盲插支气管阻断导管在胸科手术中的应用

1、盲插支气管阻断导管在胸科手术中的应用王瑛 史俊武王樱 丁雯 孔垂霖肺隔离技术（单肺通气）为胸内手术操作提供了理想的手术视野，减轻了手术侧肺损伤， 避免了两侧肺之间交叉感染，使普胸外科手术取得了长足进步。 双腔管插管是临床应用最早的肺隔离方法，但双腔管的固有缺陷如：外径较粗，内径较细，定位及管理困难，需要昂贵的纤支镜引导等， 以及患者生理解剖变异导致插管困难或禁忌，都限制了其临床使用。我们采用盲插支气管阻断导管方法用于32 例普胸手术，取得了良好的临床效果。资料与方法一般资料普胸科患者 32 例。男 27 例，女 5 例。年龄 19-84 岁。体重平均65.0 13.5kg 。临床诊断：食道MT

2、 14 例（其中食道上段MT 2 例，食道中下段MT 12 例），肺 MT 12 例（其中左肺 7 例，右肺5 例），贲门 MT4 例，左纵膈肿瘤 1 例，右自发性气胸 1 例。ASAI-II级 28 例， ASAIII级 4 例。分别行剖右胸手术5 例，剖左胸手术24例，剖右胸 +上腹二切口手术2 例，胸腔镜手术1 例。均采用连硬麻醉+静脉复合全麻，无椎管内阻滞及全麻禁忌症。麻醉方法患者入室后开放周围静脉，常规监护NBP、EKG、P、SPO2，老年人及术时较长者监测IBP 及 CVP。麻醉前用药：安定0.2mg/kg ，阿托品0.01mg/kg ，术前30 分钟肌注。选T7-8 或 T6-7

3、 ，作者单位： 213300.江苏省溧阳市人民医院麻醉科行硬膜外穿刺， 成功后头向置管 3-5cm，用 0.6%利多卡因 +0.25%罗派卡因 3-5ml 为试验量，确定出现硬麻平面并排除全脊麻和局麻药中毒后开始全麻诱导。诱导用药：咪唑安定 0.06mg/kg ，依托咪酯 0.3mg/kg 或丙泊酚 1-2mg/kg ，芬太尼 4-6ug/kg ，罗库溴铵 0.6mg/kg ，静注，插管后机控呼吸， 根据手术需要选择通气方法， 根据气道压力， ETCO2调节潮气量及呼吸频率。麻醉维持：全麻插管后硬膜外追加 0.6%利多卡因 +0.25%罗派卡因，使初量达 10-15ml ，保证硬膜外阻滞平面扩

4、散满意，每隔 45 分钟左右追加一次局麻药； 全麻用丙泊酚 2mg/kg.h - ，阿曲库铵 50mg/h 泵入，根据 BP、P、CVP补充晶体及胶体。酌情使用血管活性药以维持 BP、P 平稳。支气管阻断导管 COOPDECH（日本） 介绍由双腔支气管阻断导管（主腔用于隔离肺的排气、供氧及吸引分泌物，次腔用于套囊充 / 排气）和连接器（连接并固定支气管阻断导管至气管插管）组成。连接器有 4 个孔：下部气管插管接孔用于与气管导管连接， 侧部通风孔与麻醉回路连接， 上部阻断孔内有支气管阻断导管通过， 上部另有一支气管镜工作孔， 后二者均有密封圈防止操作时漏气。 支气管阻断导管 3mm，管轴牢固，上

5、有刻度，轴末端呈角状，上有套囊。分 A 和B型, 附简图。插管方法麻醉诱导后，先行普通气管导管（ID8.0/ 8.5）插管，成功后行支气管阻断导管插管。步骤如下： 1 将无菌支气管阻断导管拆封，检查无损坏后， 完全排空气囊，用利多卡因凝胶充分润滑气囊表面。 2 向上拉伸支气管阻断导管，使套囊置入连接器接口中。3 将气管导管与连接器接口相连接。 4 将麻醉回路与连接器通风孔相连接，并行机控呼吸。 5 将支气管阻断导管角状末端指向需阻断的一侧，徐徐推进支气管阻断导管， 同时观察推进阻力、 深度及气道压力。当支气管阻断导管套囊进入气管导管及主气管内时， 气道压力可上升达 35-41cmH2O，当进入

6、深度达 28-32cm 时即达气管隆突分叉处， 此时推进支气管阻断导管有落空感即表示已进入支气管， 同时气道阻力下降到正常 13-15cmH2O 左右。如果遇到阻力，即提示被隆突或气管壁阻挡，可退出支气管阻断导管到气管导管内， 调整支气管阻断导管角状末端方向，再行插管。 6 检查阻断效果：改手控呼吸，向套囊内注入 6-8ml 空气，行两肺听诊，阻断侧肺呼吸音消失提示阻断成功。阻断右侧时需要注意右上肺呼吸音，过深则右上肺阻断效果差。 7 按手术需要调态体位后重新观察阻断效果， 如出现阻断效果不佳可按上述方法重新插管，均可获得成功。抽出套囊内空气，行双肺通气备用。术中管理 进胸后需要行单肺通气时，

7、向套囊内注入 6-8ml 空气，阻断一侧肺通气， 阻断侧肺内空气可经支气管阻断导管主腔自行排除，或经吸引器快速吸出。 不需单肺通气时抽出囊内空气即可行双肺通气。单肺通气时要严格监测气道压力、 ETCO2，单肺通气时气道压力峰值均有轻度升高， 一般在 18-20cmHO，如出现异常应先排空气囊，再检查原因。手术结束前不再需要单肺通气时，排空气囊，取出支气管阻断导管。效果评定 根据术中视野暴露情况分优、良、差三级，优指阻断侧肺完全萎缩，良指阻断侧肺部分萎缩，但未影响手术，差指阻断侧肺萎缩不全，影响手术。 术毕苏醒时观察气管内分泌物情况，术后随访患者声音嘶哑及咽痛情况。结果32 例患者在平卧位插管时

8、，26 例一次插管成功， 6 例调整轴端方向 2-3 次后亦获成功。有 30 例患者需改变体位（平卧位 - 侧卧位），有 25 例阻断效果满意， 5 例套囊有移位，重新调整后阻断效果亦满意。进胸后行单肺通气，发现阻断效果优28 例，良 4 例，均获得满意效果。肺隔离时间平均达12542 分钟。病人苏醒拔管时，除其中6 例肺手术有少量血性痰， （断支气管所致）余均未见血性分泌物，提示无气管及支气管损伤。术后随访均无咽痛及声音嘶哑发生。讨论肺隔离技术的应用， 为胸内手术提供了理想的手术视野，方便了手术操作，同时减轻了术侧肺的损伤，保护了健侧肺 , 减少了两侧肺之间的交叉感染。 1 理想的肺隔离方法

9、要求：操作简单，双肺隔离完全，气管损伤小，并发症少，无需特殊设备（如纤支镜） ，易于普及推广等。我们采用盲插支气管阻断导管技术附合上述要求。双腔管插管技术虽然临床使用最早， 但其固有的缺点， 限制了临床的应用： 1、对张口度小，声门难暴露患者插管难度大。 2、周径太粗，易损伤喉头，造成术后咽痛及声音嘶哑。 3、定位困难，需要纤支镜引导。 4、体位变化后导管易移位，导致肺隔离不良，如要重新插管需恢复平卧位。 5、单肺通气时由于内径太细，易致气道压力过高，损伤气管及支气管。 2支气管阻断导管用于肺隔离，有以下优点：1、使用普通气管导管插管，操作简单，对喉头、气管损伤小，术后几无咽痛及声音嘶哑发生。

10、 2、COOPDECH支气管阻断导管的多孔连接器可在插入支气管阻断导管过程中持续机控呼吸，确保供氧和监侧气道压力，ETCO2等。3 支气管阻断导管的角状轴端在插管过程中有向阻断侧支气管引导作用，其主腔可自动排出阻断侧肺内气体，亦可经吸引快速排气。 4、插管过程中只需根据气道压力，插入深度及阻力消失（落空）感即可大体判断是否进入支气管， 进一步用听诊法即可确定， 无需纤支镜引导。 3 5、改侧卧位后如套囊发生移位，不需要改平卧位即可重新插管。 6、术中需行单肺通气只需向气囊内注入6-8ml 空气 , 改双肺通气只需抽出囊内空气即可。7、COOPDECH支管阻断导管主腔除可用于阻断侧肺排气，应可用于阻断侧肺正压供氧，或用于吸引分泌物，优于早期的支气管阻断导管。8、因该型支气管阻断导管3mm,故需选用ID7.5mm的气管导管 , 临床一般用ID8.0/8.5气管导管，可减少插入支气管阻断导管时的阻力，降低气道峰值压力， 在行单肺通气所时亦可减少气道压力上升幅度。9、本技术简单易学，适宜推广。参 考 文 献1 庄心良，曾因明，陈伯銮，等 . 现代麻醉学。北京：人民卫生出版社， 2003： 1204.2 关键强，方武华，罗刚健，等.