染血脑屏障内皮细胞一直接感染脑实质，或经脑脊液f脑实质、脊 髓实质.2 .延神经进入：病毒一入侵途径一人体f初级复制一局部周H神经一轴索一 中枢神经系统。如狂犬V、脊髓灰质炎V、带状疱疹V、单纯疱疹V.三、病毒进入CXS后对其损伤：（-）直接侵袭:病毒大量增殖f神经细胞变性坏死、胶质细胞增生、炎细胞侵 润。（二）免疫反应：可致脱髄鞘病变，和血管及其周圉损伤一影响脑循环f加重 损伤。四、临床表现：因脑受累部位、程度不同，表现多种多样，轻重不一。可12 周恢复，也可数周或数月恢复；可山轻f迅速加重；也可突然起病。但大多先有询 驱症状。（-）前驱症状：上感症状，头痛、发热、精神萎靡、恶心、呕吐、

5、腹痛、肌 痛。（二）神经系统症状、体征：1.颅内压增高：头痛、呕吐、血压升高、心动过缓，婴儿前闵饱满，严重时可呈现去脑强直状态， 其至脑疝发生。2意识障碍:轻者可无，重者可有，或有精神症状和异常行为。少数精神症状 非常突出。3. 惊厥:全身性或局灶性抽搐。4. 病理征和脑膜刺激征均可阳性。5. 局灶性症状体征：如肢体瘫痪、失语、颅神经障碍。一侧大脑血管病变为主时f急性偏瘫。小脑受累明显一共济失调。脑干受累明显f交义性偏瘫、中枢性呼衰后组颅神经受累明显f呑咽困难、声音低微。基底神经节受累明显一手足徐动、舞蹈动作、扭转痉挛。（三）其他系统症状：如单纯疱疹V脑炎一口唇或角膜疱疹；肠道V脑炎 f心肌炎

6、、各种皮疹；腮腺炎V脑炎一腮腺肿大。曲于病脑临床表现多种多样，以往部分资料将其临床分型为：普通 型、精神型、局灶型、癫痫型、昏迷型、基底节型、混合型等：也有的分 为一般型、意识障碍型、精神异常型、抽搞型、瘫痪型等。五、辅助检查：1. CSF:压力增高（正常：新生儿30-80mmH20 ；儿童 70-200ininH20）,外观多清亮，白细胞数增高，多 300X10 6 / L,以 淋巴细胞为主。单纯疱疹V脑炎常可有红细胞。蛋白正常（0.他/ L）或轻度增高，糖（新生儿3. 9 4. 9mmol/L,儿童2.8-4.4mmol/ L）和氯化物（新生儿lll-123inmol /U儿童118-12

7、8mmol / L）无明 显改变。部分患儿CSF可正常。涂片、培养无细菌发现。2. 病毒学检査：（1）病毒分离与鉴定:具有确诊价值。（2）血清学检査：从CSF中测特异性抗体（IgM或IgG）阳性。（3）分子生物学技术：用DNA杂交、PCR技术从脑组织和CSF中检出 病毒DNA序列确定病原。3. 脑电图：主要为弥漫性高幅慢波，可有痫样放电波，但为非特异 性，须结合病史及其他检查，作为参考。4影像学检查：轻症、早期病脑多不能发现异常改变。严重病例CT、 MRI可显示大小不等，界限不清、不规则高或低密度影灶。六、诊断和鉴别诊断:诊断主要靠病史、临床表现、CSF检查和病原学 鉴定。应与一下疾病进行鉴别

8、：L化脑，2.结脑，3.真菌性脑膜炎，4. Reyes、中毒性脑病等。七、治疗：无特效治疗，主要为对症、支持。八、预后：多在l-2w内康复，部分病程较长。重症可死亡或留有不 同程度后遗症：瘫痪、癫痫、智力低下、失语、失明。单纯疱疹V脑炎和 乙脑死亡率在10%以上。九、预防：有些V因接种疫苗发病明显减少：风疹、麻疹、小儿麻 痹、乙脑、流腮等。增强体质、注意卫生、消灭蚊虫。十、特殊的病脑：流行性乙型脑炎（乙脑），由嗜神经的乙脑V引起的 急性传染性病，蚊虫为主要传播媒介。受感染的家禽、家畜、病毒血症期 的患者为传染源。属一种虫媒传染病。有高度季节性，多于7-9月份流 行。多发生于10岁以下儿童，2-

9、6岁发病率最高。人对乙脑V普遍易 感，隐性感染率达53-90%,感染后可获得持久的免疫力。乙脑发病急， 病死率较高（约6-15%） O（一）临床特征：高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征、脑症状，重 症可出现呼吸、循环衰竭（二）临床病期可分为4期：1. 初热期;起病初34天，相当于病毒血症期。2. 极期：病程的第4一10天，病悄发展到高峰，死亡病人多发生 于本期3. 恢复期：多数病人于病程的8-11天后进入本期，一般2周左 右渐恢复正常。部分病人恢复期症状持续较长，大多6-12个月后恢复正 常。4后遗症期：少数病人于6-12个月后仍留有神经精神症状，则进 入后遗症期，如经积极治疗，仍可有一定程度的

10、恢复，以至痊愈。（三）临床分型:1. 轻型:病程5-7天，无恢复期症状。2. 普通型：病程10天左右，恢复期多无症状或仅有轻度精神症状。3. 重型：病程2周，有恢复期症状，少数有后遗症。4. 极逼型：多于3-5天内死亡，存活者多有严巫后遗症。（四）诊断:1流行病学资料（季节、年龄、接种史等）2. 临床表现3. 实验检查:白细胞多50 500/mm3,个别可达1000 / mm3 少数可无明显改变。（感染后第4天即可出现）阳性，可做早期诊lg/L.CSF沉渣涂片找菌是明确 化脑病原的重要方法。2. CSF特殊检査：（1）特异性细菌抗原测定：可快速确定致病菌。（2）CSF中乳酸脱氢酶（LDH）、乳

11、酸、C反应蛋口 （CRP）、肿瘤坏死因子 （TNF）、免疫球蛋白（Ig）等，无特异性，有参考价值。（三）其他:血培养；皮肤瘀点培养；局部病灶分泌物培养：咽、皮肤 浓液、新生儿脐分泌物；影像。七、诊断：发热伴神经系统异常症状、体征，应尽快査CSF以明确诊断。八、鉴别诊断：-）病脑；（二）结脑；（三）新型隐球菌脑膜炎（深部真菌病）:起病较慢，以进行性颅内压增高 致剧烈头痛为主要表现，CSF检査似结脑。确诊:CSF墨汁染色见有）9荚膜的发亮园 形体， 或培养基上有新型隐球菌生 长；（四）Mollaret脑膜炎：病因不明，反复出现类似化脑的临床表现和脑脊液 改变，但CSF病原学检査均，可找到Molla

12、ret细胞，肾上腺皮质激素治疗有 效，应注意与复发性化脑鉴别。九、治疗：1.抗生素；2.肾上腺皮质激素；3.对症支持；4.并发症的治疗十、预防：普及卫生知识，改善生活环境，提高免疫力1. 重视呼吸道感染的预防2. 预防注射（流脑）3. 药物预防（流脑）十一、特殊的化脑：流行性脑脊髓膜炎（流脑）。是III脑膜炎球菌引起的急 性传染病。病原f鼻咽部f血循环f败血症f脑、脊髓膜一化脓性炎症。临床主要 表现为：突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点（斑）、脑膜刺激征。暴发型流脑病悄頃，死亡率高10%轻者病原菌可不侵入CNS而仅表现为败血症，也可仅局限 于鼻咽部无任何临床表现或轻度上感表现。1210（-）病

13、原学.脑膜炎球菌，国外发现9个血清群，我国发现3个共 个，我国以A群为主，疫苗也为A群疫苗（二）传染源：带菌者和病人（三）传染途径：经呼吸道已上述。密切接触：如同睡、怀抱、哺乳、 吻等对2岁以下儿童的传播有重要意义（四）流行特征:1发病数：大城市中小城市山区及偏僻农村（易暴发流行），平均约 年一次流行高峰；冬春季；儿童为多，6个月2岁最高；据1967、1977年流行统计6070%为带菌者，25%呈出2. 发病季节：3. 发病年龄：4. 发病类型：（五）临床类型：1. 轻型；2. 普通型：3. 暴发性：性：少见，血型（隐性于显性感染之间），7%为上感，1%为典型化脑。约占90%；乂可分为败血症休

14、克型、脑膜脑炎型、混合型：4.慢性败血症 主要发生于成人（六）实验室检査:1血象：WBC可2000个/mm3或更高（X109/L）,中性8090%, 有DIC者血小板减少：2. CSF：压力可 200minH20,外观米汤样或脓样细胞数千以上，蛋白增 多，多在200mg%以上，糖降低，氯化物降低，沉淀涂片阳性率60-70%：3. 瘀点涂片阳性率50-80%,4血、CSF培养阳性率低，但属必要步骤。（七）并发症：颅神经损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全.癫痫、脑积 水、硬膜下积水；结膜炎、全眼炎、中耳炎、关节炎、肺炎（Y群菌株易引起，可 不伴脑膜炎）、脓胸、心内膜炎、心包炎、睾丸炎、附睾炎等

15、，后遗症多同其他化 脑。（八）鉴别诊断:1其他化脑；2. 结脑；3. 乙脑；4. 毒痢；5. 败血症；6. 虚性脑膜炎：有脑膜刺激征、CSF压力增高，一般均正常，可见 于败血症、伤寒、肺炎、恶性疟疾等严重全身感染伴商度毒血症病人。（九）治疗：略（抗生素、对症） （一十）预防：1注意个人、环境卫生。避免拥挤的公共场所。2. 早期发现，呼吸道隔离。3. 接种疫苗。4. 药物预防：国内SD、SMZco、长效（周效）磺胺（SMM、SMPZ、 SDW ）针对A群；国外利福平、二屮胺四环素等（耐磺胺药菌株增 多）O三. 结核性脑膜炎一、结核病复习：结核病是山结核分枝杆菌（结核杆菌）引起的慢性感染性疾 病。

16、结核杆菌染色时具抗酸性，抗酸染色呈红色、G+需氧菌。分人、牛、鸟、鼠4 型，对人类致病的主要是人、牛型，尤其是人型。传染源为开放性肺结核患者，主 要由呼吸道传染f肺结核；少数经消化道f咽或肠道原发病灶；经皮肤、胎盘传染 少见。亚洲人种易感，接触结核杆菌后是否发展为肺结核病，主要与细菌毒力、数 量、机体免疫力（尤其是细胞免疫力）有关。/ 90%获免疫力，终生不发病.结核杆菌一人体一5%因免疫力低下f原发性肺结核 5%潜伏f日后免疫力下降时f继发性肺结核。感染初期菌血症f其他脏器长期潜伏-肺外结核。结核杆菌感染后，山致敏T细胞介导，可发生免疫反应和迟发性变态反应，可引起组织细胞坏死及干酪样改变，其

17、至形成空洞。 结核杆菌感染后，在儿科常可：1. 潜伏结核感染2. 原发性肺结核3. 急性栗粒性肺结核（急性血行播散型肺结核）4. 结核性脑膜炎：常为全身性栗粒结核病的一部分，山血行播散通过血 脑屏障，也可山脑实质或脑膜的结核灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔中 CSF,致脑膜、颅神经、脑血管、脑实质、脊髓等病变，而出现各种症状。 为小儿结核病中最严重类型，常在原发感染一年内发生，3-6个月易发 生，3岁内约占60%,发病率较成人高8-10倍。二、临床表现：典型结脑起病多较缓慢，可分为早、中、晚三期:（-）早期（前驱期）：约1-2周，主要为小儿性格改变，如少言、懒 动、易倦、烦躁。可有发热、食欲不振、

18、盗汗、消瘦、呕吐、便秘或腹 泻。年长儿可诉头痛，婴儿表现为蹙眉皱额、凝视、嗜睡、发育迟滞等。（二）中期（脑膜刺激征期）：约2周，主要为颅高压和脑膜刺激征，如 剧烈头痛、喷射状呕吐、嗜睡、烦躁、惊厥、颈项强直、Kernig征和 Brudzinski征阳性。婴幼儿可有前闵膨隆、颅缝增宽。此期可出现颅神经 障碍（111、IV训等）和脑炎表现如定向、语言、运动障碍等。（三）晚期（昏迷期）：约3周，以上症状渐重，意识障碍加深（蒙胧f 半昏迷一昏迷），惊厥频繁发作，极度消瘦，舟状腹，常水盐代谢紊乱， 最终颅内压急剧增高导致脑疝，呼吸循环中枢麻痹死亡。不典型结脑表现:1. 婴幼儿起病急进展快有时仅以惊厥为主

19、诉；2. 早期出现脑实质损害者-一舞蹈症或精神障碍;3. 早期出现脑血管损害者-一肢体瘫痪；4. 有脑结核球者-可有颅内肿瘤表现；5. 颅外结核病变极严重者一-可掩盖脑膜炎表现而不易识别;6. 在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时常表现为顿挫型。据以上表现及病理变化，临床上可分为4型:1浆液型：多见于早期，病悄较轻，炎性渗出物仅限于脑底，CSF变 化轻微，脑膜刺激征及颅神经障碍不明显。2. 脑底脑膜炎型：多见于中期，病悄较重，最常见。脑底浆液纤维蛋0 滲出物较弥漫，脑膜刺激征、颅高压及颅神经障碍明显，CSF呈典型结脑 改变。3. 脑膜脑炎型：脑血管变化明显，颅内压或脑积水症状显著，可出现局 灶症状，

20、如瘫痪、语言障碍以至失语、手足徐动或震颤，CSF改变轻而症 状更，病程长，迁延不愈或恶化、复发，预后差。4脊髓型：除脑膜脑炎症状外，出现脊髓和神经根障碍，如截瘫、感觉 障碍、扩约肌功能障碍（二便失禁），因CSF循环不畅，CSF可呈黃色， 蛋0细胞分离明显。此型病程长，多见于年长儿，恢复慢，常留截瘫后遗 症。三、诊断：（-）病史：1.接触史；2.卡介苗接种史；3.既往结核病史：4.近期 传染病史。（二）临床表现：有上述病史的，出现性格改变、头痛、呕吐、嗜睡 与烦躁交替、顽固性便秘，应想到本病。（三）CSF检查：极重要。压力t外观无色透明或毛玻璃样，静置12 24小时后，可有蜘蛛网状薄膜形成，取其

21、行抗酸染色，结核杆菌检出 率高：WBC多50500其至 1000X106 /L,多以淋巴细胞为主，蛋白f 糖和氯化物均I（四）其他：1.结核抗原；2.抗结核抗体；3.腺昔脱氨酶；4.CSF菌培 养；5.聚合酶链反应（PCR）.（以上项标本均为CSF） ； 6.结核菌素试验（PPD）:作为参考，（+ ）对诊断有帮助。（五）X线与CT、MRI：胸片有血行插散性肺结核的，对确诊结脑意义 大。早期CT可正常。四、鉴别诊断：1.化脑；2 .病脑；3 .隐球菌脑膜炎；4 .脑肿瘤。五、治疗：（略）抗密，降颅压，激素，对症六、预后：与治疗早晚，年龄，病期病型，细菌耐药性，治疗方法有关。年 龄小，治疗晚，晚期

22、和脑膜脑炎型，细菌耐药，治疗不当的预后差。附：常见脑炎除以上鉴别诊断以外，还需鉴别的儿种疾病一、瑞氏综合征（ReyJ S）:是儿童期较常见的急性神经系统疾患，1963 年首先由Reye等报告。临床特点是起病急骤，先有呼吸或消化道感染症状，发 热，反复呕吐，进行性意识障碍以至昏迷。此外最突出的体征是肝脏轻中度肿大，质低坚韧，偶见黃疸，心肌受损时可心律失常。病理特点是急性脑水肿和内脏（主 要为肝）脂肪变性，现公认是一种线粒体急性损伤所引起的代谢反应。至今病因未 明，可能与感染、环境（化学剂）、宿主反应（免疫异常）有关。多见于12岁 婴幼儿，死亡率约4 0 %重者即使存活，也有不同程度后遗症。现仍无统一的诊断 标准，具有以下情况时可作出诊断：1 .病前有呼吸道和消化道感染史；2. 反复呕吐、惊厥、进行性意识障碍以至昏迷，无神经定位体征及脑膜刺 激征；3. 肝大，质硬，偶有黄疸；4. 谷草、谷丙转氨酶匸肌酸磷酸肌酶匸血氨匸凝血酶原时间延长，血糖！5. CSF压力细胞数及蛋O正常6. 脑电图可广泛慢波，严重者有广泛的限局性阵发性癫痫波。据临床表现可分为5期，川期以后致死率、致残率高。U询无特效治疗，综合 治疗的原则是抢救生命的脑水肿、脑疝及肝功衰竭，并予以支持治疗二、急性中毒性脑病；是急性周身感染时出现类似脑