缺血性卒中的临床诊断与评估

1、松阳县中医院 神经康复科,缺血性卒中的诊治及 二级预防,回顾1990-2010二十年间中国总体疾病负担变化卒中成为首位致死原因,一项由中国疾病预防与控制中心、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者，对中国的疾病负担进行了全面评估。 研究表明，与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同，卒中成为导致中国人死亡的首位原因。,2010年中国前三位致死疾病,gonghuan yang, et al. lancet .2013; 381: 19872015.,提高脑卒中临床诊疗质量刻不容缓!,中国心血管病报告2012.,1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势,患病率(),死亡率(),

2、2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较,2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市,县级医院脑卒中规范诊疗促进项目开始启动,2014年4月 “县级医院脑卒中规范诊疗促进项目”（stich项目）开始启动 旨在提高医师技能和水平、推进我国县级医院神经内科卒中诊疗水平的长足进步和发展！,缺血性卒中的诊断流程,患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能,注：需要排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.

3、 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,颈内动脉系统损害主要症状,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,椎基底动脉系统损害主要症状,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,对于疑似脑卒中的患者需要进行病史采集、体格检查与神经系统体检,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,对疑似脑卒中患者应进行常规实验室化验以排除类脑卒

4、中或其他病因,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,缺血性卒中的诊断流程,下列情况患者诊断为急性缺血性卒中,急性缺血性卒中的诊断依据,急性缺血性卒中的临床分型（推荐ocsp分型）,ct或mri检查有助于排除出血性脑卒中及脑肿瘤,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（ct或mri检查）,尽可能在到达急诊室后60min内完成脑ct等评估 对发病6小时内急性缺血性卒中的敏感性50% (尤其后循环）,中国急性缺血性脑卒中

5、诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,缺血性卒中头颅平扫ct缺血的早期征象,早期ct表现 大脑中动脉高密度征 豆状核模糊 脑沟消失 灰白质分解模糊、岛叶带消失等。,岛叶带消失,von kummer et al. radiology. 1997; 205 (2): 327-333. von kummer et al. berlin: springer verlag. 1995; 1-95.,脑沟消失,豆状核模糊,高密征,多模式mri的诊断价值,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,急性缺血性卒

6、中患者可以用多模式ct帮助识别缺血半暗带,注：多模式ct在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,多模式mri与ct哪个更实用？,多模式mri和ct都可以指导溶栓,发病4.5小时内，头颅ct平扫基本可以指导静脉溶栓治疗,多模式mri或ct的价值： 轻型、症状迅速缓解的卒中 起病时癫痫发作/诊断不明确 预测溶栓的效果和预后 超时间窗（4.5-9小时）溶栓，尚需循证依据,同时进行颅内、外血管病变检查以了解发病机制、病因，指导选择治疗方案,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 201

7、0; 43(2): 146-153,缺血性卒中的诊断流程,可用脑卒中量表评估病情严重程度,1994年经过美国认证 是目前被普遍采纳、可信有效、省时方便，内容较全面的综合性脑卒中量表 强调神经科查体的关键性体征 与卒中预后有明显的相关性,美国国立卫生院脑卒中量表（nihss）是目前国际上最常用量表 在rtpa溶栓中应用最广泛,nihss评分的原则和特点,1a 意识水平,即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），方记录3分。,1b 意识水平提问,仅对最初回答评分，检查者不要提示； 询问月份，年龄，回答必须正确，

8、不能大致正常； 失语和昏迷者不能理解问题记2分； 病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因 不能说话者（非失语所致）记1分。,1c 意识水平指令,缺血性卒中急性期,要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成（由于力弱）也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予单个适宜的指令。,2 凝视,缺血性卒中急性期,只测试水平眼球运动。对自主（指令）或反射性（眼头）眼球运动记分。 若眼球侧视能被自主或反射性活动纠正，记录1分。 若为孤立性外周神经麻痹（、），记1分。 在

9、失语病人中，凝视是可测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉 或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的 联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。,3 视野,缺血性卒中急性期,用手指数、移动或视威胁方法检测上、下象限视野。 如果病人能看到侧面的手指，记录正常。 如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。 明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。 病人全盲（任何原因）记3分。 若病人濒临死亡记1分。同时刺激双眼，结果用于回答问题11（忽视）。,4 面瘫,缺血性卒中急性期,言语指令或动作示意，要求病人微笑、示齿、扬眉和睁闭眼。对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情的

10、对称情况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。,5 上肢运动,缺血性卒中急性期,上肢伸展（手掌向下）：坐位90度，卧位45度。要求坚持10秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。从非瘫痪侧开始检查，评价双侧。,6 下肢运动,缺血性卒中急性期,下肢卧位抬高30度，坚持5秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。从非瘫痪侧开始检查，评价双侧。,7 共济失调,缺血性卒中急性期,目的是发现一侧小脑病变的迹象。实验时双眼睁开，若

11、有视觉缺损，应确保实验在无缺损视野内进行。双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，记录9分，并解释清楚。,8 感觉,缺血性卒中急性期,用针检查。测试时，用针尖刺激和撤除刺激观察昏迷或失语病人的感觉和表情。只对与卒中有关的感觉缺失记分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处部位：上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部。 昏睡或失语者可记1或0分。 脑干卒中双侧感觉缺失记2分。 无反应及四肢瘫痪者记2分。 昏迷病人（1a=3）自动记2分。,9 言语识读检查,缺血性卒中急性期,命名、阅读测试。要求病人叫出物品名

12、称、读句子。从病人的反应以及一般神经系统检查中对指令的反应判断理解能力。若视觉缺损干扰测试，可让病人识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷病人（1a=3），3分，给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给哑人或一点都不执行指令的人。,10 构音障碍,缺血性卒中急性期,不要告诉病人为什么做测试。读或重复附表上的单词。 若病人有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。,11 忽视,缺血性卒中急性期,若病人严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，则记分为正常。若病人失语，但确实表现为关注双侧，记分正常。通过检验病人对左右侧同时发生的皮肤感觉和视觉刺激的识别能力来判断病人是否

13、有忽视。把标准图显示给病人，要求他来描述。医生鼓励病人仔细看图，识别图中左右侧的特征。如果病人不能识别一侧图的部分内容，则定为异常。然后，医生请病人闭眼，分别测上或下肢针刺觉来检查双侧皮肤感觉。若病人有一侧感觉忽略则为异常。,附加项目远端运动功能,缺血性卒中急性期,检查者握住病人手的前部，并嘱其尽可能的伸展手指。若病人不能或不伸展手指，则检查者将其手指完全伸展开，观察任何屈曲运动5秒钟。仅对第一次尝试评分，禁止重复指导和试验。从非瘫痪侧开始检查。,nihss可以帮助临床预测评估卒中后30天死亡率,j am heart assoc. 2012; 1(1): 42,nihss评分越高，患者卒中后天

14、死亡风险越高,缺血性卒中的诊断流程,溶栓治疗是目前恢复脑内缺血区域血流再灌注最重要的措施,应根据患者的发病持续时间、病情严重程度、接诊医疗机构的条件给予相应处理或快速转诊至有条件的上级医院进一步处理。,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,3小时内静脉溶栓，患者确切获益,ninds试验显示，3小时内rt-pa静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。,临床终点的 mrs 0,1的患者比例（%）,n engl j med, 1995, 333(24):1581-1587,静脉溶栓时间窗从3h扩展到4.5h仍然有效促进脑梗死患者的功能恢复,2

15、008年，欧洲联合急性卒中研究-3（european cooperative acute stroke study-3，ecass-3），证实在发病后34.5小时静脉使用rtpa仍然有效，该文的发表使溶栓治疗的时间窗从3 h扩展到4.5 h。,n engl j med, 2008, 359(13):1317-1329,溶栓治疗也会带来一定的风险,rtpa的颅内出血风险高于安慰剂组,n engl j med, 1995, 333(24):1581-1587,因此应该严格按照静脉溶栓适应证和禁忌证选择患者进行溶栓治疗,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2)

16、: 146-153,静脉溶栓禁忌证,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,发病4.5小时内溶栓适应证和禁忌证,rtpa溶栓需补充排除标准,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153,缺血性卒中的诊断流程,三个病因分型,toast a-s-c-o ciss,2021/4/5,卒中病因,关注：临床特点、影像学、辅助检查 1993：经典toast 2001：英国南伦敦改良- toast 2005：美国sss- toast 20

17、07：韩国改良- toast,狭窄率50,梗死灶1.5cm,a-s-c-o分型,2009年，来自法国、美国等专家出版了一个全新的分型方式，被称为asco分型 动脉粥样硬化血栓形成(atherothrombosis) 小血管病(small vessel disease) 心源性(cardiac causes) 其他原因 (other uncommon causes) 每一种分型都分成5级，所以可能有625种组合,各分型分成五级检查的证据等级分成三级,grade 1：此次卒中的确定病因 grade 2：因果关系不确定 grade 3：与此次卒中无关的病因，但疾病存在 grade 0：无此病因存在

18、grade 9：未做此病因的检查 根据检查工具不同，证据等级分成三级 a：金标准检查工具或诊断标准确诊 b：非直接证据或非金标准检查工具诊断 c：在没有金标准检查工具或诊断标准的情形,中国缺血性卒中亚型 chinese ischemic stroke subclassification,大动脉粥样硬化 laa,心源性 cs,穿支动脉疾病 pad,其他病因 oe,病因不明 ue,穿支动脉闭塞 pad,管腔/管壁,不同病因分型,大动脉粥样硬化 laa,心源性 cs,穿支动脉疾病 pad,其他病因 oe,病因不明 ue,穿支动脉闭塞 pad,ciss,主动脉弓和心源性,缺血性卒中的病因,主动脉弓粥样

19、硬化 急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累 没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄50%）的证据 没有心源性卒中（cs）潜在病因的证据 没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据 存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经hr-mr和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块4mm和/或表面有血栓）,主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，以往将其归类到心源性栓塞,大动脉粥样硬化性,血栓类型与治疗对策,动脉系统血栓形成 高度依赖血小板 抗血小板/抗凝治疗 心腔内血栓形成 对血小板依

20、赖介于动静脉之间 抗凝治疗优于抗血小板治疗 静脉系统血栓形成 对血小板依赖较低 抗凝治疗为主,脑栓塞,大动脉粥样硬化主动脉弓漂浮血栓,如何提高主动脉弓病变检出率？,j neurol neurosurg psychiatry 2010;81:1306e1311,tee,ce-cta,84岁老年男性，主动脉弓多层螺旋ct (矢状位重建) 箭头所指为5mm厚主动脉弓处动脉粥样硬化斑块，伴有钙化以及低密度成分,mri,缺血性卒中的病因,颅内外大动脉粥样硬化 无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%） 对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情

21、形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（hr-mri）或任何程度的粥样硬化性狭窄（tcd、mra、cta或dsa） 需排除心源性卒中 排除其他可能的病因,大动脉粥样硬化性,缺血性卒中的病因,心源性卒中 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶（大面积梗死） 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有心源性卒中证据 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性,心电监测可能检测出隐匿性nvaf,临床医生可通过不同检测方法明确隐源性卒中患者是否 存在

22、隐匿性nvaf（c级）;并为nvaf-卒中/ tia史患者 提供抗凝治疗（b级）,neurology 2014;82:716724,crystal af隐匿性卒中和未发现的房颤,2014国际卒中大会（isc）,pfo和通过pfo的深静脉血栓导致了4.5%-5%卒中发生,卵园孔未闭的筛查,tcd,pfo诊断方法比较,2014国际卒中大会（isc）,缺血性卒中的病因,穿支动脉疾病 与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小 载体动脉无粥样硬化斑块（hr-mri）或任何程度狭窄（tcd、mra、cta或dsa） 排除了其他病因 同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或50%的狭窄

23、，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因） 有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）,缺血性卒中的病因,其他病因 存在其他特殊疾病的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血液学检查、脑脊液检查及血管影像学检查证实 动脉夹层 特殊感染 动脉炎 抗磷脂抗体综合症 毒品相关 血液病 排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性,缺血性卒中的病因,病因不确定 多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关 无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病

24、机制,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,同时符合以下两条 急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区 有该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,多发皮层或流域性梗死灶 单发皮层或流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中有动脉到动脉栓塞的直接证据（tcd-mes）,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶 相应大动脉重度狭窄（70%）的血管影像学证据 有相应区域血流灌注下降的证据（ctp),动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注栓子清除下降型 动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型 低灌注栓子清除下降型+动脉到动脉

25、栓塞型 动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型,混合型：a-a栓塞+栓子清除下降,混合型：动脉粥样硬化穿支动脉闭塞+a-a栓塞+低灌注栓子清除下降型,ciss,卒中病因及发病机制,2008年 jama杂志 rapid stroke treatment an elusive goal 一文提出:时间就是大脑,溶栓治疗路径 时间就是大脑(生命)，避免时间的延误,卒中症状发生,拨打120急救电话,急救车,送达医院,医生进行诊断 神经科检查 病史背景 禁忌症检查 利益/风险评估 生命体征,ecg o2 实验室检查 静脉,通知放射科准备ct 病人进行颅内ct扫描 未发现ct排除征

26、兆,确认卒中发病时间窗3小时 开始溶栓,家属知情同意,病人延误到院 ct检查发生延误 家属知情同意耗费时间,(30-40分钟),(20分钟),(30分钟),(30分钟),79,我国卒中现状日益严峻,我国现存卒中患者700余万人， 每年有150万-200万新发卒中病例1,1. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6 2. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2,门诊的卒中患者中约40%为复发病例2,存活者中约3/4丧失劳动能力3,面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗,*中国13

27、2家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(cnsr)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。,meng x, et al. stroke. 2011;42(12):3619-20 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6,1年内,3-5年,25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2,每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1,缺血性卒中/tia二级预防策略,卒中二级预防的三大基石,缺血性卒中二级预防“asa”策略,他汀 (statins),降压药 (antihypertension),抗血小板药 (antiplatelet),83,1.

28、 wei jw, et al. stroke.2010;41:1877-1883,中国脑卒中医疗质量评估（quest），来自中国37个城市62家医院的多中心、前瞻性注册研究，连续性纳入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，评估不同治疗方案对卒中后12个月死亡或残疾（mrs=3-5）的影响,降压 （与不用降压相比）,降脂 （与不用降脂相比）,抗血小板治疗 (与不用抗血小板相比),14%,19%,46%,死亡或残疾风险降低（%）,和降压、降脂相比，抗血小板治疗可降低更多死亡或残疾风险,84,氯吡格雷是国内外权威指南首选推荐的抗血小板药,1. http:/guidance.nice.or

29、g.uk/ta210/guidance/pdf/english 2. bell ad, et al. canadian journal of cardiology. 2011;27:208221 3. furie kl, et al. stroke. 2011;42(1):227-276 4. http:/.au/clinical-guidelines.,氯吡格雷 作为首选推荐,2011加拿大脑血管病抗血小板治疗指南2,2010澳大利亚卒中指南4,2010英国nice指南1,2011美国aha/asa卒中指南3,2008欧洲卒中组织指南5,2010中国缺血性卒中二级预防指南7,2012美国ac

30、cp-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南6,5. eso executive committee. cerebrovasc dis. 2008; 25(5): 457-507 6. lansberg mg, et al. chest 2012;141;e601s-e636s 7.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160,85,2012美国accp-9缺血性卒中抗栓指南推荐：氯吡格雷优于阿司匹林,2012美国accp-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南,对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg

31、bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1a)、口服抗凝药(1b)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1b)、或三氟柳(2b). 在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2b)或西洛他唑(2c).,1. lansberg mg, et al. chest 2012;141;e601s-e636s,86,2010中国卒中指南ia推荐：氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著,2010中国缺血性卒中二级预防指南,1. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160,对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血

32、小板药物预防缺血性脑卒中和tia复发(i,a)。 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物(i,a);有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(i,a),谁是面临卒中复发的高危人群？,87,essen评分有助识别卒中复发高危患者,*essen评分是基于caprie研究卒中亚组的卒中预测模型 中国门诊卒中患者中，既往有卒中史占40%2；中国卒中患者中（cnsr研究），卒中合并糖尿病占27%3 。,caprie steering committee.lancet,1996;348:1329-39 中国脑卒中防

33、治, 2011;1(1): 4-6 meng x, et al. stroke. 2011;42(12):3619-20,essen评分是评估缺血性卒中患者长期复发风险的预测工具,88,“从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用essen脑卒中危险评分。”,1. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160,2010中国缺血性卒中指南推荐采用essen评分,89,识别复发高危患者对治疗策略至关重要,既往有缺血性卒中史,合并糖尿病,高危！ essen3分,90,高危！essen3分,老陈，65岁，反复头晕、呕吐、视物旋转1天 既往史： 1个月前有类似发作史，

34、不规律服用阿司匹林 5年冠心病史 高血压（156/94mmhg） 诊断： 缺血性卒中 冠心病 高血压 essen评分=4,91,中国国家卒中登记(cnsr) 数据库： essen3患者比例高达近50%,essen3患者比例,meng x, et al. stroke. 2011;42(12):3619-20.,中国国家卒中登记(cnsr)，采用前瞻性队列研究设计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者,92,中国验证：essen3分患者卒中复发风险显著高于3分患者,meng x, et al. stroke. 2011;42(12):3619-20,中国国家卒中登记(cn

35、sr)，采用前瞻性队列研究设计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者，研究终点是卒中复发和联合血管事件，评估essen评分对中国卒缺血性中患者再发风险的预测效度。,*联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡,93,christian weimar, et al. stroke, 2009, 40:350-354.,全球大型注册研究reach：essen评分越高，卒中复发和复合心血管事件发生率越高,reach研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/tia门诊患者(排除房颤患者)，随访1年 无论住院或门诊患者，essen评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险,事件

36、率/年%,一项针对6431例缺血性卒中患者的前瞻性、随机、双盲caprie亚组研究显示：对essen3分患者，氯吡格雷降低卒中复发风险优于阿司匹林,来自caprie研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。上图取自caprie中6431例缺血性卒中亚组，essen评分6的极高危患者比例低(仅96例，占1.4%)，未纳入。,1. diener hc, et al. expert opin pharmacother. 2005;6(5):755-764,95,高危！既往有缺血性卒

37、中史,老赵，68岁，左侧肢体无力1天 既往史： 6个月前有过一次“脑梗”，出院后服用阿司匹林治疗 高血压（154/92mmhg） 诊断： 缺血性卒中 高血压 essen评分=3,96,中国门诊卒中患者中，高达40%是复发病例,1. 中国脑卒中防治, 2011;1(1): 4-6,97,和首发卒中患者相比，二次卒中患者再发风险显著增高40%,前瞻性队列注册研究everest，纳入日本313家医院3452例发病2周至6个月的非心源性缺血性卒中患者，主要终点是致死性或非致死性缺血性卒中发生，评估1年动脉粥样硬化性血管性事件发生率及卒中复发的危险因素。,1. suzuki n,et al. j stroke cerebrovasc dis. 2012;21(4):245-53.,98,一项针对4496例既往有缺血事件史患者的前瞻性、随机、双盲caprie亚组研究显示：对既往有缺血性卒中史患者，氯吡