95年度「奈米技术产学合作辅导计画」申请表VIP

1、【附件一之】年度奈米技術產學合作輔導計畫申請表填寫日期：年月日計畫名稱 ( 中文 ) ：( 英文 ) ：申請廠商 ( 中文 ):( 英文 ) ：執行單位 ( 校名 ) ：( 單位名稱 ) ：計畫主持人 ( 學校 ) ：協同主持人 ( 學校 ) ：協同主持人 ( 廠商 ) ：計畫經費：千元（補助款千元，廠商配合款千元）計畫摘要：預期成果：計畫聯絡人姓名電話傳真1 / 16通訊地址【附件一之】年度奈米技術產學合作輔導計畫計畫主持人基本資料（主持人、協同主持人各填一份）姓名出生日期年月日服務單位（學校）所（系）聯絡電話()()手機傳真主要學歷經歷專長概述2 / 16曾經與本申請委託計畫相關的研究項目

2、或重大成就：【附件】【附件一之】年度奈米技術產學合作輔導計畫廠商協同主持人基本資料姓名出生日期年月日服務單位（公司）（部門）聯絡電話()()手機傳真主要學歷經歷專長概述3 / 16曾經與本申請委託計畫相關的研究項目或重大成就：【附件一之】經濟部工業局年度奈米技術產學合作輔導計畫申請廠商基本資料表填寫日期：（一） . 計畫名稱基本資料 . 執行單位( 校名)：（主持人）：. 廠商名稱. 統一編號. 工廠負責人4 / 16. 工廠地址縣、市鄉鎮區路( 街)段巷弄號樓( 二) . 工廠電話. 工廠傳真廠. 工廠商. 公司地址縣、市鄉鎮區路( 街)段巷弄號樓基. 公司電話. 公司傳真本. 公司資. 工

3、廠資本額萬元. 工廠員工數人料. 國防役人數（現有） 人（未來預計申請） 人. 產業別 ( 請依主要產品勾選一項) 金屬基本工業 精密機械業 金屬製品業 民生化工 機械設備業 電子資訊 電機電子機械器材業 雜項工業. 執行期間自 95年 4 月日至年月日. 計畫項目及內容：( 字)( 三)主要計畫連. 執行單位（姓名）內 絡. 申請廠商（姓名）容 人計. 補助款（）畫. 廠商配合款（）經費. 合計（）（電話）（電話）千元投. 執行單位（）人月千元入. 廠商（）人月人千元力. 合計（）人月5 / 16年度奈米技術產學合作輔導計畫（計畫名稱）研究計畫書申請廠商：申請學校：計畫主持人：協同主持人：6

4、 / 16一、計畫摘要二、研究背景三、研究動機四、研究方法7 / 16五、人力配置及需求項目人力類別姓 名詳細具體工作性質、項目及範圍計畫主持人協同主持人博士年級碩士年級8 / 16六、經費需求項目金額百分比計算標準. 人 事 費. 旅 運 費. 業 務 費. 材 料 費. 管 理 費合計9 / 16奈米技術產學合作輔導計畫給付酬勞標準參 與 人 員 名 額每 月 最 高 給 付 額主持人人協同主持人人博士班學生人碩士班學生人備註1. 主持人與協同主持人資格須為國內大專院校助理教授以上或具技術研發與工廠管理之一級主管管理實務經驗三年以上資格的人。2. 人事費的給付標準依上表所列，但總額最高不得

5、超過全部經費的。3. 各校管理費依各校之建教管理辦法編列，但需附管理之規定辦法，最高不得超過。10 / 16經濟部工業局年奈米技術產學合作輔導計畫廠商提供配合款承諾書填寫日期：公司 名稱統一編號工 廠 負 責 人工廠 地 址工廠工廠 電話電話計 畫 聯 絡 人電話傳真. 公 司 員 工 數 ：人. 研 發 人 力 ：人公司基本資料. 公 司 資 本 額 ：萬元. 主要營業項目：. 股票上市狀況：上市上櫃公開發行未公開發行1. 保證所提供、填報各項資料，皆與本公司現況、事實相符。2. 保證本計畫，未曾向其他政府機關 ( 構) 申請補助。3. 本公司有意願與下列計畫主持人合作全程參與本研究計畫，保

6、證配合本計畫出資經費。計畫名稱執行單位（校名）主持人本研究計畫公司出新台幣元資總經費事業機構負責人簽章印鑑11 / 1612 / 16學術研究機關合作同意書茲同意本校（科系所）（教授名字）教授合作參與 （申請廠商） 申請（年）年度奈米技術產學合作輔導計畫，協助進行 （計畫名稱） 計畫。研究期間： 95 年月日起至 95 年 10 月 31 日止共計七個月執 行 單 位 ： ( 學校名稱及用印 )代表人： ( 負責人及用印 )計畫主持人： ( 名字 )中華民國九十五年四月一日13 / 16二、計畫執行預期成效之非量化績效說明( 代表總體績效比)() 學術研究() 技術創新() 經濟效益() 社會影響14 / 16聯 絡 資 料 表計畫名稱：主 持 人學校系所系聯絡電話公：公：手機：私：傳真私：通訊地址協同主持人學校系所系公：公：聯絡電話私：手機：傳真私：通訊地址研究生系別年級 碩士 年級 博 年級聯絡電話公：公：手機： ( 必填 )私：傳真私：通訊地址( 必填 )( 必填 )研究生系別年級 碩士 年級 博 年級聯絡電話公：公：手機： ( 必