肾脏疾病的试验诊断.ppt

1、肾脏疾病的实验诊断,实验诊断学教研室,赵敏,内 容 提 纲,肾脏功能及肾脏疾病的临床表现 （了解） 肾脏疾病常用的实验检测指标及其临床意义（掌握） 常见肾脏疾病的实验诊断 （熟悉,肾脏功能,形成和排泄尿液，排除人体的代谢废物，维持机体内环境和水、电解质及酸碱平衡 具有内分泌功能，分泌或合成肾素、促红细胞生成素、1,25-二羟维生素D3等，在调节血压、红细胞生成、钙磷代谢和骨骼生长等方面起重要作用,尿液生成,全部葡萄糖和99%水，小分子蛋白，大部分钠、钾、氯、钙、碳酸氢根，部分尿素,水、小分子溶质（葡萄糖、尿酸、尿素、肌酐、无机磷酸盐、氯化物 、少量小分子蛋白,分泌H + 、 K+ 、肌酐、尿酸

2、,肾脏疾病常见临床表现,血 尿： 红细胞形态：肾小球源性/非肾小球源性血尿 蛋白尿：蛋白定量；肾小球性/肾小管性 水 肿: 颜面水肿或伴双下肢凹陷性水肿：尿量、血浆白蛋白 高血压：肾血管性（肾动脉狭窄） 肾实质性（水钠潴留，血管活性物质失衡） 排尿改变:尿量变化，尿路刺激症状,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查： 尿外观和理学参数 化学成分检查 有形成分检查 尿蛋白定量 尿红细胞形态 细菌学检查 其他检查：电解质等 肾功能检查： * 肾小球功能检查 * 肾小管功能检查 近端肾小管功能 远端肾小管功能 肾脏活体组织病理检查（肾活检,筛查 监测 预后判断,肾小球滤过 近端肾小管重吸收和酸化功能 远端肾

3、小管浓缩和稀释功能,尿常规,教学内容和要求,肾小球滤过功能实验,血肌酐(creatinine, Cr) 血尿素 ( serum urea, SU ) 血尿酸 (uric acid, UA ) 血胱抑素C ( cystatin, Cys C ) 内生肌酐清除率 （endogenous creatinine clearance, Ccr ) 菊粉清除率（inulin clearance rate, CIn ) 尿微量白蛋白（microalbumin, MA) 尿转铁蛋白(transferrinuria, TRU) 尿免疫球蛋白( urine immunoglobulin,肾小球滤过率（Glomer

4、ular Filtration Rate, GFR） 单位时间内由两肾形成原尿的量,肾清除率（Clearance Rate, C） ：单位时间内，肾能将多少毫升血浆中的某物质全部清除（ml/min），间接反映GFR,基 本 概 念,肾小球滤过率不能直接测得，需要通过某种标志物的清除率来测定,10,机体有稳定生成的内源性物质 自由通透肾小球基底膜 无肾小管的重吸收、分泌和排泄 检测方法简单、方便、便宜 重复性好,GFR理想的生物标志,Payne RB. Ann Clin Biochem 2000;37:98 99,目前尚没有完全满足上述要求的指标,检测肾小球滤过率（GFR）的方法,菊粉清除率 金

5、标准 过程繁琐，价格昂贵，仅适用于科学研究 放射性同位素测定 51Cr-EDTA、99mTc-DTPA 常用方法：同位素肾动态成像和血浆清除率 双血浆法是美国核医学会推荐的参考方法。 需要接触同位素及特殊处理设备 不适用于肾功能严重受损人群和孕妇 非放射性同位素测定 碘海醇、 碘酞酸盐：与GFR真值之间存在偏差，且价格昂贵,肌酐仍然是目前最常用的评估GFR的指标,12,CockCroft-Gault公式：Ccr（ml/min）=（140-年龄）体重/(72血肌酐mg/dl) 0.85（女性） MDRD公式： 1999年方程7eGFR（ml/min/1.73m2） = 170肌酐（mg/dl）

6、-0.999年龄0.176 尿素氮（mg/dl）-0.170白蛋白（g/dl）0.318(0.762女性) (1.180非裔) 2000年简化公式aGFR（ml/min/1.73m2）=186 （肌酐mg/dl） -1.154 (年龄) - 0.203（0.742 女性）（1.212非裔,eGFR是慢性肾病诊断和分期的重要依据。在西方白种人基础上开发了以人口学指标和肌酐为基础的一系列GFR评价公式，如：Cockcroft-Gault公式和MDRD公式,1 估算GFR（eGFR）的常用公式,1 估算GFR的新公式,慢性肾脏病流行病学合作（CKD-EPI)公式，采用外源性滤过率标志物测定GFR，通

7、过回归分析开发和验证新的GFR预测公式,2 内生肌酐清除率 ( Endogenous creatinineclearance, Ccr,尿肌酐浓度*每分钟尿量（ml/min) 血肌酐浓度 校正Ccr= Ccr*1.73 m2 /受试者体表面积（m2） 参考范围：80-120 ml/(min1.73 m2) 评价：只需控制饮食，测定方便，无副作用 比SU和Cr更好地反映肾小球滤过功能的实际情况 结果受肾小管功能影响,肾小球滤过功能实验,Ccr,Ccr 测定临床意义,Ccr降低见于较早期肾小球损害，可以评估肾小球滤过功能受损程度 肾功能分期以指导治疗 Ccr 30-40ml/min：限制蛋白摄入

8、Ccr 30ml/min： 噻嗪类中效利尿剂无效 Ccr 10ml/min：为人工透析的指征 指导调整某些药物用量，避免中毒,肾小球滤过功能实验,来源：外源性肌酐和内生性肌酐 绝大部分从肾小球滤过，不被重吸收,肾小管少量分泌 血肌酐（SCr）反映肾小球滤过功能 受外源性肌酐及生理因素影响,3 血肌酐 (creatinine, Cr ) 测定,评价： 肾脏有强大的储备作用和代偿能力 Cr无早期诊断作用 需要与其他肾功能检查指标联合应用 常见干扰因素 药物（阿司匹林、阿米洛利等） 血清物质（严重的脂血、黄疸） 参考值： 男性：44-132 mol/L 女性：70-106 mol/L,GFR(ml/

9、min,肾小球滤过功能实验,GFR下降至正常的30以下时血肌酐才有明显变化,肾小球滤过功能损害 急性肾衰竭Cr进行性升高为器质性损害指标，可伴少尿或无尿 慢性肾衰竭时用于评估病变程度和分期 鉴别肾前性和肾实质性少尿 Cr200mol/L 器质性肾衰竭 Cr10:1 肾前性少尿，肾外因素所致氮质血症,Cr 测定临床意义,肾小球滤过功能实验,4 血清尿素测定 （serum urea, SU,概述 氨基酸代谢终产物之一 可自由经肾小球滤过；50%被肾小管重吸收 当肾实质损害时，GFR导致血 SU 参考值： 1.87.1mmol/L 评价： 生成不如Cr恒定 (受饮食中蛋白质摄入量 、组织蛋白质分解代

10、谢及肝功 能等)，测定前严格控制饮食； SU在GFP下降至正常50%才明显升高； 与GFR相关性不如Ccr，只能作为初筛指标,肾小球滤过功能实验,血清SU测定临床意义,一定程度上反映肾小球滤过功能，一般在肾功不全失代偿期或 氮质血症期SU才明显升高 生理性改变：高蛋白饮食、妊娠 肾前性及肾后性因素 蛋白分解亢进如甲亢、烧伤、消化道出血、挤压综合征等,肾小球滤过功能实验,5 血清尿酸测定,尿酸为嘌呤代谢产物 主要在肝脏生成，大部分从肾脏排泄 可自由通过肾小球，90%被肾小管重吸收，经肾小管排泌 参考值：男性150-416 mol/L ；女性89-357 mol/L 临床意义： 血UA,尿UA：肾

11、小球滤过受损 血UA,尿UA：肾小管重吸收受损 血UA,尿UA：遗传性嘌呤代谢障碍、恶性肿瘤、MM 、淋巴瘤化疗 血UA,尿UA：合成减少，见于急性肝坏死、使用抑制嘌呤合成的药物、 长期大量使用糖皮质激素 评价：受食物影响大，采血前3天严禁富含嘌呤类食物（动物肝脏、 海产品） 维生素C可使测定结果偏高,肾小球滤过功能实验,6 血胱抑素C 测定 ( cystatin C, Cys C,概述 Cys C即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C 有核细胞均可表达，每日分泌量恒定 为小分子碱性蛋白，可自由透过肾小球滤膜 原尿中的Cys C 几乎全部被近曲小管摄取分解，尿中仅有微量排出 参考值 成人血浆浓度0.6-2

12、.5 mg/L （免疫浊度法） 评价 干扰因素少，不受蛋白、饮食和身高体重等因素影响 Cys C是反映肾小球滤过功能的敏感而特异的指标,肾小球滤过功能实验,胱抑素C测定的临床意义,血清Cys C水平升高提示肾小球滤过功能受损 用于检测肾小球滤过功能微小损伤：抗生素肾毒性、糖尿病肾病、高血压肾病及其他肾小球早期损伤的诊断及预后判断 肾移植效果监测的灵敏早期的指标,Cys C为肾小球滤过功能检查的首选指标 敏感性和可靠性高于 SCr SU 与GFR的相关性优于其他指标 目前推荐以Cys C 取代传统的肾小球滤过功能实验,肾小球滤过功能实验,7 尿微量白蛋白测定（microalbumin，MA,概述

13、 生理情况下几乎不能滤过，少量滤过可被肾小管重吸收。 肾小球早期轻微损伤，可出现微量白蛋白尿 自动化分析，方便快速 定时留尿可计算每分钟白蛋白排泄率 清洁中段尿Alb/Cr比率（ACR） 参考值 AER2g/min , 30mg/24h ；ACR 3 mg/mmol 评价 清晨第一次尿较随意尿样好 与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化 缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高,肾小球滤过功能实验,临床意义 糖尿病肾病肾小球微血管病变最早指标之一 高血压肾病指征之一，妊高症 其他疾病，狼疮性肾病、泌尿系感染等 评价 运动后可增加，清晨安静状态下采集标本,尿微量白蛋白测定,8 尿转铁蛋白测定（tr

14、ansferrinuria，TRU,中分子蛋白 生理情况下不容易通过肾小球滤过膜 所带负电荷比白蛋白少，当肾小球滤过膜电荷屏障发生轻微损伤时，比白蛋白更易漏出 临床意义 判断早期肾损伤，敏感性优于尿白蛋白 评价 尿中含量低，在pH4时易降解，精密度不如白蛋白,肾小球滤过功能实验,9 尿免疫球蛋白测定（urine immunoglobulin,概述 大分子蛋白 生理情况下不能通过肾小球滤过膜 当肾小球滤过膜损伤，孔径变大时漏出 临床意义 肾小球受损时，尿IgG和IgA增高；肾小球严重病变时尿IgM增高， IgM 出现对预测肾衰有重要价值 评价 不同测定方法的参考范围有差异,肾小球滤过功能实验,肾

15、小球滤过功能试验评价,血肌酐(Cr)与血尿素测定(SU )临床最常用，二者常合并应用，评价肾小球滤过功能受损不敏感；内生肌酐清除率 (Ccr) 较早反映肾小球损伤；血胱抑素C (Cys C)是肾小球滤过功能的敏感指标 尿微量白蛋白（MA)和尿转铁蛋白（TRU）反映早期肾小球损伤；尿免疫球蛋白反映肾小球损伤较严重 基于CKD-EPI公式的eGFR和尿Alb/Cr比率（ACR）目前是慢性肾病诊断和分期的重要指标,小结-1,近端肾小管功能检测,尿1-微球蛋白测定（ 1 -MG） 尿2-微球蛋白测定（ 2MG） 尿视黄醇结合蛋白测定（RBP） 尿钠及滤过钠排泄分数（FeNa） N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶

16、（NAG）测定,1、尿1 微球蛋白（1-microglobulin,概述 小分子糖蛋白,由肝脏和淋巴细胞产生 自由通过肾小球滤过，99%被近曲小管重摄取并分解，仅微量从尿中排出,测定血、尿1-MG的临床意义,2、尿2-微球蛋白测定（2-microglobulin,概述 几乎所有有核细胞都能产生的小分子蛋白 正常体内生成量恒定，电泳时出现 2区带 自由滤过，99.9% 在近端小管重吸收并降解 临床意义 尿2-MG反映近端肾小管重吸收功能受损敏感特异指标 血清2-MG升高反映肾小球滤过功能下降，评价GFR优于Cr 肾移植术后监测 肾移植成功，尿2-MG下降 移植排斥反应时，血2-MG升高，比Cr更

17、敏感,1MG不受尿PH值及恶性肿瘤的影响； 运动及发热时，尿 1MG会升高 近端小管损伤早期特异指标,尿1-MG和2MG测定比较,2MG在酸性尿中极易破坏，恶性肿瘤时升高； 同时测血清2MG5mg/L时，尿2MG升高诊断肾小管损伤才有意义,3尿视黄醇结合蛋白测定 （retinal-binding protein, RBP,概述 是肝脏合成的一种低分子量载体蛋白 从肝脏转运维生素A至上皮组织，为视网膜提供维生素A RBP存在于人体血液、尿液及其他体液中；分子量小，半衰期短 游离型RBP被肾小球滤过，大部分被肾近曲小管重吸收而分解，少量排出 临床意义 尿RBP是近曲小管损伤敏感指标， 见于早期肾小

18、管损伤、急性肾衰竭 血RBP 常见于肾小球滤过功能减退，肾功能衰竭 血RBP特异的反映机体的营养状态，是诊断早期营养不良的敏感指标 评价 灵敏度高于Cr 灵敏度、特异度与2 MG相似 不受温度和pH影响， 稳定性更高，比2 MG更实用、更可靠,概述 血浆中Na自由滤过，99%在近端小管通过Na-K 泵，Na-H泵被重吸收 正常时FeNa为1% 肾小管损伤时Na重吸收，FeNa 尿钠/血钠 尿肌酐/血肌酐 临床意义 鉴别少尿原因的重要指标 肾前性少尿FeNa1% 评价 机体摄入过多Na时，FeNa会增高， 测定安全、简单、快速、价廉,4 尿钠及滤过钠排泄分数 (fraction of urine

19、 natrium excretion, FeNa,FeNa (),5 尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶测定 （N-acetyl-glucosaminidase, NAG,概述 广泛存在于组织细胞中的溶酶体水解酶，肾小球不能滤过 尿中的NAG主要来自于近端小管上皮细胞损伤 临床意义 糖尿病肾病、高血压肾病早期即有肾小管损伤，尿NAG和1-MG甚至早于MA，三者联合检测易于早期诊断肾损害 肾小管毒性损伤：抗生素、化疗药、重金属 泌尿系感染定位诊断：上尿路感染高于下尿路感染 肾移植检测排斥反应前1-3天升高，早期诊断 评价 肾小球病变时尿中升高，NAG诊断肾小管疾病时首先排除肾小球病变。 尿NAG主要用于

20、早期肾损伤，尿1-MG和2MG主要用于肾小管重吸收功能损伤，联合应用更有价值,近端肾小管功能试验评价,1.尿1-MG、2MG和RBP是早期反映肾小管重吸收功能受损的常用指标 2.尿钠及滤过钠排泄分数（FeNa）是鉴别少尿原因的一个重要指标 3.NAG是肾小管损伤的敏感标志物,小结-2,远端肾小管功能实验,尿渗量（Uosm） 昼夜尿比密试验及3小时尿比密试验,1、尿渗量（ urine osmolarity， Uosm,概念：每千克水中所含有的各种溶质颗粒（分子离子）的总摩尔数。 尿渗量与尿比密比较： 都反映尿中溶质的含量 尿渗量受溶质的粒子数影响（NaCl、CaCl2），与微粒的种类及性质无关

21、尿比密更易受溶质微粒的大小和分子量大小的影响（PRO、Glu,肾小管重吸收和排泌原尿中的粒子依赖于肾小管膜两侧的渗透压差，渗透压跟粒子数直接相关，与粒子大小和性质无关。尿渗量更能真正反映肾浓缩和稀释功能，有取代尿比密的趋势,参考值：成人禁饮8小时后： Uosm ：600-1000 mUosm/kg H2O Posm ：275-305 mUosm/kg H2O Uosm/ Posm=3-4.5:1,Uosm检测的临床意义,Uosm是判断肾浓缩功能的较可靠指标 帮助鉴别肾前性和肾性少尿 肾前性少尿时，肾小管浓缩功能未受损，Uosm 常450mOsm/kgH2O 单纯肾小球性少尿：Uosm和Uosm

22、/ Posm 正常或升高 肾小管坏死性少尿：Uosm 300mOsm/kgH2O，Uosm/Posm接近或=1 （等张尿,评价： 尿渗量比尿比密更能反映肾脏浓缩稀释功能 但操作比较繁琐，应用受到限制,急性少尿实验诊断指标 急性少尿时鉴别肾前性和肾性少尿对指导治疗和判断预后极为重要,2、昼夜尿比密试验及3小时尿比密试验,概述 尿生成过程中，远端肾小管对原尿有稀释功能，集合管有浓缩功能 检测尿比密可间接了解肾脏的稀释浓缩功能。 方法 昼夜尿比密试验: 昼尿6次10时,12时,14时,16时,18时,20时，夜尿1次。 3小时尿比密试验昼夜共留8次尿,均记录尿量和检测尿比密。 参考值 成人昼夜尿量1

23、000-2000ml/24h 夜尿量750ml 昼尿量：夜尿量 = 3-4：1 至少有一次尿比密1.018 3小时尿比密试验要求至少一次1.020，一次1.003 昼尿中最高与最低尿比密差值0.009,通过检测尿比密可反映肾脏的稀释浓缩功能。 夜尿量 750ml 或昼夜尿量比值减低， 尿比密及变化率正常，为肾脏浓缩功能受损的早期 尿量少、比密高（比密差0.009）为急性肾小球肾炎等（原尿生成少，而稀释浓缩功能相对正常） 尿量多、比密低（尿量 4L/24h，比密1.006）为典型的尿崩症,昼夜尿比密试验及3小时尿比密试验临床意义,远端肾小管功能实验,尿渗量（Uosm） 昼夜尿比密试验及3小时尿比

24、密试验,小结-3,肾小管酸中毒（renal tubular acidosis)： 由于肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。临床特征为高氯性代谢性酸中毒，水、电解质紊乱，可有低钾或高钾血症，低钠、低钙血症，尿pH升高，阴离子间隙常正常及多饮、多尿、肾性佝偻病、肾结石等。 酸负荷试验 ：评价远端小管排酸功能 碱负荷试验 ：评价远端小管重吸收碳酸氢离子功能,常见肾脏疾病的实验诊断,急性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,肾病综合征,IgA肾病,急性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭,问题2 A. 血 Cys、Ccr B. 血尿酸 C. 昼夜尿比重试验 D. 尿1- MG， 2 -MG E. 尿沉渣 1. 反映肾小球滤过功能的试验是 2. 反映远端肾小管和集合管浓缩 -稀释功能的试验是,