距骨骨折2015-01-02 (1)[文字可编辑]

1、骨二科,范立军,距骨颈骨折,Hawkins,分型,I,无移位,II,移位骨折并距下关节半脱位或脱位,III,颈移位骨折、距骨体全脱位、距下关节脱,位,IV,移位骨折合，合并胫距、距下、距舟关节,脱位,距骨体骨折分类,Steppen,I,距骨体滑车软骨骨折,II,距骨体冠状面、矢状面、水平面骨折,III,距骨后突骨折,IV,外侧突骨折,V,压缩性粉碎骨折,一非手术治疗不当,一）适应症选择,距骨头骨折复位较大、骨折移位明显者即使,复位亦难以外固定维持其稳定后期创伤性关,节炎发生,距骨颈的,IIV,型，或,I,型骨块进入关节者，反,复复位牵拉推挤会导致创伤性关节炎距骨坏,死皮肤坏死，感染等,保守治疗

2、者,1,距骨头骨折,骨折块涉及小于,1/2,的，关节,面移位小于,5mm,且未合并距骨脱脱位者,采取手法复位石膏外固定,距骨颈骨折,HawkinI,型，真正能解剖复位的,II/III,型骨折,距骨体,I,型,III,型（距骨后突）如未合并距骨,脱位者,III,型骨折非手术治疗后若关节有疼痛感，可,行骨块切除手术,开放距骨骨折无论哪种类型均应手术治疗,二）复位手法不当,必须复位在良好麻醉下进行，根据不同类型制定复,位方案。以免骨折块坏死、皮肤挫伤坏死,距骨颈,II,型骨折应前足跖屈距骨头距骨体成一直线,然后按距骨脱位方向，将跟骨内外翻，增加距下关,节间隙利用复位,距骨颈,III,型，应跟骨穿斯氏

3、针牵引增大距下关节间,隙,距下关节脱位时尽量背伸踝关节，将跟骨外翻，由,后向前将距骨推入踝穴，最后内翻跟骨,二手术治疗不当,一）适应症选择不当,保守者手术会破坏血运,该手术者保守会导致创伤性关节炎严重影响踝关节功能,手术指征,1,一次闭合复位未解剖复位者,2,开放骨折,3,距骨头骨折手法复位难以成功，骨折块大于关节软骨面,1/2,者,4,距骨颈骨折,III,IV,型严重骨折脱位,5,距骨体明显移位的,I,II,型，或,IV,型外侧突的大块骨折直径,大于,1cm,或移位大于,2mm,或,V,型的垂直压缩粉碎骨折,二）手术时间选择不当,血管供应在距骨颈周围,骨折脱位后进一步压迫周围组织使距骨体血,

4、供受阻，血栓形成，约,50,坏死或创伤性关,节炎,骨折脱位后无论是否局部肿胀，均应手法复,位或切开复位内固定手术治疗除非局部皮肤,条件很差已有感染趋向或感染着,三）手术方式选择不当,可手术者给予关节融合会失去内固定治愈时机,陈旧骨折距骨体已坏死再行复位螺钉内固定将不可,避免发生创伤性关节炎,对于距骨颈,III,型骨折由于坏死可能性大预后差，但,均采用复位内固定或三踝融合治疗将难以取得满意,疗效,对于,IV,骨折采用普通螺钉，需二次手术再次破坏距,骨血运增加距骨体坏死可能,对于距骨体,AteppenV,型压缩粉碎骨折均采用融合术,将丧失以内固定恢复关节功能的机会,距骨骨折移位大于,5mm,面积大

5、于,50,针可细钛钉,埋头固定，对合并距舟关节脱位者用,2,枚细克氏针,固定距舟关节,距骨头粉碎骨折难以复位及发生创伤性关节炎的,陈旧骨折行距舟关节融合术,距骨颈骨折的,II,型一次复位后移位超过,1mm,或有,如何的旋转畸形者，行切开复位用,2,枚,4mm,直径,半螺纹钉或松质骨可吸收螺钉固定,陈旧骨折或已发生创伤性关节炎者型三关节融合,术,III,型距骨颈骨折预后差，距骨坏死几率约,80,100,治疗方法未有统一方案，少数认为一次复位,不成功可一期给予关节融合。理由为早期关节融,合可促进距骨新生血管植入，改善距骨血供防止,距骨坏死。部分认为行内踝截骨方法可更好显露,使骨折容易复位，更重要的

6、是可保护三角韧带内,侧供应距骨体的三角支动脉与跗骨管动脉。且破,坏距骨血运少，利于防止距骨坏死,对于,III,型距骨颈骨折脱位明显，或陈旧骨折,可行三关节融合术,IV,型骨折，距骨血供破坏严重预后很差，可,行切开复位和四关节融合术（距舟、跟距,胫距、跟骰,SteppenV,型骨折如果骨块较大，或骨折涉及,关节面较小者，或脱位不严重者型螺钉固定,距骨体的滑车关节面软骨,I,型骨折，骨折块大,于关节面,1/3,者，行可吸收钉固定,距骨体,II,型骨折，能够复位者行螺钉或可吸收,钉固定,严重粉碎骨折，或距骨已坏死者行关节融合,术,近年有踝关节镜下植骨及内固定治疗,四）手术入路选择不当,前外侧：颈体显

7、露不好，行内固定困难很少应用,前内侧：损伤内侧血管易坏死，固定时距骨颈骨折,是钉帽距离骨折线过近影响愈合,后外侧：可适当外踝截骨，固定颈、体骨折时，螺,钉由后向前可垂直固定于骨折线，使螺钉固定于骨,密度较高区域。但此入路对颈部骨折有时需采用内,侧小切口显露,后内侧：胫距关节内上角内踝截骨，内踝骨块或截,骨翻向远端保护距骨血运可复位理想听说内固定可,顺利完成有效防止距骨坏死。（王满宜,五）手术操作不当,不重视距骨周围血运及软组织剥离过大导致坏死,未解剖复位导致骨块坏死或关节炎,骨折未临时有效固定使固定螺钉是旋转移位,内固定螺钉过大时骨块碎裂,使用单钉未能有效控制旋转,由前向后固定未使螺钉通过骨折

8、中心与骨折垂直导致骨折跖,面开裂,固定不牢固或负重过早而发生足内翻畸形,开放骨折未彻底清创,软组织肿胀严重在高张力下缝合致使皮肤坏死、感染、外露,因此,尽量减少软组织分离以免损伤三角韧带或内侧血管环,复位轻柔尽量保护关节软骨面,复位后细针临时固定仔细检查稳妥后再内固定,距骨头骨折固定时,2,枚细钛钉固定，钉尾埋软骨下,距骨体、颈骨折固定时螺钉方向要与骨折线垂直，尽可能固,定于骨质坚强处,4mm,直径半螺纹加压，应自后向前固定，尽,可能用可吸收螺钉，尽量避免穿透关节软骨,仅用,1,枚螺钉固定时需穿过骨折面中心,开放骨折要彻底清创，设置内固定时尽量避开创口,张力较大者凡士林覆盖肿胀消退后可延期缝合或减张缝合,术后创腔内放置引流避免积血,三术后处理不当,目的为恢复负重及活动功能,需抬高,外固定时间过长影响功能,过早负重引起挤压坏死，骨折移位足内翻畸形,通常非手术治疗,68,周或,