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文档简介

1、流行性感冒诊疗方案( 2019 年版)流行性感冒(以下简称流感)是流感病毒引起的一种急 性呼吸道传染病,甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行, 其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全国流感监测结果显 示,每年 10 月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节。流感起病急,虽然大多为自限性,但部分患者因出现肺 炎等并发症或基础疾病加重发展成重症病例,少数危重症病 例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡。重症流感主要 发生在老年人、年幼儿童、肥胖、孕产妇和有慢性基础疾病 者等高危人群,也可发生在一般人群。为进一步规范和加强流感临床诊治工作,减少重症流感

2、发生,降低病死率,在流行性感冒诊疗方案( 2018 年版修 订版、的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流 感诊疗经验,制定本诊疗方案。一、病原学流感病毒属于正粘病毒科,为单股、负链、分节段 RNA 病毒。根据核蛋白和基质蛋白不同,分为甲、乙、丙、丁四 型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、 H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感,56C条件下30分钟可灭活。二、流行病学(一)传染源患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏 期末到急性期都有传染性,病毒在人呼吸道分泌物中一般持 续排毒3

3、7天,儿童、免疫功能受损及危重患者排毒时间 可超过 1 周。(二)传播途径流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫 传播,经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接 触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所, 如人群密集且密闭或通风不良的房间内,也可能通过气溶胶 的形式传播,需引起警惕。(三)易感人群人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预 防相应亚型 / 系的流感病毒感染。(四)重症病例的高危人群下列人群感染流感病毒后较 易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早进行流感病毒核 酸检测及其他必要检查,给予抗病毒药物治疗。1. 年龄v 5岁的儿童(年龄v 2岁更易发生严重并发症);2. 年龄65

4、岁的老年人;3. 伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管 系统疾病(高血压除外) 、肾病、肝病、血液系统疾病、神 经系统及神经肌肉疾病、 代谢及内分泌系统疾病、 恶性肿瘤、免疫功能抑制等;4. 肥胖者体重指数(body mass index , BMI)大于30;5. 妊娠及围产期妇女。三、发病机制及病理改变(一)发病机制甲、乙型流感病毒通过血凝素( HA与呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体结合启动感染。流感病毒 通过细胞内吞作用进入宿主细胞,病毒基因组在细胞核内进 行转录和复制,复制出大量新的子代病毒并感染其他细胞。 流感病毒感染人体后,可诱发细胞因子风暴,导致全身炎症 反应,从而导致

5、ARDS休克、脑病及多器官功能不全等多种 并发症。(二)病理改变主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状 脱落、上皮细胞化生、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细 胞浸润等病理变化。重症病例可出现肺炎的改变;危重症者 可合并弥漫性肺泡损害;合并脑病时出现脑组织弥漫性充 血、水肿、坏死,急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性 坏死性病变; 合并心脏损害时出现间质出血、 淋巴细胞浸润、 心肌细胞肿胀和坏死等心肌炎的表现。四、临床表现和实验室检查潜伏期一般为17天,多为24天。(一)临床表现主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达3940C,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,

6、常有咽喉痛、干咳, 可有鼻塞、流涕、胸骨后不适,颜面潮红,眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无流感症状。感染乙型流感的儿童常以 呕吐、腹痛、腹泻为主要表现。无并发症者呈自限性,多于 发病34天后发热逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体 力恢复常需较长时间。(二) 并发症肺炎是最常见的并发症,其他并发症有神 经系统损伤、 心脏损伤、 肌炎和横纹肌溶解、 脓毒性休克等。1. 肺炎流感病毒可侵犯下呼吸道,引起原发性病毒性肺 炎,重症流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染, 严重者可出现 ARDS。2. 神经系统损伤包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰- 巴雷综合征( Guillain-Barre s

7、yndrome)等,其中急性坏死性脑病多见于儿童。3. 心脏损伤主要有心肌炎、 心包炎。 可见肌酸激酶升高, 心电图、心脏超声等异常,严重者可出现心力衰竭。此外, 感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡 的风险明显增加。4. 肌炎和横纹肌溶解主要表现为肌痛、肌无力、血清肌 酸激酶、肌红蛋白升高和急性肾损伤等。5. 脓毒性休克主要表现为低血压、组织灌注不足及多器 官功能不全等。(三)实验室检查1. 血常规:外周血白细胞总数一般不高或降低,重症病 例淋巴细胞计数明显降低。2. 血生化:可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转 移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高; 部分病

8、例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升3. 动脉血气分析:重症患者可有氧分压、血氧饱和度、 氧合指数下降,酸碱失衡。4. 脑脊液:中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或 升高;急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常,蛋白增5. 病原学相关检查:(1)病毒抗原检测:病毒抗原检测可采用胶体金法和 免疫荧光法。抗原检测速度快,但敏感性低于核酸检测。病 毒抗原检测阳性支持诊断,但阴性不能排除流感。( 2)病毒核酸检测:病毒核酸检测的敏感性和特异性 很高,且能区分病毒类型和亚型。目前主要包括实时荧光定 量PCR和快速多重PCR荧光定量PCR法可检测呼吸道标本 (鼻拭子、咽拭子、鼻咽或气管抽取物、

9、痰)中的流感病毒 核酸,且可区分流感病毒亚型。对重症患者,检测下呼吸道痰或气管抽取物)标本更加准确。(3)病毒培养分离:从呼吸道标本培养分离出流感病 毒是流感诊断的金标准。但由于病毒培养周期较长,生物安 全条件要求高,不建议应用于临床诊疗。(4)血清学检测: IgG 抗体水平恢复期比急性期呈 4倍 或以上升高有回顾性诊断意义。 IgM 抗体检测敏感性较低, 不建议常规使用。(四)影像学表现并发肺炎者影像学表现为肺内斑片 状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者可发展为双 肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。急性 坏死性脑病 CT或MRI可见对称性、多灶性脑损伤,包括双 侧丘脑、脑

10、室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部(第四 脑室、中脑水管腹侧)和小脑髓质等。五、诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊 断。在流感流行季节,即使临床表现不典型,特别是有重症 流感高危因素或住院患者,仍需考虑流感可能,应行病原学 检测。在流感散发季节,对疑似病毒性肺炎的住院患者,除 检测常见呼吸道病原体外,还需行流感病毒检测。(一)临床诊断病例有流行病学史(发病前 7 天内在无 有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触, 或属于流感样病例聚集发病者之一,或有明确传染他人的证 据)和上述流感临床表现,且排除其他引起流感样症状的疾病。二)确定诊断病例有上述流感临床表现,具有以

11、下一种或以上病原学检测结果阳性:1. 流感病毒核酸检测阳性。2. 流感抗原检测阳性。3. 流感病毒培养分离阳性。4. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体 水平呈 4 倍或以上升高。六、重症与危重病例 (一)出现以下情况之一者为重症病例1. 持续高热3天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或 胸痛;2. 呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;3. 神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;4. 严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;5. 合并肺炎;6. 原有基础疾病明显加重;7. 需住院治疗的其他临床情况。(二)出现以下情况之一者为危重病例1. 呼吸衰竭;2. 急性坏死性脑病;3. 脓毒性休克;4.

12、 多器官功能不全;5. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。七、鉴别诊断(一)普通感冒流感的全身症状比普通感冒重;追踪流 行病学史有助于鉴别;普通感冒的流感病原学检测阴性,或 可找到相应的病原学证据。 (二)其他上呼吸道感染包括急 性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相 应部位。流感病原学检查阴性。(三)其他下呼吸道感染流感有咳嗽症状或合并气管 支气管炎时需与急性气管 - 支气管炎相鉴别;合并肺炎时需 要与其他肺炎, 包括细菌性肺炎、 支原体肺炎、 衣原体肺炎、 非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临 床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。八、治疗(一)基本原

13、则1. 对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。2. 住院治疗标准(满足下列标准任意 1 条):(1)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖 尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。( 2)符合重症或危重流感诊断标准。3. 非住院患者居家隔离,保持房间通风,佩戴口罩。充 分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。4. 流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病 毒治疗可减轻症状,减少并发症,缩短病程,降低病死率。5. 避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指 征时使用抗菌药物。6. 合理选用退热药物,儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林

14、药物以及其他水杨酸制剂。辨证使用中医药。(二)对症治疗高热者可进行物理降温,或应用解热药 物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用 适当的方式进行氧疗。(三)抗病毒治疗1. 抗流感病毒治疗时机重症或有重症流感高危因素的 患者,应尽早给予经验性抗流感病毒治疗,不必等待病毒检 测结果。发病 48 小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降 低病死率、缩短住院时间;发病时间超过 48 小时的重症患 者依然可从抗病毒治疗中获益。非重症且无重症流感高危因 素的患者,在发病 48 小时内,充分评价风险和收益后,再 考虑是否给予抗病毒治疗。2. 抗流感病毒药物我国目前上市的药物有神经氨酸酶 抑制剂、血

15、凝素抑制剂和 M2离子通道阻滞剂三种。( 1)神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效,包 括以下几种: 奥司他韦(胶囊/颗粒):成人剂量每次75mg每日2次。11 1岁以下儿童推荐剂量:08月龄,每次3.0 mg/kg , 每日2次;911月龄,每次3.5mg/kg,每日2次。1岁及 以上年龄儿童推荐剂量:体重不足15kg者,每次30mg每日2次;体重1523kg者,每次45mg,每日2次;体重23 40kg者,每次60mg每日2次;体重大于40kg者,每次75mg, 每日 2 次。疗程 5 天,重症患者疗程可适当延长。肾功能不 全者要根据肾功能调整剂量。 扎那米韦(吸入喷雾剂):适用于成人及

16、 7岁以上青 少年,用法:每次10mg每天2次(间隔12小时),疗程5 天。慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较 高,应慎用。 帕拉米韦:成人用量为 300600mg小于30天新生 儿6mg/kg ,3190天婴儿8mg/kg ,91天17岁儿童10mg/kg , 静脉滴注,每日 1 次, 1 5 天,重症患者疗程可适当延长。( 2)血凝素抑制剂阿比多尔:可用于成人甲、乙型流感的治疗。用量为每次 200mg,每日3次,疗程5天。我国 临床应用数据有限,需密切观察疗效和不良反应。( 3) M2 离子通道阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺:针对甲 型流感病毒, 但对目前流行的流感病毒株耐药, 不

17、建议使用。(四)重症病例的治疗治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官保护和功能支持。1. 低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者的主要表 现,需要密切监护,及时给予相应的治疗,包括常规氧疗、 鼻导管高流量氧疗、无创通气或有创机械通气等。对难治性 低氧血症患者,可考虑使用体外膜肺氧合( Extracorporeal membrane oxygenation , ECM)出现其他脏器功能损害时, 给予相应支持治疗。2. 对于重症流感患者,抗病毒治疗疗程尚不明确,有条 件的医院可根据核酸检测结果适当延长抗病毒治疗时间。不 推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗。3. 重症流感患

18、者常合并细菌或真菌感染,需密切关注病 情变化,积极留取标本送检病原学,及时、合理应用抗细菌 或抗真菌药物。4. 合并神经系统并发症时应给予降颅压、镇静止惊等对 症处理;急性坏死性脑病无特效治疗,可给予糖皮质激素和 丙种球蛋白等治疗。(五)中医治疗1. 轻症辨证治疗方案。( 1)风热犯卫。主症:发病初期,发热或未发热,咽 红不适,轻咳少痰,无汗。舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉 浮数。治法:疏风解表,清热解毒。基本方药:银翘散合桑 菊饮加减。银花 15g 连翘 15g 桑叶 10g 菊花 10g 桔梗 10g 牛 蒡子15g竹叶6g芦根30g薄荷(后下)3g生甘草3g煎服法: 水煎服,每剂水煎 40

19、0毫升,每次口服 200毫升, 1 日 2次; 必要时可日服 2 剂,每 6小时口服 1次,每次 200 毫升。加 减:苔厚腻加藿香10g、佩兰10g;咳嗽重加杏仁10g、炙枇 杷叶10g;腹泻加黄连6g、木香3g;咽痛重加锦灯笼 9g、 玄参15g。若呕吐可先用黄连 6g,苏叶10g水煎频服。常用 中成药:疏风解表、清热解毒类,如金花清感颗粒、连花清 瘟胶囊(颗粒) 、清开灵颗粒(胶囊、软胶囊、片、口服液) 、 疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。儿童可选儿童 抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。( 2)热毒袭肺。主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽, 口渴喜饮,咽痛,目赤。舌脉:舌质红,苔黄或腻,

20、脉滑数。 治法: 清热解毒, 宣肺止咳。 14基本方药: 麻杏石甘汤加减。 炙麻黄 5g 杏仁 10g 生石膏(先煎) 30g 知母 10g 浙贝母 10g 桔梗 10g 黄芩 15g 柴胡 15g 生甘草 10g 煎服法:水煎服,每 剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升, 1 日 2 次;必要时可 日服 2 剂,每 6 小时口服 1 次,每次 200 毫升。加减:便秘 加生大黄(后下)6g;持续高热加青蒿 15g、丹皮10g。常 用中成药: 清热解毒、 宣肺止咳类, 如连花清瘟胶囊 (颗粒)、 银黄类制剂、莲花清热类制剂等。儿童可选小儿肺热咳喘颗 粒(口服液) 、小儿咳喘灵颗粒(口服

21、液) 、羚羊角粉冲服。2. 重症辨证治疗方案。1 )毒热壅肺。主症:高热不退,咳嗽重,少痰或无痰,喘促短气,头身痛;或伴心悸,躁扰不安。舌脉:舌质 红,苔薄黄或腻,脉弦数。治法:解毒清热,泻肺活络。基 本方药:宣白承气汤加减。炙麻黄6g生石膏(先煎)40g杏仁 9g 知母 10g 鱼腥草 15g 葶苈子 10g 黄芩 10g 浙贝母 10g 生大 黄(后下) 6g 青蒿 15g 赤芍 10g 生甘草 3g 15 煎服法:水煎 服,每剂水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升, 1 日 2 次;必 要时可日服 2剂,每 6 小时口服 1次,每次 200 毫升。也可 鼻饲或结肠滴注。加减:持续高

22、热加羚羊角粉 0.6g (分冲)、 安宫牛黄丸1丸;腹胀便秘加枳实 9g、元明粉6g (分冲); 喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参10g、五味子6g。( 2)毒热内陷,内闭外脱。主症:神识昏蒙、淡漠, 口唇爪甲紫暗,呼吸浅促,咯粉红色血水,胸腹灼热,四肢 厥冷,汗出,尿少。舌脉:舌红绛或暗淡,脉沉细数。治法: 益气固脱,清热解毒。基本方药:参附汤加减生晒参 15g 炮 附子(先煎) 10g 黄连 6g 金银花 20g 生大黄 6g 青蒿 15g 山 萸肉 15g 枳实 10g 煎服法:水煎服,每剂水煎 400 毫升,每 次口服 200 毫升, 1 日 2 次;必要时可日服 2 剂,每 6 小时

23、口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。3. 恢复期辨证治疗方案。气阴两虚,正气未复。主症: 神倦乏力,气短,咳嗽,痰少,纳差。舌脉:舌暗或淡红, 苔薄腻,脉弦细。治法:益气养阴。基本方药:沙参麦门冬 汤加减。沙参 15g 麦冬 15g 五味子 10g 浙贝母 10g 杏仁 10g 青蒿10g炙枇杷叶10g焦三仙各10g煎服法:水煎服,每剂 水煎 400 毫升,每次口服 200 毫升, 1 日 2 次;必要时可日 服 2剂,每 6小时口服 1 次,每次 200 毫升。也可鼻饲或结 肠滴注。注:1. 妊娠期妇女发病 , 治疗参考成人方案,避免使用妊娠 禁忌药,治病与安胎并举,以防流产,并应注意剂量,中病 即止。2. 儿童用药可参考成人治疗方案,根据儿科规定调整剂 量,无儿童适应证的中成药不宜使用。九、医院感染控制措施(一

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