完整版)流行性感冒诊疗方案(2019年版

1、流行性感冒诊疗方案（ 2019 年版）流行性感冒（以下简称流感）是流感病毒引起的一种急 性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行， 其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全国流感监测结果显 示，每年 10 月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节。流感起病急，虽然大多为自限性，但部分患者因出现肺 炎等并发症或基础疾病加重发展成重症病例，少数危重症病 例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡。重症流感主要 发生在老年人、年幼儿童、肥胖、孕产妇和有慢性基础疾病 者等高危人群，也可发生在一般人群。为进一步规范和加强流感临床诊治工作，减少重症流感

2、发生，降低病死率，在流行性感冒诊疗方案（ 2018 年版修 订版、的基础上，结合近期国内外研究成果及我国既往流 感诊疗经验，制定本诊疗方案。一、病原学流感病毒属于正粘病毒科，为单股、负链、分节段 RNA 病毒。根据核蛋白和基质蛋白不同，分为甲、乙、丙、丁四 型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、 H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56C条件下30分钟可灭活。二、流行病学（一）传染源患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏 期末到急性期都有传染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持 续排毒3

3、7天，儿童、免疫功能受损及危重患者排毒时间 可超过 1 周。（二）传播途径流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫 传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接 触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所， 如人群密集且密闭或通风不良的房间内，也可能通过气溶胶 的形式传播，需引起警惕。（三）易感人群人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预 防相应亚型 / 系的流感病毒感染。（四）重症病例的高危人群下列人群感染流感病毒后较 易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早进行流感病毒核 酸检测及其他必要检查，给予抗病毒药物治疗。1. 年龄v 5岁的儿童（年龄v 2岁更易发生严重并发症）；2. 年龄65

4、岁的老年人；3. 伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管 系统疾病（高血压除外） 、肾病、肝病、血液系统疾病、神 经系统及神经肌肉疾病、 代谢及内分泌系统疾病、 恶性肿瘤、免疫功能抑制等；4. 肥胖者体重指数（body mass index , BMI）大于30;5. 妊娠及围产期妇女。三、发病机制及病理改变（一）发病机制甲、乙型流感病毒通过血凝素（ HA与呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体结合启动感染。流感病毒 通过细胞内吞作用进入宿主细胞，病毒基因组在细胞核内进 行转录和复制，复制出大量新的子代病毒并感染其他细胞。 流感病毒感染人体后，可诱发细胞因子风暴，导致全身炎症 反应，从而导致

5、ARDS休克、脑病及多器官功能不全等多种 并发症。（二）病理改变主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状 脱落、上皮细胞化生、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细 胞浸润等病理变化。重症病例可出现肺炎的改变；危重症者 可合并弥漫性肺泡损害；合并脑病时出现脑组织弥漫性充 血、水肿、坏死，急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性 坏死性病变； 合并心脏损害时出现间质出血、 淋巴细胞浸润、 心肌细胞肿胀和坏死等心肌炎的表现。四、临床表现和实验室检查潜伏期一般为17天，多为24天。（一）临床表现主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达3940C,可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，

6、常有咽喉痛、干咳， 可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无流感症状。感染乙型流感的儿童常以 呕吐、腹痛、腹泻为主要表现。无并发症者呈自限性，多于 发病34天后发热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体 力恢复常需较长时间。(二) 并发症肺炎是最常见的并发症，其他并发症有神 经系统损伤、 心脏损伤、 肌炎和横纹肌溶解、 脓毒性休克等。1. 肺炎流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺 炎，重症流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染， 严重者可出现 ARDS。2. 神经系统损伤包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰- 巴雷综合征( Guillain-Barre s

7、yndrome)等，其中急性坏死性脑病多见于儿童。3. 心脏损伤主要有心肌炎、 心包炎。 可见肌酸激酶升高， 心电图、心脏超声等异常，严重者可出现心力衰竭。此外， 感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡 的风险明显增加。4. 肌炎和横纹肌溶解主要表现为肌痛、肌无力、血清肌 酸激酶、肌红蛋白升高和急性肾损伤等。5. 脓毒性休克主要表现为低血压、组织灌注不足及多器 官功能不全等。（三）实验室检查1. 血常规：外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病 例淋巴细胞计数明显降低。2. 血生化：可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转 移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高； 部分病

8、例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升3. 动脉血气分析：重症患者可有氧分压、血氧饱和度、 氧合指数下降，酸碱失衡。4. 脑脊液：中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或 升高；急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常，蛋白增5. 病原学相关检查：（1）病毒抗原检测：病毒抗原检测可采用胶体金法和 免疫荧光法。抗原检测速度快，但敏感性低于核酸检测。病 毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除流感。（ 2）病毒核酸检测：病毒核酸检测的敏感性和特异性 很高，且能区分病毒类型和亚型。目前主要包括实时荧光定 量PCR和快速多重PCR荧光定量PCR法可检测呼吸道标本 （鼻拭子、咽拭子、鼻咽或气管抽取物、

9、痰）中的流感病毒 核酸，且可区分流感病毒亚型。对重症患者，检测下呼吸道痰或气管抽取物）标本更加准确。（3）病毒培养分离：从呼吸道标本培养分离出流感病 毒是流感诊断的金标准。但由于病毒培养周期较长，生物安 全条件要求高，不建议应用于临床诊疗。（4）血清学检测： IgG 抗体水平恢复期比急性期呈 4倍 或以上升高有回顾性诊断意义。 IgM 抗体检测敏感性较低， 不建议常规使用。（四）影像学表现并发肺炎者影像学表现为肺内斑片 状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者可发展为双 肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。急性 坏死性脑病 CT或MRI可见对称性、多灶性脑损伤，包括双 侧丘脑、脑

10、室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部（第四 脑室、中脑水管腹侧）和小脑髓质等。五、诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊 断。在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症 流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学 检测。在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除 检测常见呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。（一）临床诊断病例有流行病学史（发病前 7 天内在无 有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触， 或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证 据）和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。二）确定诊断病例有上述流感临床表现，具有以

11、下一种或以上病原学检测结果阳性：1. 流感病毒核酸检测阳性。2. 流感抗原检测阳性。3. 流感病毒培养分离阳性。4. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体 水平呈 4 倍或以上升高。六、重症与危重病例 （一）出现以下情况之一者为重症病例1. 持续高热3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或 胸痛；2. 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；3. 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；4. 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；5. 合并肺炎；6. 原有基础疾病明显加重；7. 需住院治疗的其他临床情况。（二）出现以下情况之一者为危重病例1. 呼吸衰竭；2. 急性坏死性脑病；3. 脓毒性休克；4.

12、 多器官功能不全；5. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。七、鉴别诊断（一）普通感冒流感的全身症状比普通感冒重；追踪流 行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或 可找到相应的病原学证据。 （二）其他上呼吸道感染包括急 性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相 应部位。流感病原学检查阴性。（三）其他下呼吸道感染流感有咳嗽症状或合并气管 支气管炎时需与急性气管 - 支气管炎相鉴别；合并肺炎时需 要与其他肺炎， 包括细菌性肺炎、 支原体肺炎、 衣原体肺炎、 非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临 床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。八、治疗（一）基本原

13、则1. 对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。2. 住院治疗标准（满足下列标准任意 1 条）：（1）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖 尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。（ 2）符合重症或危重流感诊断标准。3. 非住院患者居家隔离，保持房间通风，佩戴口罩。充 分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。4. 流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病 毒治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。5. 避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指 征时使用抗菌药物。6. 合理选用退热药物，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林

14、药物以及其他水杨酸制剂。辨证使用中医药。（二）对症治疗高热者可进行物理降温，或应用解热药 物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用 适当的方式进行氧疗。（三）抗病毒治疗1. 抗流感病毒治疗时机重症或有重症流感高危因素的 患者，应尽早给予经验性抗流感病毒治疗，不必等待病毒检 测结果。发病 48 小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降 低病死率、缩短住院时间；发病时间超过 48 小时的重症患 者依然可从抗病毒治疗中获益。非重症且无重症流感高危因 素的患者，在发病 48 小时内，充分评价风险和收益后，再 考虑是否给予抗病毒治疗。2. 抗流感病毒药物我国目前上市的药物有神经氨酸酶 抑制剂、血

15、凝素抑制剂和 M2离子通道阻滞剂三种。（ 1）神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效，包 括以下几种： 奥司他韦（胶囊/颗粒）：成人剂量每次75mg每日2次。11 1岁以下儿童推荐剂量：08月龄，每次3.0 mg/kg , 每日2次；911月龄，每次3.5mg/kg，每日2次。1岁及 以上年龄儿童推荐剂量：体重不足15kg者，每次30mg每日2次；体重1523kg者，每次45mg,每日2次；体重23 40kg者，每次60mg每日2次；体重大于40kg者，每次75mg, 每日 2 次。疗程 5 天，重症患者疗程可适当延长。肾功能不 全者要根据肾功能调整剂量。 扎那米韦（吸入喷雾剂）：适用于成人及

16、 7岁以上青 少年，用法：每次10mg每天2次（间隔12小时），疗程5 天。慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较 高，应慎用。 帕拉米韦：成人用量为 300600mg小于30天新生 儿6mg/kg ,3190天婴儿8mg/kg ,91天17岁儿童10mg/kg , 静脉滴注，每日 1 次， 1 5 天，重症患者疗程可适当延长。（ 2）血凝素抑制剂阿比多尔：可用于成人甲、乙型流感的治疗。用量为每次 200mg,每日3次，疗程5天。我国 临床应用数据有限,需密切观察疗效和不良反应。（ 3） M2 离子通道阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺：针对甲 型流感病毒, 但对目前流行的流感病毒株耐药, 不

17、建议使用。（四）重症病例的治疗治疗原则：积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官保护和功能支持。1. 低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者的主要表 现，需要密切监护，及时给予相应的治疗，包括常规氧疗、 鼻导管高流量氧疗、无创通气或有创机械通气等。对难治性 低氧血症患者，可考虑使用体外膜肺氧合（ Extracorporeal membrane oxygenation , ECM）出现其他脏器功能损害时， 给予相应支持治疗。2. 对于重症流感患者，抗病毒治疗疗程尚不明确，有条 件的医院可根据核酸检测结果适当延长抗病毒治疗时间。不 推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗。3. 重症流感患

18、者常合并细菌或真菌感染，需密切关注病 情变化，积极留取标本送检病原学，及时、合理应用抗细菌 或抗真菌药物。4. 合并神经系统并发症时应给予降颅压、镇静止惊等对 症处理；急性坏死性脑病无特效治疗，可给予糖皮质激素和 丙种球蛋白等治疗。（五）中医治疗1. 轻症辨证治疗方案。（ 1）风热犯卫。主症：发病初期，发热或未发热，咽 红不适，轻咳少痰，无汗。舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉 浮数。治法：疏风解表，清热解毒。基本方药：银翘散合桑 菊饮加减。银花 15g 连翘 15g 桑叶 10g 菊花 10g 桔梗 10g 牛 蒡子15g竹叶6g芦根30g薄荷（后下）3g生甘草3g煎服法: 水煎服，每剂水煎 40

19、0毫升，每次口服 200毫升， 1 日 2次； 必要时可日服 2 剂，每 6小时口服 1次，每次 200 毫升。加 减：苔厚腻加藿香10g、佩兰10g;咳嗽重加杏仁10g、炙枇 杷叶10g;腹泻加黄连6g、木香3g;咽痛重加锦灯笼 9g、 玄参15g。若呕吐可先用黄连 6g，苏叶10g水煎频服。常用 中成药：疏风解表、清热解毒类，如金花清感颗粒、连花清 瘟胶囊（颗粒） 、清开灵颗粒（胶囊、软胶囊、片、口服液） 、 疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。儿童可选儿童 抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。（ 2）热毒袭肺。主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽， 口渴喜饮，咽痛，目赤。舌脉：舌质红，苔黄或腻，

20、脉滑数。 治法： 清热解毒， 宣肺止咳。 14基本方药： 麻杏石甘汤加减。 炙麻黄 5g 杏仁 10g 生石膏（先煎） 30g 知母 10g 浙贝母 10g 桔梗 10g 黄芩 15g 柴胡 15g 生甘草 10g 煎服法：水煎服，每 剂水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升， 1 日 2 次;必要时可 日服 2 剂，每 6 小时口服 1 次，每次 200 毫升。加减：便秘 加生大黄（后下）6g;持续高热加青蒿 15g、丹皮10g。常 用中成药： 清热解毒、 宣肺止咳类， 如连花清瘟胶囊 （颗粒）、 银黄类制剂、莲花清热类制剂等。儿童可选小儿肺热咳喘颗 粒（口服液） 、小儿咳喘灵颗粒（口服

21、液） 、羚羊角粉冲服。2. 重症辨证治疗方案。1 ）毒热壅肺。主症：高热不退，咳嗽重，少痰或无痰，喘促短气，头身痛；或伴心悸，躁扰不安。舌脉：舌质 红，苔薄黄或腻，脉弦数。治法：解毒清热，泻肺活络。基 本方药：宣白承气汤加减。炙麻黄6g生石膏（先煎）40g杏仁 9g 知母 10g 鱼腥草 15g 葶苈子 10g 黄芩 10g 浙贝母 10g 生大 黄（后下） 6g 青蒿 15g 赤芍 10g 生甘草 3g 15 煎服法：水煎 服，每剂水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升， 1 日 2 次；必 要时可日服 2剂，每 6 小时口服 1次，每次 200 毫升。也可 鼻饲或结肠滴注。加减：持续高

22、热加羚羊角粉 0.6g （分冲）、 安宫牛黄丸1丸；腹胀便秘加枳实 9g、元明粉6g （分冲）； 喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参10g、五味子6g。（ 2）毒热内陷，内闭外脱。主症：神识昏蒙、淡漠， 口唇爪甲紫暗，呼吸浅促，咯粉红色血水，胸腹灼热，四肢 厥冷，汗出，尿少。舌脉：舌红绛或暗淡，脉沉细数。治法： 益气固脱，清热解毒。基本方药：参附汤加减生晒参 15g 炮 附子（先煎） 10g 黄连 6g 金银花 20g 生大黄 6g 青蒿 15g 山 萸肉 15g 枳实 10g 煎服法：水煎服，每剂水煎 400 毫升，每 次口服 200 毫升， 1 日 2 次；必要时可日服 2 剂，每 6 小时

23、口服 1 次，每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。3. 恢复期辨证治疗方案。气阴两虚，正气未复。主症： 神倦乏力，气短，咳嗽，痰少，纳差。舌脉：舌暗或淡红， 苔薄腻，脉弦细。治法：益气养阴。基本方药：沙参麦门冬 汤加减。沙参 15g 麦冬 15g 五味子 10g 浙贝母 10g 杏仁 10g 青蒿10g炙枇杷叶10g焦三仙各10g煎服法：水煎服，每剂 水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升， 1 日 2 次；必要时可日 服 2剂，每 6小时口服 1 次，每次 200 毫升。也可鼻饲或结 肠滴注。注:1. 妊娠期妇女发病 , 治疗参考成人方案，避免使用妊娠 禁忌药，治病与安胎并举，以防流产，并应注意剂量，中病 即止。2. 儿童用药可参考成人治疗方案，根据儿科规定调整剂 量，无儿童适应证的中成药不宜使用。九、医院感染控制措施（一