肺结节CT的征象及显示

1、肺结节 CT 的征象及显示（综述）（图文）肺结节（pulmonary nodule）通常是指直径不超过 3cm的肺内类圆形病灶，不超过2cm则称为小结节，其中不超过1cm可称为微结节（附表）。小结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放射学的一个难题，如何提高小结节的细节（details）显示是其中的关键。俗语 巧妇难为无米之炊”，对于一个毫无特征可言的肺结节，再高 明的医生也难下结论，而对一个特征详尽的肺结节，即使一个初验者也有同样准 确的答案。随着螺旋 CT的出现，小结节的细节显示和准确诊断率得到明显的提 高。而如何最有效地显示结节特征（characterizatio n）是提出准确诊断的前提。此病

2、例肺结节表现 小泡征”、胸膜凹陷征”，手术病理证实为肺腺癌。附表：肺结节定义及建议扫描方式病变肿块结节小结节微结节粟粒病变定义：结节 直径（D）D 3cmDW 3cmD 2cmD 1cmD2/5 为深分叶。 病理基础一是与肿瘤边缘 各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关。二是肺的结缔组织间隔，进 入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤 生长受限，产生凹陷，从而形成分叶的形态。深分叶征在肺癌诊断中有重要意义。 技术上以靶扫描为佳，重叠重建常有必要，结合横断面和非横断二维图像可以有 效区分， 3D 重建则可提供直观但并不很精确的图像。 棘状突起 (spicul

3、ate protuberance)， 含义与毛刺不一样， 病理 上有肿瘤的直接侵犯， 影像上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，有时也称 为一种特殊的分叶，许多研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检出的重要 性可见一斑，但难点是准确认识；靶扫描能够很好地显示肿块边缘及棘状突起，而 3D 也能较好地显示这种 “杵状 ”结构。 结节征 (nodule sign)与 空泡征 (vocule sign) ， 前者指病灶内呈多个圆形结节样，即由多个结节组成，见于早期肺癌，其病理 基础是肺癌的多灶性起源，尚未融合；后者指病灶内 1-2mm(或5mm)的点状透亮影，单个或多个，也主 要见于早期肺癌

4、，其 病理 基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、 扩展扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、含粘液的腺腔结构。这两个征 像常共存，只能在薄层扫描图像能够较好显示，通常以 HRCT 显示，但常因不是 容积扫描而未能在准确位置；靶扫描因为有重叠重建、重置中心则显示更佳；其 技术关键在于薄层。此病例肺结节见分叶征，手术 病理 证实是肺鳞癌。 空洞征 ，指病灶内较大而无管状形态的透亮影， 病理 上指结节内有坏死液化并 排出所致。 影像 上定义为大于相应支气管经 2 倍、且与上下层面支气管不连续的 灶内透亮影，或大于 5mm 的圆形或类圆形空气样低密度影，有多种形态，包括 薄壁/ 厚壁空

5、洞、中央性 /偏心性空洞、壁光整或不规则、有无壁结节等。肿瘤空 洞多为中央性厚壁空洞，壁不规则，可有壁结节。壁厚度 15mm倾向于恶性。同上述征像，该征也以薄层或靶扫描显示为佳。2 .密度（density） 密度是用以评价肺结节内部组织特性的重要参数之一。 密度评 价包括平扫密度和增强后密度变化， 其中一种热门而又较好的分法是建立 TDC（ 线 图） ，日常工作中最少可用三个时间点替代：增强前、增强后早期 （30 40s） 、延 迟（约 45min） 。密度测定的技术要求： 使用区域值 （ROI） ，区域象素不少于最小值，如前所述对于均匀结节采用60面积或直径取 ROI ，或者尽可能包括整个结

6、节但避免边缘有部分容积效应的部分； 分区测定，对于不均匀的结节，应对不同密度区域分别测定和评价，避免互相影响； 应避开钙化、坏死及空洞等。动态增强 的研究近年较为热门， Swensen 等的研究结果是恶性肿瘤组强化值 （平 均 40Hu） 明显高于良性组 （平均 11Hu） ，并认为以 20Hu 为阈值可有效鉴别良恶 性结节， Yama 等的结果相似；国内也有不少研究，将结节分为三类，并提出强 化值w 20Hu高度提示良性，20 60Hu提示恶性，60Hu 以炎性结节可能大， 我们的结果与此一致。研究还表明结节强化程度与直径无关。近年，增强研究从 全结节深入到结节区域性评价，对结节各部分分别测

7、定密度值，然后综合分析， 以期提高诊断准确率。从肺密度方面、依据肺窗-纵隔窗转换时病变最大层面面 积减少的比率 （作者称为 “肺纵隔窗缩减率 ”）将肺小结节分三型，致密型：缩减率 小于 50 ，病变大小无明显变化；含气型：缩减率 100 ，纵隔窗上病变完全消 失；中间型：缩减率大于 50 ，介于两者之间。这不失为一种实用手段，尤其适 用于基层。完成密度分析的技术以靶扫描为最佳。层厚较小，结构显示详细，密度值越有价 值，但层厚过小则所含象素体积太小而影响密度值的代表性，故应适当取值，通 常以结节直径的 1/3 作层厚为佳。螺旋扫描可以达到同样效果，且最易完成经病 灶中央的扫描，因而最具临床应用价

8、值。 HRCT 使用高分辨力或称高频算法，增 加了噪声，出现边缘增强效应，高估了象素信息； soft 算法正相反，低估了象素 信息，只有标准算法即没有信息的增加，也没有信息的减少，接近结节的本来面 目，适合密度测定。 3钙化， calcification 明显的钙化在普通 CT 上即可辨认， 但细微的钙化常常遗漏。 国外作者将钙化定义为 CT 值大于 164HU 的结构， 以此 为标准的阳性率低，因而国内有作者将阈值修正为 100HU ，但据我们的经验，阳 性率仍然偏低。而钙化对小结节的定性具有重要作用，因而有必要作详细的进一 步显示。 簿层扫描 ：一方面提高了分辨力 （ 高组织对比度下的空间

9、分辨力 ） ，另一方面减 少了部分容积效应，增加了密度对比，明显提高钙化检出，结合小 FOV 则更佳。 螺旋 CT 是实现这一方法的最佳技术。 HRCT ：不少作者认为这是一种显示钙化及内部结构的良好技术，一般地，该 技术对检出结节内部的钙化不错，但由于高分辨力算法的边缘增强效应，容易产 生假像，增加钙化的假阳性率，因而要慎重使用。 双能 CT 扫描 ：Bhalla 等6 报道 27 例双能 CT 扫描： 11 例密度升高的结节 中良性 10 例；李云卿等报道 15 例扫描： 9 例密度升高的结节中良性 8 例， 6 例 密度降低的结节中恶性 4 例。 Swensen 等 的多中心研究则否定了

10、这种技术。 phantom CT:国外有作者15提出利用视窗技术，调整窗宽 1-2HU、窗中心 164HU ，凡可密度在 164HU 以上的均可显示， 提示良性结节。 据我们的经验， 窗中心可根据需要设定不同值，因为平扫平均密度在 60HU 以上的小结节很少有 恶性的，这样可提高敏感性。 钙化的分布、形态、及含量也很重要。 Mahoney 等分析 395 例发现:稠密、中心、层状、爆米花样及散在的钙化多为良性，而点 状、网状、不定形的钙化多为恶性；李云卿等发现 8 例密度升高的良性结节，其 钙化分布为稠密、中心或散在， 1 例鳞癌为点状钙化。4 支气管征， bronchus sign上下层连续

11、、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影定义为支气管气相（air bronchogram, AB征） 。这种结节内支气管影在不同的 病理 条件下表现不同，有研究者提出对这种支气管的形态进 行分析有助于定性诊断。良性病变中的支气管结构完整、没有破坏，其内壁光滑， 因而管腔多为正常形态。恶性病变中的支气管一方面受到侵犯，导致管腔狭窄、 截断、内壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，肿瘤常有粘稠分泌物，可导致支 气管扩张，远端粗于近端，这种支气管扩张虽也可见于良性病变，但少见，至于 支气管的外压性改变则无定性意义。 对结节内透亮影难以确定是空泡征、空洞征 还是支气管气相时，不妨采用纯粹的形态学分

12、型。古谷清美等将结节内透亮影分 为管型（呈细长管状或连续多层面小圆形影 ）、囊型 （类圆形或多形态的囊状 ），分 析 163 例 SPN 中有透亮影的 60 例（肺癌 41 ，转移 2，结核 4，炎症 13） 发现: 管型45 =肺癌31 +炎症与结核14，多为1 2个管型；囊型33 =肺癌29 +炎 症4，多囊（3个）22均为肺癌（包括2例转移）。作者认为多囊透亮影提示恶性 倾向。显示结节内支气管征的技术关键仍是薄层扫描，连续图像显示也很关键， 因而以靶扫描为佳，有时也用 HRCT ，但常缺乏上下层面的相关分析；若同时结 合增强扫描有时更有帮助； 后处理如 MPR 重建有助于显示斜行的支气管

13、征， 但由 于分辨力的关系，其实际意义并不大，最新的 Multi CT 所能达到的各向同性成像 理论上看可有帮助。二、结节肺界面 （ 或称界面征， interface sign） 界面征主要有: 边缘清楚 即结节轮廓与含气的肺实质对比分明，轮廓清晰可辨，可锐利或有 毛刺。光滑锐利一一结节与肺实质之间清晰、截然，如笔画一样。毛刺征一一表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影， 近结节端略粗；同义词有毛刷征，典型者也称放射冠。部分结节可见周围环绕的 气肿带，晕轮状，衬托出明显的毛刺样改变。部分毛刺较长，也称长毛刺。尖角征、桃尖征一一通常数量较少，表现为较粗大而长的线条

14、影，近端更粗大， 呈明显的尖的突起状，其远端常可有长线条牵引，主要与棘状突起鉴别。索条征一一表现为粗长而不规则的线条影，常有分支。模糊征一一表现为结节轮廓欠清，边缘难以确定；肺窗上可见而纵隔窗上消失。 充血征结节周边向周围伸展的、模糊的、软而无力的略弯曲线条影，可有分 支。主要与毛刺鉴别。这是一种形态学的显示，通常在普通CT上即可显示，无需增强，但较粗糙。该界面对比度大，因而用高空间频率算法重建的图像对此显 示佳。我们的工作中发现 HRCT显示界面最佳，但常只能单层显示，做不到容积 成像；螺旋靶扫描有相当接近的分辨力，且为容积成像，可以更详细显示界面， 综合判断力更佳，尤其同时可以考虑其它情况

15、，较为实用。有时也直接从螺旋CT扫描数据中进行高频率算法重建，虽质量不如HRCT，但也能较好达到目的；或进行螺旋HRCT扫描成像。传统上无需增强扫描了解界面，但为了分析界面范围 的血管征，可作增强扫描分析。三、邻近改变(neighbor changes)1.胸膜凹陷征(pleural indentation)与胸膜反应(pleural reaction)-胸-膜凹陷征的病理基础主要有两个方面：一是结节内纤维瘢痕收缩牵拉，二是胸膜 没有增厚、粘连；表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口 状，胸膜凹入处为液体，但连接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚。胸膜 反应的病理基础包括炎性

16、纤维化性反应或肿瘤性侵犯，导致胸膜增厚、粘连，尽 管也有条状连接影，但没有胸膜凹入。CT上，胸膜凹陷征 主要有三种表现： 当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征瘤灶与邻近胸壁间 三角形影或称喇叭口，其尖端与线状影相切； 当扫描层面偏离凹陷中心时，线状影由1条分为两条或两条以上，有时见其与 瘤体逐渐分开，三角形影由大变小，分成两个小三角形； 水平裂和斜裂胸处表现为曲线影。充分显示胸膜凹入处的液体及无增厚的胸膜是诊断关键，薄层扫描尤其靶螺旋 CT可以准确显示。一些作者采用HRCT分析， 也取得了较好的效果；3D重建可以直观、详细地显示胸膜凹陷征的情况。2.血管征结节的血管征有肺血管包被征

17、、血管集束征、周围血管充血征及单纯血管推移征。也有作者将SPN与周围血管的关系分为四种：血管穿过结节、血管向结节移 位、血管在结节周边截断、血管受压移位；1) 肺血管包被征一一指肺血管进入结节或终止于结节，血管常狭窄、堵塞、截断 等，文献认为其中以肺静脉包被(肺静脉包被征)意义最大，提示肺癌机会增加。2) 周围血管充血征 指前述的界面征中的充血征。3) 血管集束征指邻近血管向结节聚拢，常可见多根细小血管向结节聚集。其 本质仍是病灶内纤维增生，牵拉邻近肺结构包括血管，形成可见的血管分布改变。有作者认为此种改变主要见于穿越肺间隔的静脉。 Yang等做血管造影-病理相关 性研究后认为：结节边缘的血管聚集为病灶内疤痕所致，也是结核瘤毛刺征的病 理基础，血管聚集征和肿块远侧血管扩张征并非为