急性心肌梗死指南解读

1、急性心肌梗死指南解读,北京大学第三医院,郭静萱,北京朝阳医院会议,2005-12-05,急,诊,治,疗,心电图,?,胸部不适或提示,STEMI,的其他症状，到达,急诊室后,10,分钟内行,12,导,ECG,检查,?,最初,ECG,不能诊断，仍有症状，每隔,5,10,分钟连续进行,ECG,检查或连续,12,导,ST,段,监测，以检出可能发生的,ST,段抬高,?,下壁,STEMI,的病人中，采用右侧,ECG,导联,来筛查提示右室心肌梗死的,ST,段抬高,实验室检查,?,实验室检查应该作为,STEMI,病人处理的一,部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实,施,?,肌钙蛋白,是最佳生物学标志物,?,对于

2、,12,导,ECG,有,ST,段抬高并且有,STEMI,症,状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而,不要等待生物学标志物的检测结果,成像检查,?,在胸痛病人到达急诊室时，可以采用便携式超声,心动图检查来证明,STEMI,诊断并进行危险分层，,尤其是在,左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁,STEMI,伴胸前导联,ST,段压低而影响,STEMI,诊断时,治疗硝酸甘油,?,治疗指征：,?,收缩压低于,90mmHg,或较基线下降,30mmHg,、严重心动过缓（,50,次,/,分）、,心动过速（,100,次,/,分）或疑及右心室梗死,的病人，不能使用硝酸酯,治疗镇痛剂,?,硫酸,吗啡,（静脉注射,2,4m

3、g,，每,5,15,分,钟递增,2,8mg,）是治疗,STEMI,相关疼痛的,首选药物,治疗阿司匹林,?,没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用,阿司匹林。首次剂量应为,162mg,至,325mg,治疗,受体阻滞剂,?,没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶,治疗或直接,PCI,，都要立即给予口服,受体,阻滞剂治疗,?,没有禁忌证的,STEMI,病人，尤其是有,心动,过速或高血压,的病人，可以迅速给予静脉,注射,受体阻滞剂治疗,治疗再灌注治疗,?,所有,STEMI,病人都要迅速评估是否可以进行再灌,注治疗，并且在接诊后迅速实施之,?,在,STEMI,病人中，迅速恢复阻塞动脉的血流是病,人近期或远期

4、转归的决定因素,?,到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）的间隔时间,必须在,30,分钟内，到医院至进行气囊扩张治疗,（,PCI,）的间隔时间必须在,90,分钟内,?,时间目标不是“理想”时间，而是可接受的最长,时间，,鼓励争取更短的时间,原则,?,如果开始,PCI,治疗的时间要比开始药物纤溶,的时间延迟,60,分钟以上，那么,PCI,治疗可能,并不能降低死亡率,?,及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方,式更重要,纤溶治疗的适应证,?,无禁忌证，症状,12,小时并且至少,2,个相邻胸前,导联或至少,2,个邻近肢体导联的,ST,段抬高超过,0.1mv,的,STEMI,病人，给予纤溶治疗,?,无禁忌证，

5、症状,12,小时并且新出现或推测新出,现左束支传导阻滞的,STEMI,病人，给予纤溶治疗,?,无禁忌证，症状,12,小时并且,ECG,结果符合真后,壁心肌梗死的,STEMI,病人，给予纤溶治疗,?,无禁忌证，持续缺血性症状在,12,24,小时内，并,且至少,2,个相邻胸前导联或至少,2,个邻近肢体导联,的,ST,段抬高超过,0.1mv,的,STEMI,病人，给予纤溶,治疗,纤溶治疗还是有创性治疗？,如果在发病后,3,小时内就诊，并且能及时,行有创性治疗，则两种治疗都可,首选纤溶治疗,早期就诊（出现症状,3,小时）,不能选择有创性治疗,?,导管室被占没有导管室,?,难以建立血管通路,?,不能及时

6、行有创性治疗,?,转运时间长,?,病人到医院至球囊开始扩张的时间）,60,分钟,?,医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至,球囊开始扩张的时间,90,分钟,首选有创性治疗,有经验丰富的导管室及手术,队伍,医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从病人到医院至,球囊开始扩张的时间,90,分钟,从病人到医院至球囊开始扩张的时间）,60,STEMI,所致高危因素,心原性休克,Killp,分类,3,纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加,就诊晚,出现症状时间超过,3,小时,STEMI,的诊断可疑,住,院,治,疗,受体阻滞剂,?,在,STEMI,最初,24,小时内接受,受体阻滞剂治疗并且没有出,现不

7、良反应的病人，必须在,STEMI,恢复期早期继续接受该,类药物治疗,?,在,STEMI,后最初,24,小时内没有接受,受体阻滞剂治疗并且,没有该类药物禁忌证的病人，必须在,STEMI,恢复期早期开,始使用该类药物治疗,?,在,STEMI,后最初,24,小时内有早期使用禁忌证的病人，必须,再次评估是否适合使用,受体阻滞剂治疗,硝酸甘油,?,可以在,STEMI,后最初,48,小时,内使用静脉滴,注硝酸甘油来治疗,持续性缺血、充血性心,力衰竭或高血压,?,静脉滴注、口服或外用硝酸酯，如果其使,用,不妨碍,受体阻滞剂或,ACE,抑制剂的治疗，,则在,STEMI,后最初,48,小时后继续使用对治,疗复发

8、性心绞痛或持续性充血性心力衰竭,有好处,抑制肾素血管紧张素醛固酮系统,?,能耐受,ACE,抑制剂的病人必须在,STEMI,恢复期口,服使用该类药物，并且要长期坚持使用,?,不能耐受,ACE,抑制剂并且有心力衰竭的临床症状,或放射学表现或左室射血分数低于,0.40,的,STEMI,病人，必须使用,ARB,?,已经接受治疗剂量,ACE,抑制剂治疗，左室射血分,数,0.40,，有心力衰竭症状或糖尿病的,STEMI,后病,2.5mg/dl,（男性）或,2.0mg/dl,（女,),或高血钾,（钾必须,5.0mEq/L,），则接受长期醛固酮阻断,剂治疗,抗血小板治疗,?,在,STEMI,第一天必须给予阿司

9、匹林,162,325mg,，此后，,如果没有禁忌证，则必须继续无限期使用，每天剂量为,75,162mg,?,由于过敏或胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林的病人，必,须使用噻吩吡啶类治疗（首选氯吡格雷）,?,计划行,CABG,并正在服用氯吡格雷的病人，如果有可能，,应停用该药至少,5,天，最好为,7,天，除非紧急血运重建的益,处超过出血的危险,?,接受了诊断性心脏导管和计划行,PCI,的病人，必须开始使,用氯吡格雷治疗，在裸支架置入后，继续服药至少,1,个月，,在药物洗脱支架置入后，继续服药至少几个月（置入西罗,莫司支架者,3,个月，置入紫杉醇支架者,6,个月），出血危险,不高的病人应继续服药,12

10、,个月,抗凝治疗,全身血栓栓塞危险高的,STEMI,后病人,（大面积心梗或前壁心梗、房颤、既往栓,塞史、已知有左室血栓或心原性休克），,必须静脉滴注肝素（静脉推注,60,/kg,，最,大,4000,；首剂静脉滴注,12,/kg/,小时，最,大,1000,/,小时）或低分子量肝素治疗,低,血,压,?,没有容量超负荷临床证据的病人，必须采用静脉,输注方式迅速补充容量负荷,?,必须纠正引起低血压的节律紊乱或传导异常,?,其他干预措施疗效不好的病人须行主动脉内气囊,反搏，除非进一步支持治疗无益（缘于病人的愿,望，或不适合进一步行有创性治疗或有禁忌证）,?,补充血容量后低血压不缓解的病人须给予升压支,持

11、,?,采用超声心动图检查评估机械性并发症,肺充血（,1,）,?,建议病人,吸氧,，使,SaO,2,90%,?,肺充血病人必须使用,硫酸吗啡,?,除非收缩压低于,100mmHg,或低于基线值达,30mmHg,以上，肺充血病人都要使用,ACE,抑制剂,治疗，以小剂量开始，逐渐增加剂量。肺充血并,且血压低或临界的病人经常需要使用正性肌力药,物或升压药物和,/,或主动脉内气囊反搏进行循环支,持，缓解肺充血，维持充足灌注,?,除非收缩压低于,100mmHg,或低于基线值达,30mmHg,以上，肺充血病人使用,硝酸酯,治疗,?,如果有容量超负荷，则必须使用,利尿剂,治疗,肺充血（,2,）,?,对于住院期间

12、持续心力衰竭的病人，必须开始小,剂量,受体阻滞剂治疗，并在门诊逐渐增加剂量,?,对于已经接受治疗剂量,ACE,抑制剂治疗，左室射,血分数,0.40,，有心力衰竭症状或糖尿病的,STEMI,2.5mg/dl(,男性）或,2.0mg/dl(,女性）或高血钾,（钾必须,5.0mEq/L,），则应给予长期醛固酮阻,断治疗,?,紧急行超声心动图检查来评估左心室功能和右心,室功能并排除机械性并发症,心原性休克,?,STEMI,病人在药物治疗不能迅速逆转心原性休克,时，建议行主动脉内气囊反搏,?,年龄,75,岁，有,ST,段抬高或左束支传导阻滞，在,心梗后,36,小时内发生休克，适合血运重建的病人，,如果能

13、在休克后,18,小时内行血运重建，则行,PCI,或,CABG,的早期血运重建,?,发生了心原性休克，不适合进一步行有创性治疗,并且没有纤溶治疗禁忌证的,STEMI,病人，应该行,纤溶治疗,?,采用超声心动图检查来评估机械性并发症,心,包,炎,?,建议采用阿司匹林治疗,STEMI,后的心包炎，可能,需要的治疗为剂量,650mg,，口服，每,4,6,小时,1,次,?,如果发生心包渗出或出现心包渗出增加，则必须,立即停止抗凝治疗,?,对于,STEMI,后发生的阿司匹林不能充分控制的心,包炎，可以采用下述种或多种治疗：,.,秋水仙碱,0.6mg,，每,12,小时口服,1,次,.,对乙酰氨基酚,500m

14、g,，每,6,小时口服,1,次,复发性缺血梗死,?,再灌注治疗后复发缺血型胸部不适的病人，必须升级硝酸,酯和,受体阻滞剂的药物治疗，以减少心肌耗氧量和减轻,缺血。如果还未达到该目标，则应开始进行静脉抗凝治疗,?,复发缺血型胸部不适并有血流动力学不稳定表现、左心功,能差或有大面积心梗危险的病人，除了升级药物治疗之外，,还必须紧急转诊行心脏导管检查，如果需要应行血运重建,?,适合血运重建的复发缺血型胸部不适的病人必须行冠脉造,影，根据冠状动脉解剖情况行,PCI,或,CABG,?,复发,ST,段抬高和缺血型胸部不适并且不适合血运重建或,不能迅速对其行冠脉造影和,PCI,（理想情况下，从复发不,适症状

15、开始在,60,分钟以内）的病人，可以（再次）给予纤,溶治疗,二,级,预,防,STEMI,急性期后生存的病人必须制定二级预,防治疗计划,降,脂,治,疗,?,低饱和脂肪和胆固醇的饮食治疗（饱和脂肪占总热量的,7%,以下和胆固醇低于,200mg/,天）,?,入院,24,小时内最好在病人空腹后检测所有,STEMI,病人的血,脂，,STEMI,后的目标低密度脂蛋白胆固醇水平必须显著低,于,100mg/dl,低密度脂蛋白胆固醇,100mg/dl,的病人必须在出院,时给予处方用药，首选他汀类药物,低密度脂蛋白胆固醇,100mg/dl,或低密度脂蛋白胆,固醇水平不清楚的病人必须在出院时处方使用他汀类药物,治疗

16、,?,非高密度脂蛋白胆固醇水平低于,130mg/dl,而高密度脂蛋白,胆固醇水平低于,40mg/dl,的病人，必须强调非药物治疗,（例如运动、减轻体重和戒烟），以增加高密度脂蛋白胆,固醇,抗血小板治疗,?,STEMI,康复中病人要无限期口服阿司匹林治疗，,每天剂量,75,162mg,?,存在阿司匹林过敏，则首选氯吡格雷（口服,75mg/,天）或次选噻氯匹定（口服,250mg,，,2,次,/,天）,?,如果病人年龄,75,岁，出血危险低，能充分监测,并调整剂量使,INR,维持在目标范围内，确实存在,阿司匹林过敏，则目标,INR,为,2.5,3.5,的华法林治,疗是除氯吡格雷外可选择的治疗,抑制肾

17、素血管紧张素醛固酮系统,?,所有,STEMI,后病人，如果没有使用,ACE,抑制剂的,禁忌证，则在出院时都要处方使用这类药物,?,已经接受治疗剂量,ACE,抑制剂治疗，左室射血分,数,0.40,，有心力衰竭症状或糖尿病的,STEMI,后病,2.5mg/dl(,男,),或,2.0mg/dl(,女,),或高血钾（钾必,须,5.0mEq/L,），则应给予长期醛固酮阻断治疗,?,不能耐受,ACE,抑制剂并且有心力衰竭的临床症状,或放射学表现或左室射血分数,0.40,的,STEMI,病,人，必须在出院时处方使用,ARB,受体阻滞剂,?,除了低危病人（心室功能正常或接近正常，再灌,注成功，无明显室性心律失常）和有禁忌证的病,人之外，所有,STEMI,病人都要接受,受体阻滞剂,治疗。如果在事件发生后没有立即开始治疗，则,必须在几天内开始治疗，并且给